胸外科加速康復(fù)外科的應(yīng)用現(xiàn)狀及評(píng)價(jià) ??

劉揚(yáng) 劉軍校 郭楊

【摘要】 加速康復(fù)外科（ERAS）是一種新型的管理理念，近年來在國內(nèi)外日益受到重視，先后普及應(yīng)用到外科各個(gè)專業(yè)，并取得了相當(dāng)好的效果。借鑒于其他外科專業(yè)ERAS成功應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，我國胸外科同道對(duì)ERAS理念的認(rèn)識(shí)也逐漸普及和提高，目前在國內(nèi)多家醫(yī)院或醫(yī)療中心得到推廣和應(yīng)用。本文就國內(nèi)胸外科ERAS應(yīng)用現(xiàn)狀和存在的問題與挑戰(zhàn)，以及應(yīng)用和推廣前景予以綜述。

【關(guān)鍵詞】 胸外科 加速康復(fù)外科 肺癌 食管癌

[Abstract] Enhanced recovery after surgery （ERAS） is a new management concept. In recent years， it has been paid more and more attention at home and abroad. It has been widely used in various surgical specialties and achieved good results. Referring to the successful application experience of ERAS in other surgical specialties， the understanding of ERAS concept in thoracic surgery colleagues in China has been gradually popularized and improved. At present， it has been popularized and applied in many hospitals or medical centers in China. This paper reviews the application status， problems and challenges of ERAS in thoracic surgery in China， as well as its application and application prospects.

近年來，隨著人們生活水平的日益提高和醫(yī)療條件及醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療效果有了更高的要求，因此，從事臨床廣大醫(yī)務(wù)工作者，尤其在外科治療領(lǐng)域，伴隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開展與普及，就如何降低患者圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，減輕痛苦，促進(jìn)快速康復(fù)等一系列問題，越來越給予了更多的關(guān)注。20世紀(jì)90年代由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet提出加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，并應(yīng)用于結(jié)直腸外科，其主要目的是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)[1]。二十多年來，隨著ERAS理念的普及與對(duì)其模式的不斷探索，越來越多的外科領(lǐng)域開展了臨床實(shí)踐，并取得了顯著效果。2006年引入我國，并先后普及到外科各個(gè)專業(yè)，近幾年，ERAS在國內(nèi)已經(jīng)得到了相當(dāng)?shù)闹匾暡⑷〉昧艘欢ㄟM(jìn)展，并陸續(xù)頒布了若干個(gè)ERAS專家共識(shí)，極大提升了對(duì)ERAS的熱情和認(rèn)知，ERAS在近期成為專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議上最熱門的主題之一[2]。越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極嘗試將ERAS理念應(yīng)用到臨床。

1 ERAS在我國胸外科應(yīng)用現(xiàn)狀

ERAS起源于歐洲和北美洲[3]，我國則起步較晚，引入我國10多年來，在外科各專業(yè)，尤其是結(jié)直腸手術(shù)已成為應(yīng)用ERAS最早、效果最好的典范之一。借鑒于其他外科專業(yè)ERAS成功應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，我國胸外科同道對(duì)ERAS理念的認(rèn)識(shí)也逐漸普及和提高。目前在國內(nèi)多家醫(yī)院或醫(yī)療中心得到推廣和應(yīng)用，但主要集中在大城市的三級(jí)甲等醫(yī)院。以華西醫(yī)院、浙江大學(xué)第一醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院為代表的胸外科，ERAS臨床應(yīng)用及研究方面都走在了全國前列，通過近幾年臨床實(shí)踐，分別發(fā)表多篇相關(guān)文章，成立了快速康復(fù)中心和ERAS實(shí)施全程管理體系和“非氣管插管麻醉胸部手術(shù)”等全新的ERAS理念[4]。2015年7月在南京召開了第一屆ERAS全國大會(huì)，會(huì)議成立了全國ERAS協(xié)作組，2016年11月在成都召開了第一屆胸科ERAS華西論壇，兩次會(huì)議的召開，對(duì)我國臨床外科領(lǐng)域ERAS能夠順利而有效開展起到了積極指導(dǎo)和推動(dòng)作用。在此基礎(chǔ)上，在全國胸外科同道們的共同努力下，我國的胸外科ERAS相關(guān)理念也得到了迅速推廣和普及。

