血壓變異性對腦白質疏松發(fā)生及發(fā)展的預測價值*

潘才鈺， 盛和靜， 薛思源

溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院 1神經內科， 2電生理科， 3眼科(浙江溫州 325000)

白質疏松是1987年Hachinski等提出的影像學術語，用來描述腦室周圍或者腦皮質下區(qū)腦白質在核磁共振或者CT上的表現(xiàn)，白質疏松屬于不斷發(fā)展的腦部病變過程，且病變?yōu)辄c狀的患者與良性、月暈狀、片狀、融合病變等相比疾病發(fā)展緩慢，為良性病變[1-2]。血壓、年齡為腦白質疏松發(fā)展的主要危險因素，其中以血壓影響較大[3]。血壓變異性是血壓在一定的時間內波動的程度，在遺傳、環(huán)境刺激、血管控制機制之間的相互作用下而產生的[4]。目前研究對血壓變異性與腦白質疏松的關系及影響無統(tǒng)一的結論，因此在本文研究血壓變異性對腦白質疏松發(fā)生及發(fā)展的預測價值，為臨床上腦白質疏松發(fā)生、發(fā)展的預測提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5—12月我院內科門診就診且接受頭顱MRI檢查的患者86例，并根據(jù)MRI檢查結果是否為腦白質疏松將所有患者分為腦白質疏松組57例和非腦白質疏松組29例。其中腦白質疏松組男35例，女22例，年齡38～85歲，平均(56.50±3.50)歲；非腦白質疏松組男16例，女13例，年齡35～85歲，平均(45.50±3.00)歲。

納入標準：(1)經頭顱MRI檢查均未診斷為急性腦卒中、創(chuàng)傷、感染、空間占位性等腦內病變；(2)年齡>30歲；(3)臨床相關資料、輔助檢查完整；(4)腦白質疏松組患者經過頭顱MRI檢查，通過閱片發(fā)現(xiàn)腦白質疏松，MRI片顯示患者側腦室前角、后角周圍出現(xiàn)高信號帽、側腦室旁出現(xiàn)平滑暈狀物或者鉛筆樣細長線樣改變，皮層下區(qū)域出現(xiàn)點狀病灶或者有融合趨勢或者已經出現(xiàn)融合等。

排除標準：(1)繼發(fā)性的白質病變；(2)頭顱MRI檢查出現(xiàn)腦部占位性病變、頭顱創(chuàng)傷、梗死、出血；(3)有外周性神經疾病、脊髓疾病；(4)合并嚴重的心、肝、腎或凝血功能障礙疾??；(5)資料不完整。

兩組患者及其家屬對本次研究均知情，均簽署了家屬知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料統(tǒng)計 對兩組患者性別、平均年齡、卒中、高血壓、吸煙、飲酒、糖尿病、腦血管病、心臟疾病、急性感染、肝病、腎病以及家族史、既往用藥規(guī)律、受教育程度、MMSE評分、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、空腹血糖、尿酸、超敏C反應蛋白以及國際標準化比值(INR)進行統(tǒng)計，其中MMSE評分應用簡明精神狀態(tài)量表進行評價，總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白使用日立全自動生化分析儀檢測，糖化血紅蛋白水平使用明德生物HB1000糖化血紅蛋白分析儀檢測；使用血糖分析儀檢測空腹血糖水平，使用免疫透射比濁法檢測超敏C反應蛋白水平；全自動凝血分析儀檢測兩組患者凝血酶原時間和測定試劑的INR，INR=PTRISI。

1.2.2 白質變化評價 使用白質改變(ARWMC)量表對患者白質變化進行評價，量表總分為0～30分，評價內容包括葉區(qū)在中央溝前、頂-枕葉區(qū)、顳葉區(qū)頂-枕葉、顳葉邊界自外側裂后緣至側腦室三角區(qū)之間的連線，其中包括腦干、小腦幕下區(qū)，內囊與外囊、紋狀體、丘腦、蒼白球以及島葉5個基底節(jié)區(qū)中的不同區(qū)域。白質高信號評分范圍為0～3分，3分表示為彌散病變累及整個區(qū)域；2分表示為病變開始融合；1分表示為出現(xiàn)點狀病灶；0分表示為無高信號。伴有或者不伴有“U”形纖維受累基底節(jié)高信號的評分范圍為0～3分，其中無高信號為0分，1個點狀病變(≥5 mm)為1分，1個以上點狀病灶為2分，彌散病變?yōu)?分。

