新型冠狀病毒感染者支氣管鏡診療操作流程(試行)

廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)介入呼吸病學(xué)學(xué)組

執(zhí)筆人：鐘長(zhǎng)鎬1， 葉濤生2， 鄧西龍3， 李時(shí)悅1 1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、廣州呼吸健康研究院、國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(廣東廣州 510120)； 2深圳市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡診療科、國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(廣東深圳 518000)； 3廣州市第八人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(廣東廣州 510060)參加討論專家名單(詳見本文末)

2019年12月突發(fā)的新型冠狀病毒肺炎已在我國和世界多國流行，2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其命名為COVID-19(coronavirus disease 2019)[1]。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新型冠狀病毒的主要傳播途徑，人群普遍易感，傳染性強(qiáng)，傳播速度快[2]。經(jīng)支氣管鏡介入方法是呼吸系統(tǒng)疾病診療的重要手段，操作過程中醫(yī)務(wù)人員需與患者近距離接觸，患者咳嗽、用力呼吸等可產(chǎn)生大量飛沫或氣溶膠，具有較高交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。我國已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)介入呼吸病學(xué)學(xué)組組織成員及有操作經(jīng)驗(yàn)的專家，根據(jù)國家相關(guān)法規(guī)的要求及實(shí)際操作情況，制訂以下COVID-19患者或疑似患者的支氣管鏡操作流程。

1 適應(yīng)證與禁忌證

1.1 適應(yīng)證 應(yīng)嚴(yán)格掌握支氣管鏡診療的指征，明確檢查目的和緊迫性，非搶救性或病情急需，暫緩支氣管鏡操作。

1.1.1 COVID-19疑似病例 鼻咽拭子、大便、血液等標(biāo)本新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性，新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG陰性[2]，且患者無痰，臨床上亟需明確診斷，可考慮支氣管鏡收集下呼吸道分泌物或支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行核酸檢測(cè)。需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不建議把支氣管鏡檢查作為診斷新型冠狀病毒感染采樣的常規(guī)手段。

1.1.2 COVID-19確診患者 痰液難以咯出、氣道分泌物引流不暢等原因?qū)е路尾粡垺?shí)變，其他方法無法緩解且病情加重，可經(jīng)支氣管鏡清除氣道分泌物及相應(yīng)的治療。

1.1.3 其他 合并大氣道狹窄、異物等急需經(jīng)支氣管鏡進(jìn)行搶救性處理的情況。

1.2 禁忌證或相對(duì)禁忌證 (1)生命體征不穩(wěn)定、出凝血功能嚴(yán)重障礙等支氣管鏡操作的禁忌證。(2)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)達(dá)不到院感防控要求：搶救性操作如經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管等，上述情況為相對(duì)禁忌，可根據(jù)具體情況綜合考慮、采取相應(yīng)措施后決定。

2 操作人員

(1)參加支氣管鏡診療操作的相關(guān)人員包括操作人員(呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師或重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師等)、麻醉師、護(hù)士，以及清洗消毒人員、清潔人員、配送人員。均要求有工作經(jīng)驗(yàn)、熟練該項(xiàng)工作的人員完成。(2)操作相關(guān)醫(yī)務(wù)人員均需經(jīng)過嚴(yán)格的防護(hù)及手衛(wèi)生培訓(xùn)[3-5]。(3)操作人員數(shù)量應(yīng)控制在可完成操作的最少人數(shù)。有后備、支援人員。

3 操作場(chǎng)所

(1)操作場(chǎng)所盡可能在負(fù)壓病房或隔離病區(qū)中通風(fēng)良好的單獨(dú)房間進(jìn)行，無條件者建議在病房床邊、單獨(dú)房間進(jìn)行，采取空氣隔離措施。(2)在特定負(fù)壓病房或負(fù)壓區(qū)域操作，嚴(yán)格按照負(fù)壓病房相關(guān)流程，保證負(fù)壓防護(hù)有效性；如在開放性室間操作，可開窗自然通風(fēng)換氣。禁止使用中央空調(diào)。

