醫(yī)務(wù)人員銳器傷的監(jiān)測分析

黃敏捷 朱宏日 趙亞茹 謝華曄 譚曉蕾

銳器傷(安瓿割傷除外)是醫(yī)務(wù)人員常見的職業(yè)傷害,也是醫(yī)務(wù)人員感染血源性傳播疾病的主要途徑[1],一旦發(fā)生感染,對醫(yī)務(wù)人員身體和心理將帶來重大傷害。為降低醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生率,本文對我院2012年至2018年醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的43人次銳器傷進行了回顧性總結(jié)分析,旨在發(fā)現(xiàn)銳器傷暴露的高危因素并提出防范措施,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2012 年至2018年我院各科室上報43人次涉及38名醫(yī)護人員的銳器傷信息, 信息記錄詳細,暴露經(jīng)過描述詳實。

1.2 方法 查閱我院2012年至2018年“醫(yī)務(wù)人員血源性病原體職業(yè)暴露登記報告卡”,分別從工齡、職業(yè)類型、暴露科室、暴露銳器類型及暴露環(huán)節(jié)(方式)、暴露后處理流程等因素進行匯總分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 38名醫(yī)務(wù)人員發(fā)生43人次銳器傷,其中男8名,女30名。年齡20～53歲。護理人員發(fā)生率最高34人次,占79.07%,醫(yī)師9人次,占20.93%。工齡≥5年22人次,占51.16%,工齡≤2年19人次,占44.19%；暴露者均經(jīng)過職業(yè)防護及銳器傷暴露后處理流程[2]培訓(xùn),參訓(xùn)率達到100.00%。43人次均及時填卡上報,并得到及時的防護指導(dǎo),共8人次及時執(zhí)行了預(yù)防用藥,23人次進行了正規(guī)的隨訪與追蹤(23人次隨訪者中含用藥的8人次,其他20人次經(jīng)正規(guī)局部處理后無需特殊處置),無1例暴露后導(dǎo)致感染事件。有過1次以上銳器傷經(jīng)歷3名8人次,占18.60%,統(tǒng)計時限內(nèi)有2名護士各暴露了3次,1名護士暴露了2次。局部處理流程有缺陷者12人次,占27.91%,主要缺陷是擠血后清洗、消毒或是只用清水不用肥皂洗,或只洗而未擠血；除麻醉科醫(yī)護人員戴手套操作外,其他醫(yī)護人員操作時均未戴手套。工齡及職業(yè)分布見表1。

表1 43人次銳器傷暴露者工齡及職業(yè)分布(人次)

2.2 43人次銳器傷發(fā)生科室及職業(yè)分布 外科系統(tǒng)最多,25人次,占58.14%,其中發(fā)生地點在麻醉科手術(shù)室14人次,占外科系統(tǒng)的56.00%,醫(yī)護各7人次；外科醫(yī)師是發(fā)生針刺傷醫(yī)師的主體,共8人次,占暴露醫(yī)師總?cè)舜蔚?8.89%(8/9)； 內(nèi)科18人次,占41.86%,均發(fā)生在病區(qū),護士最多17人次。職業(yè)暴露科室居前三位的是麻醉科32.57%,中醫(yī)科20.92%,綜合內(nèi)科和手足外科各占11.62%?？剖曳植家姳?。

表2 43人次銳器傷暴露科室分布

2.3 43人次醫(yī)務(wù)人員不同職業(yè)銳器傷暴露銳器類別及環(huán)節(jié)分布 43人次銳器傷以針刺傷發(fā)生率最高,共38人次占88.37%,其中空心針刺傷最多32人次(以護理人員為主,共29人次),占針刺傷的74.41%,輸液頭皮針最多16人次,注射器針頭14人次,采血針頭2人次；而導(dǎo)致醫(yī)師銳器傷最多的則是實心縫合針4人次,其次是注射器針頭3人次、骨鉆頭和擴皮刀各1人次。操作后最易發(fā)生針刺傷,占69.77%(30/43),其次是操作中占30.23%(13/43)；輸液拔針時、回套針頭帽時、針頭刺入瓶塞或茂菲氏滴壺、集中分離針頭、整理銳器盒、二次穿刺更換頭皮針時、手術(shù)縫合及傳遞器械、清洗器械等是醫(yī)護人員發(fā)生銳器傷的高危環(huán)節(jié)。43人次銳器傷暴露銳器種類、環(huán)節(jié)分布見表3。