1.2.3 動態(tài)血壓及血壓變異性評價 血壓檢測：對兩組患者均采用無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀,根據(jù)常規(guī)測量血壓的方法選擇適合患者的袖帶，對患者血壓進行測量，在對患者血壓測量期間患者可進行日常正?；顒?，在對患者血壓進行測量時要求患者上臂在測量過程中保持靜止、伸張，白天6 am～10 pm之間每隔30 min測量1次患者的血壓，夜間10 pm至6 am之間每隔1 h測量1次患者的血壓，并要求患者的有效監(jiān)測次數(shù)與血壓記錄的次數(shù)比值在80%以上，不足80%的患者隔日再次堿性重復測量，連續(xù)監(jiān)測患者血壓24 h后，對數(shù)據(jù)進行分析，統(tǒng)計患者患者24 h收縮壓(24hSBP)、24 h舒張壓(24hDBP)、白天收縮壓(dSBP)、白天舒張壓(dDBP)、夜間收縮壓(nSBP)以及夜間舒張壓(nDBP)水平，并計算患者24 h血壓峰谷差值。血壓變異性檢測：使用血壓變異性系數(shù)(CV)作為血壓變異性的檢測指標，血壓標準差為在整個測量時間內血壓平均值的標準差，CV=(血壓標準差/平均血壓)×100%。之后統(tǒng)計分析患者CV。

1.2.4 隨訪 對腦白質疏松組患者出院后1年隨訪，隨訪內容包括頭顱MRI復查、卒中死亡率、心血管事件死亡率以及全因死亡率。頭顱MRI復查檢測患者白質疏松體積，使用GE Signa 1.5T超導核磁共振成像系統(tǒng)、無間斷、使用flair成像序列、采用橫斷面進行掃描，層厚設置為1 cm，得到患者白質疏松圖像。取面積為100 cm2的白質根據(jù)頭顱MRI片的比例在白紙上間隔畫出互相垂直的線，之后將其復制于透明膠片上，構建測試網(wǎng)格，將測試網(wǎng)格疊放至頭顱MRI片上，記錄落在測量對象的測點數(shù)，根據(jù)體視學的卡瓦洛列里原理，對患者白質疏松體積進行計算，即為白質疏松體積=測點相當?shù)拿娣e×落在測試患者上的測點總數(shù)量×層厚。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者在性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、腦血管病史、心臟疾病史、急性感染史、肝病史、腎病史、家族史、既往用藥規(guī)律、受教育程度、MMSE評分、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、空腹血糖、尿酸、超敏C反應蛋白以及INR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者在平均年齡、卒中史、高血壓史資料比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者動態(tài)血壓及血壓變異性比較 腦白質疏松組患者血壓及CV均高于非腦白質疏松組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨著ARWMC評分的增加腦白質疏松組患者血壓及CV均增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1兩組患者臨床資料比較

項目非腦白質疏松組(n=29)腦白質疏松組(n=57)2/t值P值性別[例(%)]0.309>0.05 男16(55.17)35(61.40) 女13(44.83)22(38.60)平均年齡(歲)45.50±3.0056.50±3.5014.431<0.05吸煙史[例(%)]12(41.38)23(40.35)0.008>0.05飲酒史[例(%)]13(44.83)24(42.11)0.058>0.05卒中史[例(%)]8(27.59)45(78.95)21.441<0.05高血壓史[例(%)]10(34.48)46(80.70)18.076<0.05糖尿病史[例(%)]15(51.72)26(45.61)0.288>0.05腦血管病史[例(%)]11(37.93)20(35.09)0.502>0.05心臟疾病史[例(%)]15(51.72)24(42.11)0.718>0.05急性感染史[例(%)]8(27.59)12(20.05)0.460>0.05肝病史[例(%)]9(31.03)15(26.32)0.213>0.05腎病史[例(%)]10(34.48)19(33.33)0.011>0.05家族史[例(%)]5(17.24)9(15.79)0.030>0.05既往用藥規(guī)律[例(%)]13(44.83)27(47.37)0.050>0.05受教育程度[例(%)]0.094>0.05 <1年2(6.90)3(5.26) ≤6年6(20.69)10(17.54) >6年21(72.41)44(77.19)MMSE評分(分)28.12±0.5228.13±0.500.087>0.05總膽固醇(mmol/L)5.30±1.155.12±1.100.707>0.05三酰甘油(mmol/L)1.82±0.231.90±0.201.666>0.05高密度脂蛋白(mmol/L)1.23±0.141.24±0.150.299>0.05低密度脂蛋白(mmol/L)3.10±0.253.00±0.271.664>0.05糖化血紅蛋白(%)5.26±1.125.34±1.100.317>0.05空腹血糖(mmol/L)5.82±1.585.60±1.600.605>0.05尿酸(μmol/L)334.12±12.56335.26±12.530.397>0.05超敏C反應蛋白(mg/L)11.12±1.0311.10±1.020.086>0.05INR0.92±0.130.95±0.121.066>0.05