4 防護(hù)級(jí)別

4.1 床邊操作人員 需按照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行三級(jí)防護(hù)[3]，穿戴一次性工作帽、佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩(如N95)、防護(hù)服、2～3層手套(乳膠手套、丁腈手套、乳膠手套)、一次性鞋套，以及防護(hù)眼罩、面屏或面罩，推薦有條件佩戴全面型呼吸防護(hù)器或正壓過濾頭套[6]。佩戴防護(hù)口罩時(shí)需進(jìn)行密閉性測(cè)試，避免術(shù)中調(diào)整口罩；防護(hù)眼罩需做好防霧處理，避免護(hù)目鏡起霧遮擋視野需要術(shù)中調(diào)整眼罩。

4.2 其他工作人員 需按照三級(jí)防護(hù)要求佩戴防護(hù)用品[7]，穿戴一次性工作帽、佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服、2層手套、一次性鞋套，以及防護(hù)眼罩、面屏或面罩。

5 操作流程

COVID-19患者支氣管鏡診療操作原則：防護(hù)達(dá)標(biāo)、麻醉充分、簡(jiǎn)單有效(從簡(jiǎn)從速)、控制人數(shù)。見圖1。

圖1 新型冠狀病毒感染者支氣管檢查流程圖

5.1 要求 操作醫(yī)師、麻醉師、助手等按預(yù)約時(shí)間到達(dá)病區(qū)，核對(duì)并確認(rèn)需行支氣管鏡診療患者及標(biāo)本信息。

5.2 前期準(zhǔn)備 根據(jù)擬操作的要求準(zhǔn)備相應(yīng)物品及藥品，所有操作物品均在治療室準(zhǔn)備完成。

5.2.1 器械 支氣管鏡(包括支氣管鏡、附件)，推薦便攜式、帶顯示屏支氣管鏡，有條件可選用一次性支氣管鏡。

5.2.2 藥品 2%利多卡因、腎上腺素、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉或地塞米松、阿托品、止血藥等常用藥物，特殊患者根據(jù)病情準(zhǔn)備相應(yīng)藥物。

5.2.3 物品 盡量采用一次性物品。三通接頭，負(fù)壓延長(zhǎng)管，無菌洞巾1塊(1.2 m×1.5 m)，治療巾，彎盤，紗塊，10、20、50 mL注射器等。 一次性活檢鉗、一次性細(xì)胞刷、痰液收集器以及相關(guān)的診療器具。

5.2.4 消毒物品 75%酒精、過氧乙酸或含氯制劑。

5.2.5 進(jìn)入隔離病房 按三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)穿戴防護(hù)裝備從指定入口攜帶物品、器械進(jìn)入隔離病房。

5.2.6 再次核對(duì)信息 與管床護(hù)士再次核對(duì)患者信息、標(biāo)本標(biāo)簽。

5.3 麻醉

5.3.1 自主呼吸的清醒患者 清醒鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉(必要時(shí)聯(lián)合肌肉松弛劑)，必要時(shí)喉罩或氣管插管建立人工氣道。不宜霧化吸入麻醉藥局部麻醉，可含漱麻醉藥或經(jīng)鼻滴入麻醉藥或環(huán)甲膜穿刺注入局部麻醉藥。支氣管鏡進(jìn)入氣道后可經(jīng)工作通道滴入2%利多卡因。

5.3.2 已建立人工氣道的患者 支氣管鏡診療操作時(shí)應(yīng)加深鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的深度，必要時(shí)應(yīng)用肌肉松弛藥物。對(duì)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗的患者，可適當(dāng)調(diào)整麻醉深度，對(duì)刺激有一定的反應(yīng)的患者有利于把灌洗液或分泌物排出。如新冠患者需進(jìn)行氣道介入治療，應(yīng)盡量避免使用硬質(zhì)支氣管鏡進(jìn)行操作，或確實(shí)必須使用硬質(zhì)支氣管鏡時(shí)，應(yīng)避免使用開放式噴射通氣，采用經(jīng)典正壓機(jī)械通氣(封閉硬鏡近端各種開口及口腔)[8]。

5.4 床邊準(zhǔn)備

5.4.1 清醒患者 (1)平躺在床上，吸氧，佩戴口罩。(2)建立靜脈通道，連接血氧、心電監(jiān)測(cè)。(3)基礎(chǔ)麻醉后，準(zhǔn)備鼻腔或口腔。

