基于人類作業(yè)模式的康復訓練對抑郁癥患者抑郁程度、日常生活能力及社交技能的影響

劉士榮

統(tǒng)計顯示，抑郁癥在人群中占4%，且終生患病率高達 17.1%，其臨床復發(fā)率、致殘率、自殺率均較高[1]。其治療周期長，發(fā)病后多表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩、人際關(guān)系差及行為異常，嚴重者甚至出現(xiàn)自殺傾向[2-4]。人類作業(yè)模式 (MOHO)于20世紀80年代首次由美國Gary Kielhofner教授提出，其應用于精神、生理、兒童等多方面領(lǐng)域,包含意志、習性及表現(xiàn)共3項影響人類投入與作業(yè)活動參與的次系統(tǒng)，強調(diào)環(huán)境對個體的積極作用[5-6]。本研究將基于MOHO的康復訓練應用于抑郁癥患者中，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年1月至2019年5月收治的抑郁癥患者124例，納入標準：符合美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第4版 (DSM-IV) 和疾病及有關(guān)健康問題的國際分類第10版 (ICD-10) 有關(guān)抑郁發(fā)作診斷標準[7]；確診時漢密爾頓抑郁量表 (HAMD-17)評分≥17分；年齡≥18歲；病程>3個月；患者和家屬自愿參與本研究。排除標準：既往已確診為抑郁癥；合并嚴重器質(zhì)性疾病、感染性疾病、血液性疾??；明顯的軀體或神經(jīng)系統(tǒng)疾病[8]；妊娠或哺乳期婦女；對本研究使用相關(guān)藥物有過敏史；資料不齊全或中途退出。按照隨機數(shù)字表法將患者等分為對照組和觀察組，對照組中男36例，女26例；年齡21～79歲，平均(39.03±9.17)歲；病程6個月～12年，平均(4.52±2.31)年；平均受教育年限(12.68±3.95)年。觀察組中男37例，女25例；年齡20～78歲，平均年齡(39.62±8.83)歲；病程6個月～11年，平均病程(4.37±2.42)年；平均受教育年限(12.59±3.18)年。兩組患者性別、年齡、文化程度、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法 患者均服用常規(guī)抗抑郁藥物，每天口服文拉法辛緩釋片150 mg[9]。

1.2.1 對照組 給予傳統(tǒng)康復訓練。(1)工療。組織患者開展衛(wèi)生打掃、手工制作等簡單勞動操作，康復護士依據(jù)患者每日表現(xiàn)對其進行鼓勵、表揚或獎勵。(2)娛療。由經(jīng)系統(tǒng)培訓過的康復護士組織患者繪畫、書法、舞蹈、聽音樂、看視頻等娛樂活動，基于其愛好和興趣每日安排選擇2項訓練，每項時長為30～40 min，每周訓練5 d。

1.2.2 觀察組 實施基于人類作業(yè)模式的康復訓練，在參與過程中獲得成功感與愉悅感，且難度適中、有一定挑戰(zhàn)性，逐步提高其生活能力、自信心和自我效能為目標，將康復訓練中作業(yè)活動分為可改變生理、心理、社會適應力3項：

1.2.1 生理改善作業(yè)活動 (1)“有氧健身操”。播放我院為抑郁癥患者自制的有氧健身操視頻，為分解動作、節(jié)拍講解，并由專業(yè)訓練人員現(xiàn)場演示指導患者進行訓練，持續(xù)約40 min。(2)“輔餐我做主”行動。根據(jù)患者個人愛好制定每周的輔餐計劃，搭建院內(nèi)食物感受平臺，將選擇的不同真實食材放置在每位患者面前的桌上，讓其感知食材顏色、形狀與觸感，患者在照護者或家屬陪同下練習去超市采購行為，持續(xù)30～40 min。(3)“創(chuàng)意園藝”療法。每周組織3次室外園藝活動，組織患者參觀園藝基地，學習花卉、瓜果、蔬菜培育管理相關(guān)理論知識并應用于實際操作中；每周組織2次室內(nèi)園藝活動，包括植物標本制作、創(chuàng)意插花、室內(nèi)盆栽等培訓。持續(xù)60～80 min。

