免疫檢查點PD-1/PD-L1阻斷療法與婦科惡性腫瘤①

王梓慈 吳 砂 王 薇

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣州 510120)

近年來PD-1、PD-L1免疫療法引起廣泛關(guān)注，在黑色素瘤、非小細(xì)胞型肺癌、腎細(xì)胞癌、霍奇金淋巴瘤和膀胱癌等腫瘤治療中均取得理想療效并獲得2018年諾貝爾醫(yī)學(xué)與生理學(xué)獎。婦科惡性腫瘤是危害女性健康的疾病之一，PD-1/PD-L1免疫療法有望成為繼手術(shù)和放、化療之后的新型腫瘤治療方法。本文旨在對PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用及最新研究進展進行綜述。

1 PD-1/PD-L1免疫療法與篩選指標(biāo)

1.1PD-1/PD-L1免疫療法基本原理與應(yīng)用 PD-1是一種免疫細(xì)胞的抑制性共刺激分子，誘導(dǎo)免疫耐受，主要存在于活化的T細(xì)胞，也可表達于B細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等。PD-1的配體分為PD-L1和PD-L2，PD-L1可在各種細(xì)胞上表達，在許多腫瘤細(xì)胞表面表達增加，PD-L2主要在樹突狀細(xì)胞和單核細(xì)胞上表達[1]?；罨疶細(xì)胞表面免疫檢測點分子PD-1的活化可引發(fā)T細(xì)胞胞內(nèi)ITIM序列激活，最終導(dǎo)致T細(xì)胞耗竭，失能、凋亡。通過PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑封閉阻斷PD-1和PD-L1間的相互作用，保持T細(xì)胞的持續(xù)活化狀態(tài)，可誘導(dǎo)活化T細(xì)胞的持續(xù)性免疫應(yīng)答以阻止腫瘤細(xì)胞免疫逃逸的發(fā)生,恢復(fù)巨噬細(xì)胞的吞噬作用，見圖1[2-4]。截止2018年9月，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)7款PD-1/PD-L1抑制劑，包括PD-1抑制劑Nivolumab、Pembrolizu-mab和Cemiplimab-rwlc及PD-L1抑制劑Atezolizumab、Avelumab及Durvalumab，用于非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、淋巴瘤，宮頸癌等多種腫瘤治療[5]。我國國家食品藥品監(jiān)督管理局于2018年6月批準(zhǔn)了首個以PD-1為靶點的單抗藥物Nivolumab注射液，同年12月批準(zhǔn)了首個用于治療局部進展或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的PD-1抑制劑特瑞普利單抗注射液，見圖2。

1.2PD-1/PD-L1免疫療法的患者篩選 PD-1/PD-L1免疫療法在多種實體腫瘤(如黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌等)中的總體有效率僅10%～30%，耐藥性、嚴(yán)重不良反應(yīng)及高昂治療費用使患者的篩選指標(biāo)尤為重要[6,7]。目前用于評判PD-1/PD-L1免疫阻斷療法的生物標(biāo)志物眾多，但尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)用于癌癥患者的篩選。

圖1 PD-1、PD-L1免疫抑制劑的作用機制[4]Fig.1 Mechanism of PD-1，PD-L1 immunosuppres-sive agents[4]

圖2 PD-1、PD-L1免疫抑制劑重要事件發(fā)生時間軸Fig.2 Timeline of important events of PD-1 and PD-L1 immunosuppressive agents

2017年5月，F(xiàn)DA首次采用生物標(biāo)記物作為適應(yīng)癥，批準(zhǔn)Pembrolizumab用于治療任何進展期的DNA錯配修復(fù)缺陷(defective mismatch repair gene，dMMR)或微衛(wèi)星高頻不穩(wěn)定(high microsatellite instability,MSI-H)實體瘤，但是MSI-H/dMMR用于預(yù)測PD-1/PD-L1免疫療法的前景仍受到可測腫瘤類型范圍的限制[8]。腫瘤突變負(fù)荷(tumor mutational burden,TMB)與PD-L1表達量并不相關(guān)，是PD-1/PD-L1免疫療法在非小細(xì)胞肺癌中獨立且重要的生物標(biāo)記物，但其是否適合作為篩選指標(biāo)尚未有定論[9]。PD-L1表達量作為生物標(biāo)記物應(yīng)用廣泛，但因抗PD-1治療對部分PD-L1表達陰性的癌癥患者也起效并且PD-L1表達量的檢測受到免疫組化染色法中樣本取材、試劑選擇、染色方法準(zhǔn)確性及評判標(biāo)準(zhǔn)等影響，將其應(yīng)用于臨床患者篩選存在局限性。T細(xì)胞炎癥相關(guān)基因表達譜(gene expression profile,GEP)關(guān)注于腫瘤微環(huán)境中所含干擾素、炎癥細(xì)胞因子和趨化因子等基因表達情況，可用于預(yù)測PD-1/PD-L1免疫抑制劑的活性，但考慮到其檢測受基因轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)的干擾，該篩選指標(biāo)亟需進一步探討[9，10]。研究指出高水平CD8+T細(xì)胞浸潤的“熱”腫瘤對免疫檢查點抑制劑具有高反應(yīng)性，而低CD8+T細(xì)胞浸潤水平的“冷”腫瘤可通過聯(lián)合CTLA-4免疫檢查點抑制劑改變其對免疫療法的反應(yīng)，另外，臨床研究顯示特定的腸道細(xì)菌類型影響免疫檢查點抑制劑效應(yīng)，但關(guān)于腸道微生物多樣性和組成的研究尚未明確[11]。