5.4.2 已建立人工氣道的患者

5.4.2.1 雙人更換三通轉(zhuǎn)換接頭 準(zhǔn)備器械臺(tái)、手衛(wèi)生、穿手術(shù)衣、戴無菌手套、鋪治療巾，單孔治療巾覆蓋患者口面部，顯露人工氣道接口(圖2)，給予純氧2 min，暫停呼吸機(jī)，拔出三通接頭，用75%酒精紗塊消毒氣管插管/氣切接頭，更換三通接頭，更換完畢啟動(dòng)呼吸機(jī)，脫無菌手套，手衛(wèi)生。

院感注意事項(xiàng)：巡回護(hù)士與管床護(hù)士更換三通接頭，防噴濺，嚴(yán)格無菌操作。

5.4.2.2 操作物品準(zhǔn)備 手衛(wèi)生、穿手術(shù)衣，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，準(zhǔn)備一次性物品(2%利多卡因，10、20 mL鹽水2支、彎盤2個(gè)、紗塊2包、集痰杯)。

企業(yè)信息分類與編碼是企業(yè)信息化的基礎(chǔ)。PLM系統(tǒng)實(shí)施前，企業(yè)的產(chǎn)品采用全隸屬關(guān)系進(jìn)行編碼，由于產(chǎn)品品種多，物料描述不統(tǒng)一，存在“一物多碼”和“多物一碼”的情況，設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、采購之間花費(fèi)大量時(shí)間溝通協(xié)調(diào)，產(chǎn)品成本增加。準(zhǔn)備實(shí)施PLM后，企業(yè)根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)和企業(yè)實(shí)際情況，結(jié)合PLM系統(tǒng)的特點(diǎn)，制訂了一系列企業(yè)分類編碼標(biāo)準(zhǔn)：《企業(yè)信息編碼規(guī)則》《產(chǎn)品編碼方法》《部裝編碼方法》《零件編碼方法》《標(biāo)準(zhǔn)件編碼方法》《外購件編碼方法》《文檔編碼方法》《材料編碼方法》《企業(yè)資源編碼方法》等，規(guī)范了企業(yè)物料和技術(shù)文件的編碼方式。

圖2 雙人更換三通轉(zhuǎn)換接頭

5.4.2.3 安裝支氣管鏡 助手打開外包裝，操作者打開內(nèi)層包裝，安裝附件，手持支氣管鏡，助手協(xié)助安裝電池、視頻裝置并打開開關(guān)，操作者檢查電源及視頻顯像是否正常。

院感注意事項(xiàng)：助手手衛(wèi)生，安裝電池或視頻裝置時(shí)不能觸碰支氣管鏡。

5.5 支氣管鏡操作

5.5.1 操作時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整 由于這些患者常常合并急性呼吸窘迫綜合征，氧合嚴(yán)重受損、缺氧嚴(yán)重，呼吸機(jī)通氣的參數(shù)要求很高，如高呼氣末正壓、高濃度供氧等。支氣管鏡操作時(shí)呼吸機(jī)氧氣濃度調(diào)至100%，呼氣末正壓參數(shù)不變，通氣模式為容量控制模式，潮氣量一般不降低，這樣可以減少或避免操作時(shí)肺泡的萎陷。操作時(shí)密切監(jiān)測(cè)生命體征，盡量減少操作時(shí)間，如操作過程中血氧飽和度下降明顯，應(yīng)拔出支氣管鏡暫停操作，等血氧飽和度恢復(fù)后再進(jìn)行。操作完畢后即刻恢復(fù)原機(jī)械通氣參數(shù)。呼吸機(jī)需要在連接過濾器下機(jī)械通氣。

5.5.2 進(jìn)鏡 術(shù)前記錄生命體征，評(píng)估麻醉狀態(tài)，必要時(shí)加強(qiáng)麻醉。連接負(fù)壓裝置和集痰杯，助手固定氣管插管，酒精紗塊消毒，暫停呼吸機(jī)數(shù)秒鐘，打開三通接頭頂蓋，操作者經(jīng)三通接頭進(jìn)鏡，必要時(shí)使用紗布圍閉閥門附件，減少氣體噴出，入鏡后立刻開啟呼吸機(jī)。

