人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染病原菌分布及耐藥性分析

徐 倩，劉 玥，李丹華

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東廣州 510405

隨著人口老齡化進(jìn)程加快，股骨頸骨折及股骨頭壞死等疾病的發(fā)生率顯著升高，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療此類疾病的有效方法。根據(jù)人體關(guān)節(jié)的形態(tài)、構(gòu)造及功能，采用金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料制成人工關(guān)節(jié)假體，通過外科手術(shù)植入人體內(nèi)，代替患病關(guān)節(jié)，具有緩解關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)功能的作用[1]。目前，膝關(guān)節(jié)置換和髖關(guān)節(jié)置換是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中最常見的兩類手術(shù)。術(shù)后感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，有研究顯示，在美國，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生率為0.9%～2.5%，而在中國為5.3%～14.7%[2-3]。細(xì)菌培養(yǎng)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后評(píng)判是否感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，而抗菌藥物主要用于預(yù)防和治療術(shù)后感染，由于其廣泛的應(yīng)用導(dǎo)致病原菌的耐藥性增加，因此病原菌的耐藥性也是治療中必須考慮的問題[5]。本文旨在探討人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者假體周圍感染的病原菌分布和耐藥情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016-2018年在本院接受人工關(guān)節(jié)(膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié))置換術(shù)患者的817份傷口分泌物標(biāo)本和282份關(guān)節(jié)腔液標(biāo)本，共分離病原菌279株(剔除同一患者2次分離出同一菌株，只統(tǒng)計(jì)初次分離菌株)。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集及培養(yǎng) 采用無菌穿刺技術(shù)采集關(guān)節(jié)腔液，將其直接注入血培養(yǎng)瓶，可同時(shí)采用需氧瓶和厭氧瓶，送檢液體應(yīng)在1 mL以上。對(duì)于開放性傷口應(yīng)用無菌生理鹽水或70%的乙醇擦去表面滲出物，采用無菌拭子采集深部傷口分泌物。按常規(guī)方法分離培養(yǎng)細(xì)菌。培養(yǎng)基為法國梅里埃公司生產(chǎn)。

1.2.2菌株鑒定與藥敏試驗(yàn) 采用VITEK MS IVD 3.0質(zhì)譜鑒定儀(法國梅里埃)進(jìn)行菌株鑒定，采用VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀(法國梅里埃)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，同時(shí)使用配套藥敏卡片。

1.2.3質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、鉛黃腸球菌ATCC700327、糞腸球菌ATCC29212等均購自國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1傷口分泌物標(biāo)本主要病原菌的分布及構(gòu)成 817份傷口分泌物標(biāo)本中分離出病原菌214株，陽性檢出率為26.19%。其中，革蘭陽性球菌132株(61.68%)，革蘭陰性桿菌66株(30.84%)，真菌16株(7.48%)，見表1。

表1 傷口分泌物標(biāo)本主要病原菌的分布情況(n=214)

2.2關(guān)節(jié)腔液標(biāo)本主要病原菌的分布及構(gòu)成 282例關(guān)節(jié)腔液標(biāo)本中共分離出病原菌65株，陽性檢出率為23.05%。其中，革蘭陽性球菌45株(69.23%)，革蘭陰性桿菌9株(13.85%)，真菌11株(16.92%)，見表2。

2.3金黃色葡萄球菌的耐藥性分析 金黃色葡萄球菌是傷口分泌物標(biāo)本和關(guān)節(jié)腔液標(biāo)本中主要菌種，對(duì)萬古霉素、呋喃妥因、替加環(huán)素、利奈唑胺耐藥率均為0.0%，對(duì)青霉素的耐藥率較高，見表3。

2.4耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出情況 2016年MRSA的陽性檢出率為50.00%，2017年陽性檢出率為42.31%，2018年陽性檢出率為42.31%，3年MRSA陽性檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 關(guān)節(jié)腔液標(biāo)本主要病原菌的分布情況(n=65)

表3 傷口分泌物、關(guān)節(jié)腔液標(biāo)本檢出金黃色葡萄球菌的耐藥情況[n(%)]

3 討 論

術(shù)后感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，由于該手術(shù)需要在體內(nèi)植入內(nèi)固定物，同時(shí)受到手術(shù)時(shí)間、手術(shù)操作環(huán)境、術(shù)后護(hù)理、患者自身體質(zhì)等因素的影響，均可能導(dǎo)致術(shù)后感染[6]。近年來，隨著對(duì)無菌技術(shù)的重視和加強(qiáng)，預(yù)防性抗菌藥物的使用等抗感染治療使術(shù)后感染率有所下降[7]，但仍有少數(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后感染，并可能導(dǎo)致預(yù)后不良[8]。因此，了解病原菌的分布及構(gòu)成，并根據(jù)病原菌的耐藥情況進(jìn)行有針對(duì)性的治療具有重要的意義。

