劉曉玲，黃靜靜

(開(kāi)封市中醫(yī)院，河南 開(kāi)封 475000)

ICU危重癥機(jī)械通氣患者病情多較為危重，隨著醫(yī)療水平及醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，ICU危重癥機(jī)械通氣患者生存率顯著提升。ICU并發(fā)癥較多，ICU獲得性衰弱是其中較常見(jiàn)的一種，其屬于廣泛肢體衰弱綜合征，患者臨床以肌張力降低、感覺(jué)異常等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者死亡。臨床研究表明[1]，血糖水平與ICU獲得性衰弱的發(fā)生有密切聯(lián)系，通過(guò)調(diào)節(jié)患者血糖水平能夠有效降低ICU獲得性衰弱發(fā)生率。另有研究表明[2]，通過(guò)藥物調(diào)節(jié)患者血糖水平，雖能夠降低患者ICU獲得性衰弱發(fā)生率，但會(huì)提升患者死亡率。因此，如何能夠保證在控制血糖水平的同時(shí)，降低胰島素使用量是臨床的研究熱點(diǎn)。本研究旨在觀察漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于危重癥機(jī)械通氣合并2型糖尿病患者中的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月—2018年12月我院收治的危重癥機(jī)械通氣合并2型糖尿病患者91 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組45 例，其中男27 例，女18 例，年齡(54.96±5.02) 歲，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.71±2.89) kg/m2。觀察組46 例，其中男26 例，女20 例，年齡(55.01±5.05) 歲，BMI(22.69±2.93) kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者經(jīng)血常規(guī)、糖化血紅蛋白、葡萄糖耐量試驗(yàn)等檢查確診符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡>18 歲，機(jī)械通氣時(shí)間<72 h，患者家屬知情同意，自愿參與本研究，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病者，認(rèn)知功能較差、不能配合治療者，嚴(yán)重心肺疾病者，合并神經(jīng)肌肉疾病者，肢體殘缺者，預(yù)計(jì)生存期<6 個(gè)月者。

1.3 方法

對(duì)照組給予ICU常規(guī)干預(yù)，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)，在血糖水平連續(xù)三次>6.05 mmoL/L時(shí)對(duì)患者進(jìn)行胰島素輸注，促使血糖水平維持在3.61～6.05 mmoL/L。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練治療。第一階段為被動(dòng)活動(dòng)，以功能鍛煉為主，取坐位，將患者上肢、下肢沿著關(guān)節(jié)主要活動(dòng)方向進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)方向進(jìn)行10 次，鍛煉完成后取平臥位，對(duì)患者進(jìn)行吸痰及人工肺通氣，在患者關(guān)節(jié)活動(dòng)肌力≥1級(jí)時(shí)即可進(jìn)行第二階段鍛煉。主動(dòng)活動(dòng)聯(lián)合呼吸鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體鍛煉，每次15 min，每天2 次。肢體鍛煉以軀干活動(dòng)訓(xùn)練、坐姿平衡訓(xùn)練為主，同時(shí)指導(dǎo)能夠自主呼吸的患者進(jìn)行呼吸鍛煉，在平衡評(píng)定≥2級(jí)時(shí)進(jìn)行第三階段鍛煉，主要鍛煉方式為床上坐臥位訓(xùn)練聯(lián)合床旁站立位訓(xùn)練，在患者訓(xùn)練期間密切監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)水平，如不穩(wěn)定立即停止訓(xùn)練。兩組患者均持續(xù)干預(yù)15 d，出院時(shí)對(duì)比干預(yù)效果。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者干預(yù)后肌力、胰島素用量、血糖水平、ICU獲得性衰弱發(fā)生率。采用肌力測(cè)評(píng)表(MRC)對(duì)肌力進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分50 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者肌力恢復(fù)效果越佳。對(duì)比機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、日常生活能力，采用巴氏評(píng)分評(píng)價(jià)患者日常生活能力，總分100 分。分?jǐn)?shù)越高表示患者日常生活能力越佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組肌力、胰島素用量、血糖水平及ICU獲得性衰弱發(fā)生率比較