胸外科主要包含兩大疾病，肺癌和食管癌，在我國具有發(fā)病率高、手術(shù)例數(shù)多的特點(diǎn)，因此，圍手術(shù)期ERAS的引入顯得尤為重要，勢在必行。近幾年，我國多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)借鑒國內(nèi)外其他外科專業(yè)過早施行ERAS管理所取得的成功經(jīng)驗(yàn)，以及在傳統(tǒng)治療模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)和優(yōu)化，在胸外科患者中施行ERAS，并取得了一定的臨床效果。綜合多家臨床報(bào)道，目前在胸外科所開展的ERAS管理模式較為一致的內(nèi)容主要有以下幾個(gè)環(huán)節(jié)，（1）術(shù)前環(huán)節(jié)：①術(shù)前宣教。通過有效的宣教使患者了解治療過程和注意事項(xiàng)，如戒煙、肺功能鍛煉、口腔衛(wèi)生等，緩解和解除患者對(duì)手術(shù)所產(chǎn)生的焦慮與恐懼，從而提高患者的依從性。據(jù)統(tǒng)計(jì)約60%～80%的患者在手術(shù)前產(chǎn)生焦慮[5]。②腸道準(zhǔn)備。傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方法多采用Eendelson的標(biāo)準(zhǔn)即術(shù)前清潔灌腸，禁食8～12 h，禁飲6 h，消化道手術(shù)則更長[5-6]。ERAS理念不主張術(shù)前腸道準(zhǔn)備，因?yàn)楣嗄c會(huì)增加患者不適和影響休息，長時(shí)間禁食會(huì)使患者產(chǎn)生口渴、饑餓、脫水，加重手術(shù)應(yīng)急反應(yīng)[7]。在我國多數(shù)研究支持術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，并于術(shù)前2 h口服糖水或糖鹽水400～500 ml，可以說是“禁食不禁飲”[5-6，8]。③預(yù)防性使用抗生素。有充分證據(jù)支持術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，認(rèn)為可降低手術(shù)部位感染率。主張切皮前0.5～1.0 h或麻醉開始時(shí)給藥，如果手術(shù)超過3 h或超過所用抗生素半衰期的2倍，術(shù)中應(yīng)追加單次劑量[9]。（2）術(shù)中環(huán)節(jié)：①術(shù)中保溫。在手術(shù)過程中，由于麻醉藥物的使用和體表暴露，以及手術(shù)時(shí)間超過2 h，患者體溫會(huì)下降2 ℃～4 ℃，同時(shí)術(shù)中冷液體的大量輸入會(huì)使體溫下降1.5 ℃～2.5 ℃，這更加劇了患者術(shù)中的低體溫狀態(tài)[10]。低體溫可以引起一系列不良反應(yīng)，降低藥物的代謝，延長患者的蘇醒時(shí)間，還可以使切口感染率增加2～3倍[11]。因此要重視對(duì)患者術(shù)中體溫的保護(hù)，將體溫維持在36 ℃左右，可采用保溫毯、保溫被、可加熱的手術(shù)臺(tái)墊等，輸液、沖洗液采用保溫箱內(nèi)的液體或輸液加溫器。②液體管理。為了保證患者的有效血容量，傳統(tǒng)的補(bǔ)液方案通常會(huì)使患者的體重增加3～6 kg。研究顯示，過量補(bǔ)液會(huì)加重心肺負(fù)擔(dān)，造成組織水腫，尤其是肺手術(shù)[5，12]。ERAS理念提倡在維持患者機(jī)體正常需要的前體下，嚴(yán)格控制補(bǔ)液量和速度。一般術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)液量在1 000～1 500 ml，可有效減少肺間質(zhì)水腫引起的肺部感染[13]。