鑒于單一篩選指標(biāo)存在缺陷，需要兩個或多個指標(biāo)進行綜合判斷。Razvan等[12]發(fā)現(xiàn)TMB結(jié)合腫瘤微環(huán)境中炎癥相關(guān)的生物標(biāo)志物(GEP或PD-L1)有助于判斷PD-1/PD-L1免疫療法的敏感性，篩選指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用是未來研究的趨勢。

2 PD-1/PD-L1免疫療法在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用

2.1PD-1/PD-L1免疫療法與宮頸癌 高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)持續(xù)感染與宮頸癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。研究表明PD-L1表達在宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)和宮頸癌組織中明顯增加，在CIN中集中于HPVE6和E7 RNA相對富集的基底層，與宮頸HPV慢性感染、CIN等級增加及腫瘤轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，進一步證明PD-1/PD-L1抑制劑在宮頸癌治療中的臨床應(yīng)用價值[13,14]。2018年6月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Pembrolizu-mab用于治療化療期間或化療后疾病進展、PD-L1陽性的晚期宮頸癌患者，成為首個獲批治療宮頸癌的PD-1療法。2018年9月，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)公布的《2019 NCCN宮頸癌臨床實踐指南(第1版)》推薦Pembrolizumab(NCT02488759)可用于PD-L1陽性或MSI-H/dMMR復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移宮頸癌患者的二線治療[15]。目前Pembrolizumab 在宮頸癌相關(guān)臨床試驗中客觀緩解率(ORR)為17%，疾病控制率(DCR)為30%，而Nivolumab(NCT02054806)的ORR達20.8%，DCR為70.8%，更多試驗結(jié)果仍待公布。國內(nèi)現(xiàn)有臨床試驗僅有1項(ChiCTR 1900021908)，剛完成注冊尚未開始招募志愿者。

2.2PD-1/PD-L1免疫療法與子宮內(nèi)膜癌 2013年癌癥基因組圖譜項目按基因組特征將子宮內(nèi)膜癌分成4種分子亞型。研究表明子宮內(nèi)膜癌相比于其他婦科惡性腫瘤更常出現(xiàn)MSI陽性，POLE超突變型和MSI-H子宮內(nèi)膜癌可產(chǎn)生更多的新抗原以激發(fā)免疫反應(yīng)促進PD-1和PD-L1表達，對PD-1/PD-L1免疫療法更加敏感[15,16]。在單藥治療子宮內(nèi)膜癌的臨床研究中，Pembrollizumab的ORR為13%，6個月的總生存率(overall survival，OS)為68.8%，而Atezolizumab的ORR為13%，中位總體生存期為9.6個月[1]。目前臨床試驗中以聯(lián)合療法為多數(shù)，其中Pembrollizumab聯(lián)合多重激酶抑制劑Lenvatinib的ORR可達52%,中位無進展生存時間為9.7個月，通過劑量調(diào)整可有效控制毒副反應(yīng)發(fā)生[17]。

2.3PD-1/PD-L1免疫療法與卵巢癌 高表達PD-1和PD-L1與卵巢癌預(yù)后呈正相關(guān)[18]。目前，多項卵巢癌PD-1或PD-L1抑制劑的單藥療法及PD-1合并化療或其他靶向藥物的聯(lián)合療法等臨床試驗正在進行。由于單藥治療卵巢癌的ORR水平普遍較低，聯(lián)合療法更受關(guān)注[19]。2018年美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)年會數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合使用聯(lián)合使用PD-1抑制劑和PARP抑制劑比單獨使用PD-1抑制劑毒副反應(yīng)更小且反應(yīng)率更高，ORR可達25%，DCR為68%[20]。PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑在卵巢癌中的臨床試驗比其他類型的婦科惡性腫瘤更多，由此可預(yù)測未來其在卵巢癌中的治療前景。