表3 43人次銳器傷暴露銳器、環(huán)節(jié)分布

2.4 暴露源患者血源性傳播病原體知曉情況分布 有4人次暴露后不能精確知道源患者是誰，占9.30%，均為集中注射后在處置間集中處置針頭時發(fā)生針刺傷，不能明確知道是哪位患者使用過的針頭，速逐個排查被注射患者血行傳播病原體攜帶情況，源患者均無血行傳播病原體攜帶，暴露者局部正確處理后無需特殊處置。39人次有明確的一一對應(yīng)暴露源患者，占90.70%，其中無受血八項檢查結(jié)果的源患者13例，占39例的33.33%，均給予開單急查以明確暴露源血行傳播病原體攜帶情況，檢查結(jié)果以乙肝最多22例，占39例的56.41%，有1例同時攜帶乙肝、梅毒、HIV病毒，1例同時攜帶乙肝、丙肝、梅毒病毒。

2.5 暴露者乙肝疫苗接種及抗體情況 43人次暴露者均注射過乙肝疫苗,接種率100.00%。接種過不知有無抗體者11人次,占25.58%,均給予抽血急查,根據(jù)檢查結(jié)果分類指導(dǎo)正確處置。

3 討 論

本次回顧性調(diào)查結(jié)果顯示,醫(yī)務(wù)人員銳器傷以針刺傷發(fā)生率最高,發(fā)生概率最高的是護理人員,手術(shù)醫(yī)師次之,與相關(guān)報道一致[3]。護理人員以空心針刺傷為主,尤以輸液頭皮針最多[4],醫(yī)師以實心縫合針為主[5]；發(fā)生地點以麻醉科(手術(shù)室)以及工作量大、輸液、注射等侵入性操作較多的病區(qū)為主；并非低年資醫(yī)務(wù)人員發(fā)生率最高,≥5年的醫(yī)務(wù)人員發(fā)生率最高,與多家報道不盡一致[6-7]。導(dǎo)致上述結(jié)果的原因:其一，與我院5年以上醫(yī)務(wù)人員為主力軍有關(guān)；其二，與醫(yī)務(wù)人員所在科室工作中接觸的銳器種類、頻率密切相關(guān)；其三，與醫(yī)務(wù)人員對針刺傷危害認識不足、自我防護意識淡薄、知識技能掌握不牢固、操作流程執(zhí)行不規(guī)范[8]有關(guān)。本文一般資料顯示，38名醫(yī)務(wù)人員均參加過職業(yè)防護培訓(xùn),已具有防銳器傷的知識,個別醫(yī)護人員發(fā)生過2次以上銳器傷,且發(fā)生后有12人次局部處理流程有缺陷,操作時未戴手套，均說明上述原因的存在。