③尿管留置。對(duì)于手術(shù)時(shí)間短，估計(jì)麻醉時(shí)間小于4 h，患者無尿道外傷史或手術(shù)史、無前列腺相關(guān)疾病等，可不置尿管[4，14]?；颊咔逍褷顟B(tài)下放置尿管可引起不適，另外常規(guī)留置尿管可引起術(shù)后尿路感染和降低患者舒適度，并限制術(shù)后早期活動(dòng)。ERAS理念主張麻醉后置尿管，而在患者清醒后拔除尿管。④胸腔閉式引流管放置。傳統(tǒng)手術(shù)常規(guī)放置較粗的硅膠引流管，肺上葉切除還要放置兩根引流管。有研究表明，單管或細(xì)管引流效果不劣于雙管或粗管引流，且有助于患者術(shù)后活動(dòng)、增加舒適度和引流管口愈合[8，15]。同時(shí)主張?jiān)跓o漏氣、肺復(fù)張的情況下早期拔除引流管。⑤手術(shù)入路及切口。傳統(tǒng)的手術(shù)切口較大，對(duì)患者損傷大，術(shù)后疼痛和不適明顯。近年來微創(chuàng)技術(shù)的開展與普及，更符合于ERAS理念，故微創(chuàng)手術(shù)作為首選。⑥胃管和營養(yǎng)管的放置。肺癌手術(shù)一般不放置胃管和營養(yǎng)管，食管癌手術(shù)則需要常規(guī)放置胃管，術(shù)后腸功能恢復(fù)，無吻合口瘺并發(fā)癥出現(xiàn)，胃管應(yīng)盡早拔除。食管癌手術(shù)后禁食時(shí)間長，及早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)極其重要，根據(jù)術(shù)式可選擇經(jīng)自然腔道放置鼻祠營養(yǎng)管至十二指腸或空腸，或空腸造瘺。及早的腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進(jìn)腸蠕動(dòng)、減少腹腔感染、吻合口瘺等[16]。（3）術(shù)后環(huán)節(jié)：①術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后50%～80%的患者會(huì)有中重度疼痛[17]。疼痛是影響術(shù)后患者康復(fù)的重要因素，因此充分鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié)。腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的成熟應(yīng)用對(duì)減輕術(shù)后切口疼痛起到了重要作用，術(shù)中肋間神經(jīng)阻滯、各個(gè)切口局部浸潤麻醉、持續(xù)硬膜外止痛都是有效方法。止痛藥物的選擇盡量避免使用阿片類藥物，盡可能選擇非甾體類藥物，能口服則不采取肌注或靜脈途徑給藥，這樣可減少了阿片類藥物應(yīng)用引起的腸功能恢復(fù)延遲[18]。②早期活動(dòng)。術(shù)后早期活動(dòng)可以預(yù)防肺部并發(fā)癥和靜脈血栓形成，促進(jìn)腸功能恢復(fù)等，從而提高圍手術(shù)期安全[19]。術(shù)后不需“去枕平臥6 h”，清醒后則取半臥位，當(dāng)日在床上進(jìn)行四肢活動(dòng)、深呼吸、咳嗽等鍛煉，術(shù)后第1天可下床活動(dòng)，并逐日增加活動(dòng)量。③術(shù)后營養(yǎng)。肺癌術(shù)后6 h可以進(jìn)食水或流食，術(shù)后第1天恢復(fù)正常飲食。食管癌術(shù)后第1天經(jīng)營養(yǎng)管實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，由開始的500 ml逐日遞增至2 500～3 000 ml[6]。依靠腸內(nèi)營養(yǎng)可以提供足夠的營養(yǎng)支持，不超過1周就可以停止靜脈補(bǔ)液。

