個(gè)性化護(hù)理干預(yù)在改善重癥腦卒中患者神經(jīng)康復(fù)與反芻思維中的效果分析

李海軍，張慶玉，蘇 童，蘇萬(wàn)鋆

山東省立第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東濟(jì)南 250031

腦卒中亦稱為腦血管意外或者中風(fēng)，是一種急性腦血管疾病。重癥腦卒中發(fā)病后，患者發(fā)生植物神經(jīng)系統(tǒng)損傷，會(huì)造成機(jī)體調(diào)節(jié)功能的紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)痙攣、足內(nèi)翻、足下垂等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致偏癱[1-3]。此外，患者易出現(xiàn)心理上的失調(diào)，可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，對(duì)治療產(chǎn)生悲觀心態(tài)，不利于軀體功能、神經(jīng)功能的康復(fù)，治療依從性及生活質(zhì)量不佳[4-5]。因此，給予患者合適的護(hù)理干預(yù)對(duì)患者的恢復(fù)具有重要的意義。本研究選取本院2015年12月至2017年11月收治的68例重癥腦卒中患者為研究對(duì)象，探討了實(shí)施個(gè)性化護(hù)理干預(yù)對(duì)患者的神經(jīng)功能康復(fù)情況、運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)情況、日常生活活動(dòng)能力、反芻思維及護(hù)理滿意程度的影響，旨在為臨床實(shí)施合理的護(hù)理措施提供一定依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年12月至2017年11月本院收治的68例重癥腦卒中患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字法將患者分為兩組，每組34例。觀察組中男21例，女13例；年齡46～80歲，平均(57.13±4.09)歲。對(duì)照組中男22例，女12例；年齡45～81歲，平均(56.97±3.98)歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的癥狀及病理檢查符合《中國(guó)腦血管疾病防治指南》中對(duì)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)且患者意識(shí)清楚；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)造血系統(tǒng)、腎、肝、心臟等嚴(yán)重的原發(fā)性疾?。?2)哺乳期、妊娠期患者?；颊呒捌浼覍僦橥馇易栽竻⒓颖狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)的審核。

1.2方法 對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容主要包括護(hù)理人員對(duì)患者的血壓、血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)和記錄，監(jiān)督患者控制飲食并按時(shí)完成肢體恢復(fù)鍛煉。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予以患者為中心的個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，具體包括以下幾個(gè)方面。

1.2.1入院后綜合評(píng)估 入院后護(hù)理人員對(duì)每個(gè)患者的病情進(jìn)行詳細(xì)了解，主動(dòng)詢問(wèn)患者的文化程度、職業(yè)及家庭情況，了解患者的性格特征，為每個(gè)患者建立護(hù)理資料。綜合評(píng)估患者的情況后，針對(duì)每個(gè)患者的具體情況建立合適的護(hù)理方案。同時(shí)，應(yīng)注重和患者家屬的溝通、交流，從而對(duì)護(hù)理方案的細(xì)節(jié)進(jìn)行完善。

1.2.2強(qiáng)化健康宣教 根據(jù)入院后綜合評(píng)估中患者對(duì)疾病了解的程度，逐步為患者及其家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)。針對(duì)患者不同的文化程度，可選擇不同的講解方式、語(yǔ)言風(fēng)格深入淺出，幫助患者及其家屬更好地認(rèn)識(shí)疾病的機(jī)制以及常見(jiàn)的并發(fā)癥。

1.2.3加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè) 護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的體征與各項(xiàng)指標(biāo)，若有異常，應(yīng)立即告知醫(yī)生進(jìn)行處理。大部分重癥腦卒中患者會(huì)發(fā)生顱內(nèi)壓升高的癥狀，應(yīng)對(duì)患者的顱內(nèi)壓進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)并采取合適的措施降壓。在此過(guò)程中，需要注意保證患者不經(jīng)受任何刺激。

1.2.4病房環(huán)境建設(shè) 為患者打造溫馨的病房環(huán)境，注重日常通風(fēng)，保持空氣清新。在病房擺放綠色植物，張貼顏色溫和的墻紙，在視覺(jué)上給予患者情緒上的安撫。為患者播放輕快、舒緩的音樂(lè)，減輕患者的疲勞，緩解患者緊張、不安的情緒。