院感注意事項(xiàng)：使用視頻裝置觀察氣道，避免直接面對(duì)患者和太靠近患者。如果需要拔出支氣管鏡，先暫停呼吸機(jī)通氣。支氣管鏡再次插入氣道后再重新啟動(dòng)機(jī)械通氣。

5.5.3 診療操作 (1)進(jìn)鏡后對(duì)整個(gè)氣道進(jìn)行快速檢查，了解氣道情況(圖3)。(2)根據(jù)術(shù)前制訂的診療方案結(jié)合氣道情況進(jìn)行具體的操作，從速從簡(jiǎn)，盡量減少操作時(shí)間。如操作過程中血氧飽和度下降明顯，應(yīng)拔出支氣管鏡暫停操作，等血氧飽和度恢復(fù)后再進(jìn)行。進(jìn)行活檢、刷檢和灌洗等操作時(shí)，工作通道的鉗子管道閥不打開。(3)操作時(shí)密切監(jiān)測(cè)生命體征，操作結(jié)束，記錄生命體征。

圖3 對(duì)整個(gè)氣道進(jìn)行快速檢查

5.6 標(biāo)本處理及消毒

5.6.1 支氣管鏡消毒 (1)依照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范WS 507-2016》，高傳染性新冠感染患者洗消順序與常規(guī)方式不同，應(yīng)按“消毒—清洗—滅菌”原則進(jìn)行[9]。(2)操作結(jié)束后，操作者手持支氣管鏡，助手更換手套，手衛(wèi)生，戴一層乳膠手套，拆卸視頻裝置及電池，用含氯消毒液擦拭，待干后放入專門密封袋中，將內(nèi)鏡及可重復(fù)使用附件全部浸泡于0.2%～0.35%過氧乙酸或有效氯濃度(60±10)mg/L酸化水中消毒5 min，建議使用注射器將內(nèi)鏡通道充滿消毒液，確保充分浸泡。預(yù)處理結(jié)束后將內(nèi)鏡及附件放入雙層黃色醫(yī)療袋中并密封，標(biāo)識(shí)COVID-19，轉(zhuǎn)運(yùn)至指定洗消室進(jìn)一步清洗、滅菌。(3)洗消人員按二級(jí)防護(hù)進(jìn)行操作，清洗液、洗消槽一人一更換、消毒。建議全自動(dòng)清洗消毒機(jī)進(jìn)行洗消，減少工作人員暴露的機(jī)會(huì)，優(yōu)先選擇過氧乙酸或含氯制劑。

院感注意事項(xiàng)：建議床邊預(yù)處理，洗消時(shí)不使用水、汽槍進(jìn)行沖洗，避免形成氣溶膠。及時(shí)進(jìn)行預(yù)處理及消毒。

5.6.2 標(biāo)本處理 每個(gè)標(biāo)本獨(dú)立包裝，操作護(hù)士粘貼標(biāo)簽后，將標(biāo)本放入巡回護(hù)士打開的第一個(gè)密封袋，巡回護(hù)士將袋口密閉，在袋表面噴酒精裝入第二個(gè)密封袋，同法處理第二與第三個(gè)密封袋。與管床護(hù)士共同確認(rèn)標(biāo)本后，交與管床護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)。

5.7 轉(zhuǎn)運(yùn)與保管 預(yù)處理后支氣管鏡及附件使用密封袋裝，放置于密封專用轉(zhuǎn)運(yùn)箱，轉(zhuǎn)運(yùn)至指定洗消室進(jìn)一步清洗、滅菌，處理后放于專門收置點(diǎn)。

5.7.1 配件處理 視頻裝置及電池等密封裝袋后，同樣放置于密封箱中，送至專用消毒區(qū)，暴露于紫外線下消毒30 min后，更換密封袋封裝，轉(zhuǎn)交病區(qū)專管人員，放于專門收置點(diǎn)。

5.7.2 醫(yī)療廢物處理 將醫(yī)療廢物放入病區(qū)專門的感染性醫(yī)療廢物雙層黃色塑料袋中。

5.8 檢查結(jié)束后的防控措施 (1)手衛(wèi)生，脫手術(shù)衣，脫手套，手衛(wèi)生，離開操作場(chǎng)所。(2)離開隔離病房：按要求脫摘防護(hù)裝備，從指定出口離開隔離病房。(3)登記高風(fēng)險(xiǎn)操作登記表。