結(jié)果還顯示,銳器傷發(fā)生的環(huán)節(jié)多為操作中和操作后。操作中主要是在注射、穿刺、縫合、拔針時[9]。主要因?qū)Σ僮鞯刂車h(huán)境評估不足,如雜物多、人員多、操作空間狹窄、光線暗淡等,加之沒有做到與患者和陪護人員有效溝通,穿刺或拔針時患者不配合突然移動身體或陪護者走動不慎碰撞操作護士而發(fā)生刺傷；還有的是操作不規(guī)范而刺傷,如拔針時不持針柄而捏住頭皮針軟管拔針,軟管回彈刺傷拔針護士；穿刺失敗將拔出的頭皮針針尖朝前遞給他人或?qū)㈩^皮針掛于茂菲氏滴壺上準備再次穿刺時針頭落下刺傷護士；還有拔針時碰到患者腕帶后反彈回來刺傷護士按壓止血的手。手術(shù)中縫合時醫(yī)師間配合失誤導(dǎo)致刺傷,骨鉆離開手術(shù)部位時違規(guī)將鉆頭直立于手術(shù)區(qū)不慎刺傷同臺手術(shù)醫(yī)師,術(shù)中醫(yī)護配合傳遞縫合針等銳器時不按照規(guī)定使用傳遞盤造成縫合針刺傷。操作后多數(shù)是由于操作現(xiàn)場未攜帶銳器盒,如治療盤內(nèi)空間不足以放置銳器盒,床間距狹窄不足以容納治療車,因此使銳器盒不能隨護士到操作地,距離護士操作地不夠近,導(dǎo)致不便及時處置銳器而發(fā)生銳器傷。常出現(xiàn)注射器針頭回套針帽,用后的銳器與其他污物一起混置于開放的污物缸或彎盤內(nèi),有時軟管反彈直接刺傷操作者,污物帶回處置間徒手集中分離針頭、分揀處置；拔針后將頭皮針刺入瓶塞或茂菲氏滴壺內(nèi)時兩手配合易發(fā)生刺傷,此外在處置間徒手整理銳器盒、徒手將掉在銳器盒外或掉在地上的銳器重新?lián)炱鸱呕劁J器盒時發(fā)生針刺傷。手術(shù)室護士在術(shù)后整理器械、刷洗器械時未執(zhí)行先分類后清洗的操作流程，易發(fā)生銳器傷。注射后回到處置間集中處置多名患者的注射器針頭時發(fā)生針刺傷時不知源患者是誰,給暴露后預(yù)防處置帶來很多問題。而有明確源患者的39人次針刺傷中,有13例源患者也無受血八項檢驗結(jié)果,需急診開單免費給源患者檢驗,既造成不必要的浪費,還要小心與患者溝通爭得同意。而檢驗結(jié)果顯示,源患者乙肝病毒攜帶者占56.41%。梅毒、丙肝、HIV也不容忽視,在我院對手術(shù)患者受血八項常規(guī)檢測中丙肝和梅毒陽性率均呈上升趨勢。此外,針刺傷后給醫(yī)務(wù)人員帶來的心理傷害不容忽視,其焦慮情緒比較明顯, 為了安慰也為了有效預(yù)防提供可靠的依據(jù),醫(yī)院均給予急查受血八項；同時對于源患者為乙肝傳播者的無乙肝抗體的暴露者,均及時給予預(yù)防用藥,正規(guī)隨訪后無發(fā)生血源性傳染病暴露后感染。