1.2.5并發(fā)癥的預(yù)防 按摩護(hù)理及體位調(diào)整護(hù)理能夠防止患者的肢體出現(xiàn)僵化，并保護(hù)其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。按摩時(shí)注意動(dòng)作要輕柔，合理的按摩可以促進(jìn)患者淋巴、血液回流，加速血液循環(huán)，防止出現(xiàn)水腫，同時(shí)有利于患者恢復(fù)觸覺(jué)。體位護(hù)理時(shí)為患者翻身要按照關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的方向幫助患者行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，順序?yàn)橛山?cè)關(guān)節(jié)至患側(cè)，幅度為由小至大，重點(diǎn)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可降低患者康復(fù)后發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外，還應(yīng)定期給予患者規(guī)范性吸痰護(hù)理，預(yù)防其發(fā)生肺炎。

1.2.6功能護(hù)理 待患者生命體征平穩(wěn)已達(dá)48 h后，護(hù)理人員應(yīng)為患者安排早期康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸提高訓(xùn)練強(qiáng)度和次數(shù)?；颊咴谂P床期間首先接受肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，逐步練習(xí)翻身、坐起等動(dòng)作，同時(shí)配合穿衣、梳頭、進(jìn)食等日常能力鍛煉。此外，重癥腦卒中患者通常會(huì)有不同程度的吞咽功能障礙，程度較輕的患者直接進(jìn)行吞咽功能鍛煉，程度較重的患者則首先鍛煉咽部冷刺激、吸吮等間接鍛煉，然后再進(jìn)行吞咽功能鍛煉?；颊呖烧玖⒑螅M(jìn)行平衡鍛煉以及邁步鍛煉。

1.2.7心理護(hù)理 熱情、主動(dòng)地與患者溝通，引導(dǎo)患者說(shuō)出自己的顧慮，與患者探討關(guān)于病情及護(hù)理方面的話題，全面了解患者的需求。當(dāng)患者傾訴內(nèi)心想法時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)使用一些肢體語(yǔ)言，讓患者感受到理解與關(guān)懷，耐心解答患者的困惑。多為患者講述成功案例，幫助患者建立治療信心，積極樂(lè)觀地看待疾病。腦卒中患者易出現(xiàn)低落、悲觀絕望的不良情緒，護(hù)理人員應(yīng)注意與患者多進(jìn)行情感上的互動(dòng)，幫助其調(diào)節(jié)認(rèn)知，減輕心理壓力。一旦患者出現(xiàn)抑郁癥表現(xiàn)，一定要重視對(duì)其進(jìn)行安全護(hù)理，關(guān)注患者是否存在自傷甚至自殺的可能，及時(shí)應(yīng)對(duì)，防止意外的發(fā)生。對(duì)于有自殺傾向的患者，應(yīng)加強(qiáng)巡視，安排專人護(hù)理，與患者家屬進(jìn)行溝通使其配合進(jìn)行超前護(hù)理。

1.2.8定期隨訪 康復(fù)后期，護(hù)理人員應(yīng)記錄清楚每個(gè)患者的離院時(shí)間，每隔兩周進(jìn)行一次電話隨訪，詢問(wèn)患者的康復(fù)情況，若發(fā)現(xiàn)患者存在不良反應(yīng)癥狀，應(yīng)立刻告知患者的主治醫(yī)生，及時(shí)進(jìn)行處理。