1周后經(jīng)口進(jìn)食，觀察2～3 d無異常，拔除營養(yǎng)管。④靜脈血栓（VTE）預(yù)防。術(shù)前應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果尤其高危患者，術(shù)后給予預(yù)防措施，如囑患者早起活動(dòng)，應(yīng)用抗凝藥物，氣壓物理預(yù)防等[4，20]。

2 ERAS在胸外科存在問題與挑戰(zhàn)

基于具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的ERAS理念出現(xiàn)，為外科臨床圍手術(shù)期提供了新的管理模式和依據(jù)，在我國經(jīng)歷了多年的臨床實(shí)踐與探索，逐漸被大家所接受和認(rèn)可，同時(shí)也形成了一些適合中國醫(yī)務(wù)人員和患者的操作流程與規(guī)范。上述綜合介紹了我國部分地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在胸外科領(lǐng)域ERAS開展方面所采取的一些方法與流程，雖然取得了一些成果，但由于國內(nèi)外目前沒有一致的ERAS方案來指導(dǎo)臨床實(shí)踐，大量的研究仍局限于臨床試驗(yàn)中，并沒有大規(guī)模廣泛應(yīng)用于臨床，還有很多問題需要不斷地探索和解決[2，4，21]。為此，國內(nèi)一些大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和許多學(xué)者就目前ERAS在胸外科應(yīng)用所面臨的諸多問題和困難，進(jìn)行了不斷的研究和探討。2016年11月召開的第一屆胸科ERAS華西論壇發(fā)表的調(diào)查結(jié)果：（1）目前ERAS是理論大于實(shí)踐。（2）平均住院日、患者感受和社會(huì)滿意度應(yīng)作為ERAS的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（3）方案不成熟、無共識(shí)與規(guī)范及醫(yī)患安全無保障是ERAS應(yīng)用依從性差的主要因素。（4）以外科為主的聯(lián)合、學(xué)科整合和醫(yī)護(hù)一體是ERAS方案實(shí)施的最佳團(tuán)隊(duì)組合。（5）多學(xué)科協(xié)作、外科為主的多模式和外科制定方案均是ERAS方案實(shí)施的最佳模式[22]。另一項(xiàng)研究分析阻礙ERAS開展和推廣的結(jié)果顯示：（1）醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)“傳統(tǒng)習(xí)慣”和“安全性考慮”存在依賴。（2）患者全身情況、病種、手術(shù)方式及醫(yī)院的不同決定了ERAS方案必須“多樣化”與“個(gè)體化”相結(jié)合，具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的ERAS方案卻很少。（3）傳統(tǒng)心理模式、習(xí)慣和組織因素常常影響ERAS方案的實(shí)施。（4）若以一個(gè)學(xué)科為主的多模式達(dá)到快速康復(fù)，則相應(yīng)學(xué)科的習(xí)慣難以改變，或以多學(xué)科聯(lián)合，則ERAS流程過于煩瑣，反而影響了加速康復(fù)。（5）醫(yī)保支付和社會(huì)文化背景的影響[4，23]。除此之外，加速康復(fù)外科在國內(nèi)的開展和推廣還面臨著許多挑戰(zhàn)：（1）如何實(shí)現(xiàn)國際指南的本土化。針對(duì)國內(nèi)各個(gè)外科領(lǐng)域所頒布專家共識(shí)，其過多的文獻(xiàn)資料來源于國外文章，缺乏多中心的隨機(jī)臨床研究。ERAS在國內(nèi)的實(shí)施主要借鑒了國外經(jīng)驗(yàn)，另外以往經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣仍然占據(jù)著上風(fēng)。因此，國內(nèi)專家共識(shí)的證據(jù)和推薦力度不僅有待加強(qiáng)，更有待本土化的證據(jù)支持。（2）如何實(shí)現(xiàn)國內(nèi)專家共識(shí)的數(shù)據(jù)化。盡管ERAS理念越來越多的在國內(nèi)得到提倡，事實(shí)上國內(nèi)的共識(shí)發(fā)展的比數(shù)據(jù)快，目前國內(nèi)還沒有關(guān)于ERAS的大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究，一些具有代表性的文獻(xiàn)僅僅是回顧性病例總結(jié)分析[24]。因此，國內(nèi)的專家共識(shí)不但要本土化，更需要數(shù)據(jù)化。（3）如何實(shí)現(xiàn)ERAS方案實(shí)施無縫隙化。ERAS的實(shí)施貫穿于圍手術(shù)期全過程，即術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，各專業(yè)之間“碎片化”醫(yī)療服務(wù)必將導(dǎo)致ERAS實(shí)施的失敗。以“患者為中心”，打破科室之間的“界限”與“圍墻”[2，25]。簡化流程和步驟，多學(xué)科協(xié)作，醫(yī)護(hù)一體化，方案流程精細(xì)化，最終實(shí)現(xiàn)無縫隙化。