4 防護措施

機關(guān)相關(guān)職能科室應(yīng)高度重視銳器傷防范管理工作,加強培訓(xùn),提高認識,督導(dǎo)檢查,促進制度落實,鼓勵上報,及時指導(dǎo)。(1)建立安全教育培訓(xùn)制度和效果評價機制,增強醫(yī)務(wù)人員自我防護意識是減少銳器傷必要措施。有報道稱[10],對醫(yī)務(wù)人員進行防護知識培訓(xùn)可以使銳器傷減少90%以上。另有報道[11],醫(yī)務(wù)人員因1次血液暴露,感染HBV和HCV的概率分別是6.0%～30.0%和0.4%～1.8%。因此,堅持每年全員集中培訓(xùn)2次,強化標準預(yù)防理念以及安全注射方法,及時通報銳器傷職業(yè)暴露傷害數(shù)據(jù),以提高其對針刺傷后危害性的認識,強化自我防護意識,認真執(zhí)行各項防護措施。還要針對高危人群和高危因素,應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式,加強院科二級教育培訓(xùn)、考核評價,確保人人腦中有意識,時時重防護。將可能發(fā)生銳器傷的各個環(huán)節(jié)[12]一一列出,再將每個環(huán)節(jié)可能發(fā)生的錯誤及如何正確使用銳器制作成視頻,作為醫(yī)務(wù)人員防范銳器傷操作行為規(guī)范的教材,對醫(yī)務(wù)人員進行崗前培訓(xùn)和崗中強化培訓(xùn)。除此之外,還要利用質(zhì)量分析會、院周會、科室早交班、業(yè)務(wù)查房等時機進行多種形式的針對銳器傷防護知識的強化培訓(xùn)和考核,通過卷面考試、提問知識要點、情景模擬考核檢驗其知識掌握程度,提高其對針刺傷的防護能力,更有效地減少銳器傷的發(fā)生率。(2)規(guī)范操作流程,明確發(fā)生銳器傷各個環(huán)節(jié)的防范措施并督導(dǎo)其嚴格執(zhí)行。違規(guī)操作是發(fā)生銳器傷的主要原因之一,因此,通過規(guī)范各項侵入性操作流程,并嚴格督導(dǎo)執(zhí)行,以期達到減少銳器傷發(fā)生的目的。規(guī)范的醫(yī)護操作流程,除了遵循無菌原則和必要的順序步驟、手法外,還包括操作前評估操作環(huán)境,合理疏導(dǎo)室內(nèi)閑雜人員遠離操作區(qū),確保操作環(huán)境安全、安靜；認真評估患者意識狀態(tài)和配合操作程度；細化銳器安全使用的各環(huán)節(jié)操作行為。此外管理者要制定職業(yè)暴露的專項檢查表跟班逐項檢查,以便系統(tǒng)地糾正導(dǎo)致銳器傷的高危行為、不良習(xí)慣,使各類人員養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。(3)規(guī)范銳器盒的使用。首先,要配足各個型號的銳器盒,如治療臺、治療車、治療盤內(nèi)應(yīng)配有合適的銳器盒,便于攜帶和立即投放使用后的銳器。目前各醫(yī)院使用的治療盤多因空間小而沒有合適的銳器盒配置,這是導(dǎo)致銳器不能及時處置發(fā)生銳器傷的主要原因。黃健雯[13]在改進針頭處理方法中提到的方法可以借鑒,即治療盤內(nèi)可放置一個內(nèi)置方塊泡沫的廣口帶蓋高度適中的自制銳器收集盒,用后的針頭可立即刺入盒內(nèi)泡沫上,加蓋轉(zhuǎn)運至處置間連同泡沫一起放入制式銳器盒內(nèi),避免了多個發(fā)生針刺傷高危環(huán)節(jié)。其次，嚴格銳器盒使用行為規(guī)范。(4)強化醫(yī)務(wù)人員銳器傷后局部處理流程和方法[14]的訓(xùn)練考核,確保人人參訓(xùn),考核過關(guān)。(5)更新管理理念,重視職業(yè)防護工作。首先，醫(yī)院相關(guān)管理部門應(yīng)健全職業(yè)防護保障體系,摒棄降低成本的意識,為醫(yī)務(wù)人員提供充足且品種齊全的防護用具,提高防護水平。其次，臨床一線管理者及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極探索采取實用、有效、經(jīng)濟、安全的防護措施和防護用具。再者，實施傷后及時上報獎勵制度,鼓勵醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷后及時主動上報,以便相關(guān)部門及時評估傷情和實施正確處置,減輕銳器傷后的危害。

總之,各級管理者要重視對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全防護意識,不斷督促醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行全面防護措施,使其形成正確的防護觀念和規(guī)范的操作行為,減少銳器傷的發(fā)生率和頻次,一旦發(fā)生也會正確應(yīng)對,及時處置,避免血源性傳播疾病給醫(yī)務(wù)人員造成傷害。