1.2.9尋求社會(huì)和家庭的支持 爭(zhēng)取社會(huì)支持系統(tǒng)和患者家庭的支持與參與。建立微信群，在群中發(fā)布家中護(hù)理的建議，同時(shí)也提供了家屬間的溝通交流平臺(tái)，互相的理解、關(guān)心、鼓勵(lì)與支持可以減輕家屬的心理壓力，家人的鼓勵(lì)和支持會(huì)給患者足夠的安全感，有利于穩(wěn)定患者的情緒。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別對(duì)兩組患者的神經(jīng)功能康復(fù)情況、運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)情況、日常生活活動(dòng)能力和對(duì)護(hù)理的滿意程度進(jìn)行分析和比較。(1)神經(jīng)功能康復(fù)情況采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NDS評(píng)分)評(píng)價(jià)：患者的分?jǐn)?shù)越高，則神經(jīng)功能的缺損越嚴(yán)重。(2)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)情況采用Fugl-Meyer評(píng)分(FMA評(píng)分)評(píng)價(jià)：分?jǐn)?shù)越低，患者存在的運(yùn)動(dòng)功能障礙越大，則其運(yùn)動(dòng)功能越差。(3)日常生活活動(dòng)能力采用Barthel 指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)：Barthel 指數(shù)越低，則生活自理能力越差[6]。(4)反芻思維量表：總分為22～88分，按照總分共分成4個(gè)不同的等級(jí)，低水平(22～43分)、中等水平(44～65分)、高水平(66～88分)，即分?jǐn)?shù)越高顯示患者反芻思維越為嚴(yán)重。(5)治療依從性采用本院自制調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)：嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范性治療為完全依從；基本遵照醫(yī)囑，偶爾行不規(guī)范性治療為一般依從；經(jīng)常不遵照醫(yī)囑進(jìn)行治療甚至中斷治療為無(wú)法依從。依從度=(完全依從數(shù)+一般依從數(shù))/總病例數(shù)×100%。(6)患者對(duì)護(hù)理干預(yù)工作的滿意程度采用本院自制調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)：讓患者或家屬對(duì)護(hù)理各項(xiàng)工作進(jìn)行評(píng)分，問(wèn)卷總分為100分，按照總分共分成4個(gè)不同的等級(jí)，分別為非常滿意(不低于90分)、滿意(75～89分)、一般滿意(60～74分)、不滿意(低于60分)。滿意度=(滿意數(shù)+非常滿意數(shù))/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者神經(jīng)功能康復(fù)情況對(duì)比 護(hù)理前，兩組患者的NDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者護(hù)理后的NDS評(píng)分均顯著低于護(hù)理前(P<0.05)，且觀察組患者護(hù)理后的NDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理前后兩組患者NDS評(píng)分對(duì)比(分，

注：與同組護(hù)理前比較，*P<0.05。

2.2兩組患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)情況對(duì)比 護(hù)理前兩組患者的FMA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者護(hù)理后的FMA評(píng)分均顯著高于護(hù)理前(P<0.05)，且觀察組患者護(hù)理后的FMA評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理前后兩組患者FMA評(píng)分對(duì)比(分，

注：與同組護(hù)理前比較，*P<0.05。

2.3兩組患者日常生活活動(dòng)能力對(duì)比 護(hù)理前兩組患者的Barthel指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者護(hù)理后的Barthel指數(shù)評(píng)分均顯著高于護(hù)理前(P<0.05)，且觀察組患者護(hù)理后的Barthel指數(shù)評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4兩組患者反芻思維評(píng)分對(duì)比 護(hù)理前兩組患者的反芻思維評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者護(hù)理后的反芻思維評(píng)分均顯著低于護(hù)理前(P<0.05)，且觀察組患者護(hù)理后的反芻思維評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者護(hù)理前后的Barthel指數(shù)評(píng)分對(duì)比(分，

注：與同組護(hù)理前比較，*P<0.05。

表4 兩組患者反芻思維評(píng)分對(duì)比(分，

注：與同組護(hù)理前比較，*P<0.05。

2.5護(hù)理后兩組患者的治療依從性對(duì)比 護(hù)理后觀察組患者的治療依從度為91.18%(31/34)，顯著優(yōu)于對(duì)照組的70.59%(24/34)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.66，P=0.03)。見(jiàn)表5。

表5 護(hù)理后兩組患者的治療依從性對(duì)比[n(%)]

2.6兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意情況對(duì)比 觀察組患者對(duì)護(hù)理工作的評(píng)分和滿意度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者對(duì)護(hù)理工作評(píng)分和滿意度對(duì)比