1.2.2 心理改善作業(yè)活動 (1)“情緒壓力管理”課堂。開設放松訓練、正念理論知識課程，語言引導患者正念呼吸訓練，在音樂背景下指導其瑜伽訓練、靜坐冥想、肌肉放松，并給其布置作業(yè)運用于實際生活，持續(xù)50～60 min。(2)“心話時刻”。護士在特設區(qū)域為患者講解如何感知自身情緒，并以日記形式記錄感知的技巧，釋放負面情緒，鼓勵其將該習慣遷移至實際生活。持續(xù)40～50 min。(3)“親情交融”。帶領(lǐng)每位患者進入親屬訪談廳，為其布置參與照片整理的作業(yè)，并將自己寫的日記與給親屬的話同時整理保存好，提升溫暖感。持續(xù)40～50 min。

1.2.3 社會適應力改善作業(yè)活動 (1)“社交情景模擬與角色扮演”。護士為患者講解正確的社交禮儀與技能，并鼓勵其使用情景模擬和角色扮演相結(jié)合方式，及時予以糾正與反饋，每次課程結(jié)束后布置尋找院內(nèi)病友分享感興趣等作業(yè)。(2)“隔代親情傳”活動。聯(lián)系附近青少年學生利用周末、假期訪問，共同完成編制、陶藝或跳舞、小游戲等作業(yè)活動。(3)“出走”行動。鼓勵患者走出室外，在醫(yī)院公共區(qū)域邊散步邊與家屬、朋友分享或參與群體活動，必要時也可預約專業(yè)健康咨詢。以上全部活動遵循介紹、活動、分享、反饋等執(zhí)行步驟，確保每位患者每日盡量完成3方面的完整作業(yè)訓練內(nèi)容，保證勞逸結(jié)合與高出勤率。4周為1個訓練周期，然后進行階段性評估，依據(jù)人類職能模式篩選量表(MOHOST)等再評定結(jié)果調(diào)整相應康復訓練方案。

1.3 觀察指標 (1)抑郁程度。采用漢密爾頓抑郁量表 (HAMD) 對患者抑郁程度進行評估[10]。主要包括：焦慮/軀體化、體質(zhì)量、認識障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感共7項24個條目，其中14個條目采取0～4分的5級評分法, 即0分=無、1分=輕度、2分=中度、3分=重度、4分=很重;10個條目采用0～2分的3級評分法, 即0分=無、1分=輕至中度、2分=重度，累積計分，將結(jié)果分為無抑郁癥狀、輕度抑郁、中度抑郁、重度抑郁，對應得分分別為<8分、8～19分、20～35分、>35分。經(jīng)驗證，該量表具有較好信度和效度。(2)日常生活能力評估。采取Barthel指數(shù)(Barthel Index, BI)評估日常生活能力[11]，該量表可綜合評估日常生活行為和技能完成程度，得分范圍為0～100分，得分高低與日常生活能力高低呈正相關(guān)。(3)社交技能評分。采取 SSC國際量表評估社交技能[12]，主要包括交談能力 (6個條目) 、建立關(guān)系能力 (3個條目) 、沖突處理能力 (3個條目) 共3個維度12個條目，每個條目評分采取Likert 0～4分5級評分法,評分高低與社交技能損傷嚴重程度呈正相關(guān)。該量表重測信度為0.97, Cronbach's α系數(shù)為0.94，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88。

1.4 統(tǒng)計學處理 采取SPSS19.0統(tǒng)計學軟件,計量資料比較采用重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預前后兩組HAMD評分比較 干預前兩組HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05) ;干預后4，8周，觀察組HAMD評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05),見表1。

表1 干預前后兩組HAMD評分比較(分,

注:干預前后兩組患者HAMD評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學意義,P<0.05。

2.2 干預前后兩組患者BI指數(shù)評分比較 干預前兩組BI指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ;干預后4,8周，兩組的BI指數(shù)均上升，且觀察組BI指數(shù)評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) ,見表2。