表2兩組患者動態(tài)血壓及血壓變異性比較

項目非腦白質疏松組(n=29)腦白質疏松組(n=57)1分≤ARWMC評分≤5分(n=13)6分≤ARWMC評分≤10分(n=13)11分≤ARWMC評分≤15分(n=12)ARWMC評分≥16分(n=19)F值P值24hSBP(mmHg)135.26±10.25136.18±11.46?138.69±9.12?#139.56±10.00?#△147.16±12.25?#△▲5.461<0.0524hDBP(mmHg)78.52±3.4580.34±6.79?82.45±9.45?#83.26±8.12?#△85.62±9.45?#△▲5.555<0.05dSBP(mmHg)137.59±8.95139.56±10.12?140.98±12.12?#143.25±13.32?#△147.59±15.26?#△▲4.297<0.05dDBP(mmHg)80.14±7.6282.15±9.12?83.46±13.26?#85.67±12.16?#△87.69±10.23?#△▲4.393<0.05nSBP(mmHg)121.19±11.23124.56±12.16?129.34±13.58?#131.28±15.26?#△134.59±17.25?#△▲4.899<0.05nDBP(mmHg)72.45±7.1273.26±10.10?75.68±11.58?#78.69±8.25?#△80.13±12.16?#△▲4.144<0.0524hSBP-谷峰差值(mmHg)10.15±1.1613.46±1.69?15.98±2.00?#19.56±2.14?#△22.16±3.26?#△▲27.357<0.0524hDBP-谷峰差值(mmHg)8.16±1.109.28±1.46?10.27±2.16?#13.24±3.12?#△15.46±4.12?#△▲13.658<0.0524hSBP-CV7.12±0.428.28±0.67?8.98±0.51?#9.10±1.04?#△10.13±1.26?#△▲17.921<0.0524hDBP-CV10.13±1.0810.98±1.72?11.25±1.98?#12.16±2.01?#△13.28±2.27?#△▲9.695<0.05dSBP-CV7.13±0.408.12±0.57?8.98±0.97?#9.12±1.12?#△10.24±1.68?#△▲14.417<0.05dDBP-CV10.12±1.1211.27±1.34?11.98±1.68?#12.16±1.98?#△12.58±2.16?#△▲7.769<0.05nSBP-CV7.10±0.357.98±0.67?8.13±0.98?#9.10±1.02?#△10.02±1.68?#△▲13.667<0.05nDBP-CV10.14±1.3211.24±1.68?11.98±1.04?#12.06±2.01?#△13.27±2.79?#△▲7.849<0.05

注：*與非腦白質疏松組比較P<0.05；#與1分≤ARWMC評分≤5分比較P<0.05；△與6分≤ARWMC評分≤10分比較P<0.05；▲與11分≤ARWMC評分≤15分比較P<0.05

2.3 血壓變異性與腦白質疏松組患者logistic回歸分析 以腦白質疏松患者ARWMC評分分級為因變量，以平均年齡、卒中史、高血壓史、24hSBP、24hDBP、dSBP、dDB、nSBP、nDBP、24hSBP-谷峰差值、24hDBP-谷峰差值及血壓變異性指標為自變量對血壓變異性與腦白質疏松組的相關性行線性逐步回歸分析，結果顯示，24hSBP-CV、24hDBP-CV、dSBP-CV、dDBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV為腦白質疏松的獨立影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 血壓變異性與腦白質疏松組患者logistic回歸分析

2.4 隨訪 對腦白質疏松組患者出院后1年進行隨訪，行頭顱MRI復查，復查結果顯示，患者平均白質疏松體積為(12.56±3.12)cm2；卒中死亡率為15.79%(9/57)，心血管事件死亡率為10.53%(6/57)，全因死亡率為26.32%(15/57)。

2.5 血壓變異性對腦白質疏松發(fā)生及發(fā)展的預測價值 為血壓變異性預測腦白質疏松發(fā)生及發(fā)展的ROC曲線，其AUC為0.726(0.693～0.861)，敏感度為81.3%，特異度為78.5%。見圖1。

3 討論

白質在腦信息傳遞、信息傳導、連接中具有重要的意義，不同原因所造成的腦灌注壓下降時，會導致腦部缺氧缺血的發(fā)生，對腦壞死、灰質的產生的影響不發(fā)，但可引起腦白質病變的發(fā)生，白質神經密度降低、神經細胞脫髓鞘、少量的膠質細胞丟失，并患者伴隨著軸突破壞、不同程度增生的星形膠質細胞[5-6]。