3 討 論

腦卒中是由于全身血液循環(huán)紊亂或腦血管產(chǎn)生病變?cè)斐赡X部供血障礙從而引起的腦組織缺氧、缺血以及壞死，形成梗死灶[7-9]。近年來(lái)，隨著人們飲食方式、生活方式的改變，生活壓力的增加，以及人口老齡化進(jìn)程的加快，腦卒中發(fā)病率逐年增加。其病因復(fù)雜，常發(fā)生于中老年患者，具有較高的致殘率，且存活患者50%以上存在肢體運(yùn)動(dòng)或神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10]。

臨床上早期對(duì)重癥腦卒中患者的處理多重視搶救和藥物治療，但是忽略了神經(jīng)康復(fù)及心理支持的重要性。人體大腦皮質(zhì)具有可塑性和可逆性，當(dāng)患者大腦皮質(zhì)發(fā)生損傷時(shí)，可以通過(guò)護(hù)理重塑損傷部位功能[11]。近年來(lái)，護(hù)理學(xué)相關(guān)研究對(duì)反芻思維的關(guān)注日益增多，反芻思維是指人在遭遇負(fù)性事件以后，反復(fù)地回顧、思考事件發(fā)生的原因及其后果，不斷放大自己的負(fù)面情緒，此思維方式會(huì)使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁甚至絕望情緒，表現(xiàn)出適應(yīng)不良，對(duì)患者的治療產(chǎn)生負(fù)面影響[12]。因此，尋找有效改善腦卒中患者神經(jīng)功能、心理狀態(tài)的護(hù)理措施，在恢復(fù)患者活動(dòng)能力和提高生活質(zhì)量中發(fā)揮重要的作用。

個(gè)性化護(hù)理干預(yù)是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要部分，是一種新型的護(hù)理模式，此模式不僅強(qiáng)調(diào)對(duì)患者提供服務(wù)技術(shù)，更注重患者的針對(duì)性需求[13-14]。與常規(guī)護(hù)理不同，個(gè)性化護(hù)理是以“患者”為中心，將其應(yīng)用于重癥腦卒中患者中，一方面在心理方面給予患者關(guān)懷，消除其不良情緒，使其以積極的心態(tài)配合治療；另一方面加強(qiáng)患者功能鍛煉，促進(jìn)大腦皮質(zhì)的可塑性發(fā)展，進(jìn)而改善患者神經(jīng)康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，兩組護(hù)理前NDS評(píng)分、FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)、反芻思維評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后兩組患者的NDS評(píng)分、反芻思維評(píng)分顯著低于護(hù)理干預(yù)前(P<0.05)，F(xiàn)MA評(píng)分及Barthel指數(shù)均顯著高于護(hù)理干預(yù)前(P<0.05)；護(hù)理后觀察組患者的NDS評(píng)分、反芻思維評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，F(xiàn)MA評(píng)分及Barthel指數(shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；表明常規(guī)護(hù)理和個(gè)性化護(hù)理干預(yù)在一定程度上均可改善患者神經(jīng)功能及心理狀態(tài)。但觀察組患者的NDS評(píng)分、FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)及反芻思維改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明個(gè)性化護(hù)理對(duì)改善重癥腦卒中患者神經(jīng)康復(fù)及心理狀態(tài)具有顯著作用。這是由于個(gè)性化護(hù)理干預(yù)注重患者個(gè)體病情和心理評(píng)估，注重護(hù)患之間的溝通交流，因此，可提高患者的心理社會(huì)適應(yīng)功能水平，提高患者對(duì)康復(fù)的信心和參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性，促進(jìn)損傷腦細(xì)胞可塑性的恢復(fù)[15-17]。此外，護(hù)理后觀察組患者的治療依從性及患者對(duì)護(hù)理的滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表明實(shí)施個(gè)性化護(hù)理可給予患者專業(yè)性、個(gè)性化的護(hù)理指導(dǎo)，并及時(shí)關(guān)注恢復(fù)效果，顯著提高了患者的治療依從性，改善了護(hù)患關(guān)系，提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作者的信任感，從而提高了護(hù)理滿意度。

綜上所述，給予重癥腦卒中患者個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)患者神經(jīng)功能康復(fù)及心理康復(fù)，治療效果明顯提高，值得臨床進(jìn)一步推廣。