表2 干預前后兩組患者BI指數(shù)評分比較(分,

注:干預前后兩組患者BI指數(shù)評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學意義,P<0.05。

2.3 干預前后兩組患者SSC評分比較 干預前兩組SSC評分比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05) ;干預后4,8周，兩組的SSC評分均降低，且觀察組SSC評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05) 。見表3。

表3 干預前后兩組患者SSC評分比較(分,

注:干預前后兩組患者SSC指數(shù)評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學意義,P<0.05。

3 討 論

3.1 基于MOHO的康復訓練對抑郁程度的改善效果 本研究結(jié)果顯示,基于MOHO的康復訓練可有效改善抑郁癥患者抑郁程度，這與張帆等[13]研究結(jié)果一致。有研究證實[14]，常規(guī)康復訓練僅將單獨訓練與團體訓練結(jié)合，而MOHO理論模式可同時提高兩項訓練的專業(yè)性與精確性，在評估基礎(chǔ)上，從生理、心理、社交角度為大腦輸入正確信息，促進大腦神經(jīng)再恢復或功能區(qū)域替代發(fā)生。分析原因：一方面通過改變單調(diào)封閉的工療和娛療的生活模式，搭建“情緒壓力管理”課堂的自身感知平臺，“隔代親情傳”活動與外界青少年溝通，“社交情景模擬與角色扮演”促使患者間、護患間配合與信任提升，分散轉(zhuǎn)移其對自身情緒關(guān)注，培養(yǎng)其對現(xiàn)實的興趣與愛好，扭轉(zhuǎn)“情緒本位”的精力，利于其減輕焦慮、抑郁等負面情緒；另一方面有氧健身操、購買食物練習、園藝與出走鍛煉刺激思維活動、體力勞動，防止抑郁情緒聚積，增強新陳代謝與負面情緒排解，減少妄想與放大擔憂等癥狀。

3.2 基于MOHO的康復訓練對日常生活能力的改善效果 本研究發(fā)現(xiàn)，接受基于MOHO的康復訓練可顯著改善患者的日常生活能力,與代俊芳等[15]研究相似。大量研究證實[16]，抑郁癥患者信息加工往往傾向選擇存儲于腦內(nèi)的負性消極認知圖式，并總以消極認知行為模式給自己施加壓力，嚴重阻礙其正常日常生活。基于MOHO的康復訓練可以不斷幫助其進行新角色、新知識、新日常能力的發(fā)展和固化，逐漸改善其履行能力；設計制定重要、有難度、有學習代償方法機會的訓練方案，活動過程鍛煉眼、手、足的協(xié)調(diào)、準確、敏捷與靈活度，改善其主觀能動性、活動能力與適應能力，同時，體會訓練的愉悅和成功感，積極反饋可重塑大腦功能，提高患者自我效能感、自信心，進而加強認知、感覺、軀體運動感等作業(yè)表現(xiàn)能力，最終達到提高日常生活能力的效果。

3.3 基于MOHO的康復訓練對社交技能的改善效果 抑郁癥患者反復住院，缺損與衰退性癥狀較難自愈，社會功能逐漸喪失，社交技能顯著降低[17]。本研究中基于MOHO的康復訓練首先以社交情景模擬與角色扮演形式吸引患者學習興趣，并以布置尋找院內(nèi)病友分享感興趣等作業(yè)形式，激勵其改變敵對態(tài)度，增強競爭意識，同時鼓勵其走出室外，在醫(yī)院公共區(qū)域邊散步邊與家屬、朋友分享或參與群體活動，豐富生活內(nèi)容和人際交往場景可能性，減輕抑郁癥患者因長期住院而造成的自我意愿喪失和被動感，促進其不斷增強社會技能信心，回歸正常社會功能。

綜上所述，本研究認為基于MOHO的康復訓練應用于抑郁癥患者，可有效降低其抑郁程度，改善其日常生活能力，提高其社交技能，值得臨床推廣應用。