健康人的關(guān)節(jié)腔液是無菌的，若檢出病原菌或條件致病菌則提示關(guān)節(jié)部位發(fā)生了感染。對(duì)于凝固酶陰性葡萄球菌則需要根據(jù)標(biāo)本類型、臨床癥狀、影像學(xué)等結(jié)果綜合判斷是感染菌還是污染菌。本研究結(jié)果顯示，2016-2018年從關(guān)節(jié)腔液和傷口分泌物標(biāo)本中共分離出31株凝固酶陰性葡萄球菌，占總分離菌株的11.1%(31/279)，陽性檢出率較高，因此，一方面需要規(guī)范護(hù)士對(duì)標(biāo)本的采集操作方法，另一方面需要通過其他檢查指標(biāo)輔助診斷其病原菌的感染類型，如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等感染相關(guān)標(biāo)志物。

本研究結(jié)果顯示，標(biāo)本中分離出的革蘭陽性菌株數(shù)(177株)是革蘭陰性菌(75株)的2.36倍，這與文獻(xiàn)[9]報(bào)告結(jié)果不同，反映出標(biāo)本來源不同，細(xì)菌種類構(gòu)成比會(huì)有明顯差異。革蘭陽性菌中最常見的是金黃色葡萄球菌，革蘭陰性菌中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最為常見，這與文獻(xiàn)[9]報(bào)告結(jié)果一致。

本研究顯示，傷口分泌物標(biāo)本中金黃色葡萄球菌陽性檢出率為47.66%(102/214)，關(guān)節(jié)腔液標(biāo)本中的陽性檢出率為47.69%(31/65)，陽性檢出率均較高，因此人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)該進(jìn)行金黃色葡萄球菌以及MRSA的重點(diǎn)監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)、早送檢、早診斷、早治療。另外，真菌的陽性檢出率達(dá)9.68%(27/279)，均為念珠菌屬，其中以熱帶念珠菌為主，近年來熱帶念珠菌感染的發(fā)生比例呈上升趨勢，結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，推薦使用氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等抗真菌藥物。

同時(shí)，本研究尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、喹奴普汀/達(dá)福普汀耐藥的金黃色葡萄球菌菌株。由于呋喃妥因主要用于治療泌尿系統(tǒng)感染，因此不作為首選藥物。金黃色葡萄球菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率較低，均小于20%，但在使用喹諾酮類抗菌藥物治療時(shí)，金黃色葡萄球菌可能在治療期間變?yōu)槟退幘?，臨床上可與其他藥物聯(lián)合使用，并要多次反復(fù)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。盡管利福平的耐藥率低，但不能單獨(dú)用于治療。而金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率仍較高，均高于90%，與相關(guān)報(bào)道一致[10]。臨床在預(yù)防用藥及治療方面應(yīng)遵循的原則為使用骨、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物濃度高，且不易產(chǎn)生耐藥性的抗菌藥物。美國骨科感染學(xué)會(huì)(MSIS)制定的人工關(guān)節(jié)假體周圍感染治療指南中指出，在葡萄球菌感染患者進(jìn)行初始治療時(shí)，對(duì)于甲氧西林敏感菌株，可使用鄰氯青霉素(或頭孢唑啉)，或鄰氯青霉素+達(dá)托霉素；對(duì)于甲氧西林耐藥菌株，可使用達(dá)托霉素+鄰氯青霉素，或達(dá)托霉素+萬古霉素；在后續(xù)治療中，可選擇利福平+左氧氟沙星；如果不能使用氟喹諾酮類藥物，可使用利福平聯(lián)合利奈唑胺、氯林可霉素等抗菌藥物；如果不能使用利福平時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用達(dá)托霉素、利奈唑胺等抗菌藥物[11]。對(duì)于術(shù)后早期急性感染的患者，主要采取清創(chuàng)、更換內(nèi)襯、保留假體，同時(shí)輔助抗菌藥物治療，并且由于病情進(jìn)展較快，需要更及時(shí)的干預(yù)[12]。晚期感染并且感染持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長的患者，則需要評(píng)估患者假體的穩(wěn)定性與身體條件等因素，再?zèng)Q定下一步處理的措施[13]。

隨著抗菌藥物的廣泛使用，MRSA的出現(xiàn)成為抗感染治療中的難題。該菌對(duì)多種廣譜強(qiáng)效抗菌藥物呈多重耐藥，如β內(nèi)酰胺類或β內(nèi)酰胺酶抑制劑類藥物。本研究結(jié)果顯示，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者中共檢出133株金黃色葡萄球菌，但MRSA的陽性檢出率變化較小，且高于全國平均水平[9]?？赡茉蛞环矫鏋闃?biāo)本類型的不同，本研究主要針對(duì)傷口分泌物和關(guān)節(jié)腔液標(biāo)本中的病原菌進(jìn)行檢測，而全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告主要的數(shù)據(jù)來源于呼吸道標(biāo)本[14]；另一方面可能與患者身體情況有關(guān)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)期長，患者年齡、抵抗力差等原因，皆可能導(dǎo)致MRSA檢出率高于全國平均水平。

因此，預(yù)防MRSA的感染是關(guān)鍵。首先，通過提高患者及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性可降低MRSA的感染率，從而節(jié)約大量的醫(yī)學(xué)資源。其次，重視微生物標(biāo)本的送檢，根據(jù)明確的病原菌，以及藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，力求達(dá)到較好的控制及治療效果。