3 ERAS在胸外科應(yīng)用可行性

針對(duì)以上存在的問題、困難和面對(duì)的挑戰(zhàn)，結(jié)合我國ERAS研究起步較晚，胸外科更落后于其他外科專業(yè)，且目前還缺乏本專業(yè)的ERAS共識(shí)和指南。面對(duì)目前現(xiàn)狀，胸外科同道們將如何結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，依據(jù)ERAS理念，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)有的工作基礎(chǔ)，在臨床實(shí)踐中不斷探索與追求，尋求新的突破，使ERAS的實(shí)施在胸外科專業(yè)實(shí)現(xiàn)真正意義上的落地，并不斷得到發(fā)展，應(yīng)考慮做好以下幾方面工作。（1）更新學(xué)科理念：在ERAS倡導(dǎo)的多學(xué)科、多模式、醫(yī)護(hù)一體圍手術(shù)期策略大背景下，要打破傳統(tǒng)的管理理念。在目前還存在著不少的醫(yī)療行為與現(xiàn)行的循證證據(jù)相違背的模式，傳統(tǒng)習(xí)慣和觀念根深蒂固，如術(shù)后患者“去枕平臥6 h”，留置不必要的管道，長時(shí)間禁飲禁食，術(shù)后長時(shí)間臥床等[26]。只有改變這些傳統(tǒng)的管理方法，才能使患者從ERAS新的理念中獲益。（2）建立優(yōu)良的ERAS實(shí)施團(tuán)隊(duì)：ERAS在臨床應(yīng)用中需要多模式、多學(xué)科協(xié)作完成。胸外科應(yīng)當(dāng)以本科室為主導(dǎo)，聯(lián)合護(hù)理、麻醉、營養(yǎng)等組成專業(yè)化團(tuán)隊(duì)，定方案與流程，加強(qiáng)專業(yè)交流與溝通。確保無分歧，避免“碎片狀”甚至“斑點(diǎn)狀”的去實(shí)施ERAS[2]。保障患者圍手術(shù)期安全，從而實(shí)現(xiàn)ERAS方案的順利實(shí)施。（3）構(gòu)建合理的ERAS管理體系：ERAS的實(shí)施與開展離不開管理體系的建立和不斷優(yōu)化，既要達(dá)到有章可循，也要實(shí)現(xiàn)“個(gè)體化或精準(zhǔn)化”，才能保障ERAS方案正確、有效執(zhí)行，才能使患者獲益最大化。①ERAS評(píng)估體系。包括對(duì)每一位患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，如肺功能、營養(yǎng)狀況、各種癥狀、危險(xiǎn)因素等，有助于圍手術(shù)期精確管理。②ERAS方案體系。在評(píng)估體系的基礎(chǔ)上而確定ERAS方案的建立，既有整體統(tǒng)一方案，更要遵循“個(gè)體化”原則，才能保證方案的準(zhǔn)確與合理。③ERAS評(píng)價(jià)體系。是對(duì)ERAS方案的實(shí)施效果包括每個(gè)環(huán)節(jié)、實(shí)施的措施、出現(xiàn)的并發(fā)癥等進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，不僅保障患者術(shù)后順利康復(fù)，也為方案和流程的不斷優(yōu)化提供客觀依據(jù)。（4）電視胸腔鏡（VATS）微創(chuàng)技術(shù)與ERAS完美結(jié)合：近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，VATS在胸外科得到了廣泛應(yīng)用和普及，尤其在肺外科幾乎全覆蓋，并達(dá)到了精細(xì)化，但在食管癌手術(shù)應(yīng)用方面，由于手術(shù)復(fù)雜性略遜色于肺外科開展?；赩ATS具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)勢，已成為ERAS的基石[27]。兩者聯(lián)合對(duì)患者術(shù)后康復(fù)顯現(xiàn)出更為明顯效果，因此，以微創(chuàng)技術(shù)為基礎(chǔ)的圍手術(shù)期流程優(yōu)化和多學(xué)科協(xié)作明顯豐富了胸外科ERAS的內(nèi)容。

綜上所述，以患者為中心的ERAS理念在我國經(jīng)過近十幾年的臨床實(shí)踐，取得了明顯效果，也積累很多經(jīng)驗(yàn)，實(shí)踐證明具有安全性及可靠性。諸多的臨床研究和報(bào)道證實(shí)，ERAS研究與應(yīng)用在我國已進(jìn)入了快速上升期。胸外科在肺癌和食管癌的ERAS應(yīng)用與研究也進(jìn)行了不斷改進(jìn)和優(yōu)化，但在許多方面也面臨很多問題和挑戰(zhàn)，理論多于實(shí)踐，尚未形成專家共識(shí)或方案不成熟等，制約了該技術(shù)的應(yīng)用與推廣。目前，微創(chuàng)技術(shù)已在胸外科廣泛開展，在減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)等方面發(fā)揮了明顯優(yōu)勢。以外科為主、多學(xué)科協(xié)作、醫(yī)護(hù)一體ERAS實(shí)施模式已被大部分醫(yī)務(wù)人員所認(rèn)可，也為ERAS的實(shí)行奠定了理論和實(shí)踐基礎(chǔ)[28]。我國是世界上肺癌和食管癌發(fā)病率最高的國家，為ERAS理念在該專業(yè)領(lǐng)域的應(yīng)用與推廣提供了廣闊空間，相信ERAS方案的規(guī)范化應(yīng)用必將造福于廣大患者，對(duì)促進(jìn)患者的快速康復(fù)，提升醫(yī)療質(zhì)量，降低患者和國家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都具有重要意義。

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（收稿日期：2019-12-09） （本文編輯：桑茹南）