兩組患者干預(yù)后血糖水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者干預(yù)后MRC評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者，胰島素用量及ICU獲得性衰弱發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者胰島素用量、ICU獲得性衰弱發(fā)生率、血糖水平及MRC評(píng)分對(duì)比

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間及日常生活能力比較

干預(yù)后，觀察組患者ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，巴氏評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間及巴氏評(píng)分對(duì)比

3 討 論

研究表明[4]，約有1/4的ICU危重癥機(jī)械通氣患者會(huì)發(fā)生ICU獲得性衰弱。ICU獲得性衰弱是ICU嚴(yán)重并發(fā)癥之一，增加患者機(jī)械通氣時(shí)間，影響患者預(yù)后，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者死亡，是當(dāng)前臨床急需解決的難題之一。研究指出[5]，糖尿病與ICU獲得性衰弱的發(fā)生有密切關(guān)聯(lián)，對(duì)于合并2型糖尿病的ICU危重癥機(jī)械通氣患者，防治ICU獲得性衰弱更是重中之重。通過(guò)控制患者血糖水平能夠有效降低ICU危重癥機(jī)械通氣合并2型糖尿病患者ICU獲得性衰弱發(fā)生率，控制手段主要是通過(guò)密切監(jiān)測(cè)患者血糖水平，及時(shí)輸注胰島素，促進(jìn)肌蛋白合成，緩解炎癥反應(yīng)。但是，胰島素的大量應(yīng)用會(huì)提升患者遠(yuǎn)期死亡率，影響整體治療效果。研究表明[6]，功能鍛煉能夠產(chǎn)生抗炎作用，有效改善胰島素抵抗患者的高糖血癥。本研究中，觀察組患者應(yīng)用漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后顯示，血糖水平控制效果與對(duì)照組相當(dāng)，但是觀察組胰島素用量、ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，有效降低患者ICU獲得性衰弱發(fā)生率，且觀察組MRC評(píng)分、巴氏評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示在常規(guī)ICU干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練能夠更有效降低ICU獲得性衰弱發(fā)生率，減少胰島素用量，提升患者生存率。ICU住院時(shí)間的減少也能夠?yàn)榛颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)減少一定壓力。危重癥機(jī)械通氣患者可引起高糖血癥的出現(xiàn)，而合并2型糖尿病患者癥狀更嚴(yán)重，主要是由于外周組織血糖吸收減少而引起，活動(dòng)量降低及胰島素抵抗與骨骼肌葡萄糖吸收減少有重要關(guān)系，通過(guò)促進(jìn)骨骼肌收縮能夠更有效地促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)速度，控制患者血糖水平，預(yù)防ICU獲得性衰弱的發(fā)生。康復(fù)訓(xùn)練操作較安全，避免藥物對(duì)機(jī)體的刺激。本研究中，觀察組應(yīng)用漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練，主要是考慮到患者自身體質(zhì)因素，通過(guò)逐漸提升訓(xùn)練難度，減少對(duì)機(jī)體的影響。但是在訓(xùn)練過(guò)程中，患者血流動(dòng)力學(xué)水平出現(xiàn)不穩(wěn)定情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止訓(xùn)練。鐘景良等[7]研究對(duì)52 例危重癥機(jī)械通氣患者應(yīng)用早期活動(dòng)干預(yù)后顯示，降低了患者ICU獲得性衰弱發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，提升了患者日?；顒?dòng)能力，與本研究結(jié)果一致，證實(shí)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于臨床治療中的有效性。

綜上所述，漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)激活葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)通路，促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)速度，控制機(jī)體血糖水平，可有效降低危重癥機(jī)械通氣合并2型糖尿病患者ICU獲得性衰弱發(fā)生率，減少機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，提升患者日常生活能力。