2.4PD-1/PD-L1免疫療法與外陰惡性腫瘤 外陰惡性腫瘤發(fā)病率低于其他婦科惡性腫瘤，PD-L1和PD-1是其最常用的分子標(biāo)記物之一[21]。1項475例PD-L1陽性的晚期實體瘤患者Ib期臨床試驗(NCT02054806)數(shù)據(jù)顯示，Pembrolizumab在外陰癌治療的平均中位OS平均達3.9個月[22]。盡管相比于其他類型腫瘤，外陰惡性腫瘤免疫治療的臨床試驗較少，但也存在Pembrolizumab治療復(fù)發(fā)性外陰癌的成功個例，患者用藥2個周期后痊愈[23]。因此，PD-1/PD-L1免疫療法應(yīng)用于外陰惡性腫瘤有待進一步驗證。

3 PD-1/PD-L1免疫療法中的免疫相關(guān)不良事件

隨著PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑應(yīng)用日益廣泛，免疫相關(guān)不良事件(immune-related adverse events，irAEs)日益增多，但起因尚不明確，較為公認(rèn)的是免疫系統(tǒng)非特異性激活。PD-1分子在自身免疫耐受中起關(guān)鍵調(diào)控作用，抑制自身反應(yīng)性T細(xì)胞對自身組織成分的殺傷。PD-1阻斷療法過度活化自身反應(yīng)性T細(xì)胞，從而介導(dǎo)大量自身免疫損傷[24]。irAEs的表現(xiàn)形式多樣，可累及全身，多見于皮膚、肺、肝、結(jié)腸、甲狀腺等臟器，也可見于神經(jīng)、心血管系統(tǒng)等，可引起暴發(fā)性心肌炎、肝炎、肺炎等不良反應(yīng)，甚至死亡。聯(lián)合療法相比于單藥治療可誘發(fā)更多及更嚴(yán)重的irAEs[25]。

細(xì)胞因子釋放風(fēng)暴(cytokine release syndrome，CRS)是最常見也最嚴(yán)重的irAEs，目前已有使用PD-1抑制劑治療后引發(fā)CRS的報道[26]。CRS由免疫系統(tǒng)過度激活產(chǎn)生大量促炎細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IFN-γ、TNF-α所致，癥狀可根據(jù)血液中IL-1、IL-6、IFN-γ、TNF-α等炎癥因子水平分級，最嚴(yán)重的可進展為全身炎癥反應(yīng)綜合征，出現(xiàn)休克、自身免疫性腦炎、彌散性血管內(nèi)凝血和多器官系統(tǒng)衰竭等癥狀，及時診斷與對癥支持處理是避免死亡的關(guān)鍵[27]。irAEs相關(guān)的垂體炎可干擾下丘腦-垂體-性腺軸對卵巢、睪丸的調(diào)控，引起生殖系統(tǒng)功能紊亂，但此方面研究有限[28]。irAEs相關(guān)的神經(jīng)毒性發(fā)生率較低(<1%)，但可引起重癥肌無力和格林巴利綜合征等，甚至死亡[29]。

irAEs發(fā)生時間一般在用藥后數(shù)周到數(shù)月不等，大多數(shù)患者通過劑量調(diào)整、停止用藥、給予類固醇或其他免疫調(diào)節(jié)劑可減輕癥狀，針對出現(xiàn)的CRS癥狀可采用相關(guān)的細(xì)胞因子拮抗劑(IL-6受體拮抗劑Tocilizumab、IL-1受體拮抗劑Anakinra)進行治療[30]。Tocilizumab的用藥劑量可確定根據(jù)患者體重，30 kg以上建議用藥量為8 mg/kg，30 kg以下建議用藥量為12 mg/kg，但Anakinra的臨床效果則有待臨床試驗驗證[31]。研究發(fā)現(xiàn)兒茶酚胺也可避免CRS發(fā)生，但仍需臨床試驗進一步證明[32]。

綜上，關(guān)于PD-1/PD-L1抑制劑用于治療婦科惡性腫瘤的安全性問題仍需深入探討，尤其是聯(lián)合療法的利弊有待進一步權(quán)衡。

4 總結(jié)與展望

PD-1/PD-L1免疫療法是腫瘤免疫治療的里程碑，其在婦科惡性腫瘤中的研究仍在進行，但是國內(nèi)的臨床試驗水平相比于國外仍存在一定差距。隨著科技的日益進步，PD-1/PD-L1免疫療法更趨向于規(guī)范化與個體化，以期在盡可能減少不良反應(yīng)的前提下達到療效最大化，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代造福于婦科惡性腫瘤患者。