圖1 血壓變異性預測腦白質疏松發(fā)生及發(fā)展的ROC曲線

目前大量腦白質流行病學研究結果顯示[6-9]，除年齡外，高血壓為腦白質疏松發(fā)生的重要危險因素，包括收縮壓、舒張壓、血壓波動程度、高血壓疾病等均和腦白質疏松的發(fā)生相關。在本研究中，選取在我院就診且行顱腦MRI檢查的患者，并根據(jù)顱腦MRI檢查結果分為腦白質疏松組和非腦白質疏松組，對兩組患者臨床資料進行對比分析，研究結果顯示，腦白質疏松患者與非腦白質疏松患者年齡、卒中史、高血壓史比較具有差異性，此結果說明，年齡、卒中史、高血壓史與腦白質疏松的發(fā)生具有一定的相關性。血壓變異性是指患者在一定時間內血壓所波動的程度，屬于機體神經內分析動態(tài)調節(jié)平衡的結果[10-13]。Liu等[14]在其研究中對年齡>80歲的248例患者血壓變異性和腦白質疏松、認知障礙的關系，其研究結果顯示，患者血壓變異性越大，患者腦白質疏松越嚴重。另外Avet等[15]在其研究中對健康老年人群的腦白質病變和24hSBP、dSBP、nSBP、24hDBP、dDBP、nDBP之間的關系運用線性回歸分析，其研究結果顯示，腦白質病變與患者各項血壓的高低具有一定相關性，且其研究發(fā)現(xiàn)24hSBP≥123 mmHg是為腦白質病變的臨界值。臨床上有研究[16-17]分析血壓變異性與腦白質疏松相關性及影響，其研究結果顯示，血壓變異性與腦白質疏松的發(fā)生具有一定的相關性，并與患者白質病變的嚴重程度相關。在本研究中，運用白質變化ARWMC評分對腦白質疏松患者進行分層分析，對比非腦白質疏松患者與不同白質變化ARWMC評分的腦白質疏松患者動態(tài)血壓水平及CV，研究結果顯示，腦白質疏松患者各項血壓值及CV均高于非腦白質疏松患者，且隨著白質變化ARWMC評分的增加，腦白質疏松患者各項血壓值及CV也隨之升高，此結果說明，腦白質疏松患者疾病嚴重程度與患者血壓變異性具有一定的相關性，與上述研究結果一致。潘靜等[18]在其研究中對目前臨床上研究血壓及血壓變異性與腦白質疏松患者相關性的進展進行分析，其結果認為，血壓及血壓變異性與腦白質疏松的發(fā)生、發(fā)展具有一定的相關性。在本研究中運用logistic回歸分析血壓變異性與腦白質疏松的相關性，結果顯示，血壓變異性為腦白質疏松的獨立影響因素，與上述結果保持一致。

國內外具有研究表明，血壓及其變異性與腦白質疏松的發(fā)生、發(fā)展相關，Godin等[19]對年齡≥65歲的1 319例老年人群進行長達4年的監(jiān)測觀察，其研究結果顯示，血壓越高腦白質病變程度越嚴重，降壓治療可在一定程度上延緩腦白質疏松的發(fā)展，認為血壓可作為腦白質疏松的預測因子。另外Leung等[20]在其研究中表明，平均舒張壓可增加白質疏松惡化的風險。在本研究中對患者血壓及其變異性進行監(jiān)測，并對腦白質疏松患者出院后1年進行隨訪，結果顯示，患者平均白質疏松體積為(12.56±3.12)cm2，卒中死亡率為15.79%(9/57)，心血管事件死亡率為10.53%(6/57)，全因死亡率為26.32%(15/57)。此結果說明，對血壓變異性實時監(jiān)測可有效降低全因死亡率，以提高患者存活率。另外本研究還對血壓變異性對腦白質疏松發(fā)生及發(fā)展的預測價值進行分析，繪制ROC曲線，結果顯示，AUC為0.726(0.693～0.861)，敏感度為81.3%，特異度為78.5%，此結果說明，血壓變異性對腦白質疏松患者發(fā)生和發(fā)展預測價值較高。

綜上所述，血壓變異性與腦白質疏松的發(fā)生密切相關，實時監(jiān)測患者血壓變異性，對腦白質疏松患者發(fā)生和發(fā)展預測價值較高，可有效降低患者全因死亡率。然本研究為單中心研究，樣本含量少和隨訪時間較短，相關結論有待進一步驗證。