健康保險合同“等待期條款”法律適用研究

廖慧雄 萬巍 胡穎

中國平安人壽保險股份有限公司湖北分公司兩核風(fēng)險管理部

近年來，健康保險市場發(fā)展迅猛，產(chǎn)品日益豐富，但現(xiàn)有法律對健康保險合同的“等待期條款”沒有明確規(guī)制，因此觀點多樣，糾紛頻發(fā)。本文擬從保險實務(wù)和法律適用角度探究健康保險合同的“等待期條款”。

一、等待期條款在健康保險合同中的表達(dá)形式

等待期是，“從保險合同生效日或最后一次復(fù)效日開始，至保險人具有保險金賠償或給付責(zé)任之日的一段時間。同義詞有免責(zé)期、觀察期”。與其他人身險相比，等待期條款是健康保險的特有條款，僅在政策性保險產(chǎn)品中（如個人稅收優(yōu)惠型健康保險）沒有設(shè)計等待期條款。等待期條款包括三個方面：

（一）等待期條款的構(gòu)成要素

第一，起止時間。等待期是自合同生效日起或最后一次復(fù)效日開始的一段連續(xù)的固定時期，時間長短與保險公司的精算技術(shù)以及險種類型相關(guān)。通常，短期醫(yī)療險的等待期設(shè)置為30日，長期健康險或者疾病保險的等待期設(shè)置為90日或者180日。

第二，責(zé)任內(nèi)容。通常，因意外導(dǎo)致的保險事故和續(xù)保保單沒有等待期，以及等待期后發(fā)生的保險事故保險公司承擔(dān)的保險責(zé)任不存在爭議。健康保險中，因疾病導(dǎo)致的保險事故在等待期內(nèi)發(fā)生的，保險公司承擔(dān)的保險責(zé)任根據(jù)險種不同有不同的設(shè)計。醫(yī)療保險在等待期內(nèi)出險保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任。重大疾病保險在等待期內(nèi)出險的，責(zé)任內(nèi)容一般有兩種情況，一是“按照所交保險費給付重大疾病保險金，保險合同終止”；另一種是“按照所交保險費無息返還保險費，保險合同終止”。

第三，出險標(biāo)準(zhǔn)。等待期內(nèi)發(fā)生保險事故的判斷標(biāo)準(zhǔn)與引起保險事故的疾病相關(guān)，具體情形沒有統(tǒng)一的文字表達(dá)和標(biāo)準(zhǔn)。保險公司認(rèn)為的“標(biāo)準(zhǔn)”有很多，不僅包括在等待期內(nèi)確診的疾病，以及與該疾病相關(guān)的體征、癥狀、醫(yī)學(xué)檢查、醫(yī)療機構(gòu)就診行為等等都有可能成為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

（二）表達(dá)句式

等待期條款可以使用肯定句描述，例如，被保險人在等待期內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診本合同所定義的重大疾病，保險公司按照本合同所交保險費給付重大疾病保險金，本合同終止。也可以使用否定句描述，例如，被保險人在等待期內(nèi)因疾病導(dǎo)致的醫(yī)療費用，保險公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任?；蛘呖隙ň涫健⒎穸ň涫絻烧呒媸鲋?，例如，被保險人在等待期內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診本合同所定義的重大疾病，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任，將退還本合同所交保險費，本合同終止。關(guān)于等待期條款的爭議，主要就在于否定句式表達(dá)出的強烈的責(zé)任免除意思表示，是明示的免責(zé)條款，甚至牽連到肯定句式的意思表示，有的司法實踐觀點認(rèn)為等待期條款的肯定句式是“隱性免責(zé)條款”。

（三）體系結(jié)構(gòu)

保險合同實務(wù)中，等待期條款的體系位置不固定，大多編制在保險責(zé)任章節(jié)，甚至少數(shù)保險產(chǎn)品條款中，僅有等待期條款的內(nèi)容，沒有“等待期”字樣，直接融入保險責(zé)任章節(jié)?；蛘吲c保險責(zé)任、責(zé)任免除保持同樣的章節(jié)位階等級，以肯定句式描述等待期。等待期條款的否定句式可以在多處出現(xiàn)：保險責(zé)任章節(jié)、免責(zé)條款章節(jié)、釋義章節(jié)，保險條款中也可以不使用否定句式，僅使用肯定句式來表達(dá)等待期條款。

二、等待期條款的法律適用研究

（一）現(xiàn)有法律梳理

從國內(nèi)外保險實務(wù)來看，健康保險合同設(shè)置等待期條款是保險行業(yè)的商業(yè)慣例，在市場經(jīng)營和風(fēng)險控制方面有較大的合理性，但是，“等待期條款”在我國《合同法》、《保險法》中沒有對應(yīng)的法律規(guī)制?！督】当ｋU管理辦法》雖提出了“保險責(zé)任等待期”的說法，但是沒有明確界定等待期的具體內(nèi)容、適用要求等，同時該辦法是為了監(jiān)管機構(gòu)行使政府行政權(quán)力，便于履行監(jiān)管職責(zé)而制定的，主要適用于保險行業(yè)內(nèi)部，屬于政府行政性規(guī)范文件，無法解決民事領(lǐng)域中健康保險合同的相關(guān)爭議和糾紛?！侗ｋU術(shù)語》屬于非強制性國家標(biāo)準(zhǔn)，其定義的“等待期”術(shù)語概念混亂，表述矛盾，同義詞的字面意思和術(shù)語的解釋內(nèi)容不能完全相符。該標(biāo)準(zhǔn)在保險行業(yè)內(nèi)部只能做參考性適用。筆者認(rèn)為，在我國，“等待期”不是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆筛拍?，不具有解釋的唯一性和?quán)威性，是保險公司在健康保險合同中編撰的自定義概念。等待期條款的法律屬性和司法解讀需要根據(jù)保險公司自定義的文本表達(dá)形式具體情況具體分析。

（二）等待期條款的爭議應(yīng)適用文義解釋原則

“等待期”是保險公司的自定義概念，并且用于設(shè)計好的保險條款中，性質(zhì)上屬于格式條款，是人身險合同糾紛中經(jīng)常發(fā)生爭議的條款之一，多數(shù)研究觀點認(rèn)為，等待期條款是免責(zé)條款的一種具體表現(xiàn)形式，從保險期間角度減輕或者免除了保險人的責(zé)任，等待期內(nèi)發(fā)生的保險事故，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任，應(yīng)適用格式合同中免責(zé)條款的相關(guān)法律來規(guī)范。

筆者認(rèn)為《保險法》第三十條，規(guī)定了合同條款有爭議時的兩種解釋方法。上半段規(guī)定的是文義解釋原則，即按照合同條款的字面表述，通常的文字含義可以理解為是唯一的意思或者聯(lián)系上下文只具有特定的意思，就不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)爭議。下半段規(guī)定的是“有利于被保險人的解釋原則”，即合同條款有兩種以上解釋的，以對被保險人有利的解釋為準(zhǔn)，適用于在條款專業(yè)性極強合同中沒有明確通俗的解釋而投保人被保險人作為非專業(yè)人士有另外的合理的解釋或者條款文本表達(dá)語義混亂、含糊不清、邏輯矛盾導(dǎo)致多種解釋的情形。

等待期條款的否定句式模型，表達(dá)為：等待期內(nèi)因疾病導(dǎo)致的保險事故保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任。字面上免除保險公司責(zé)任的意思清晰明了，可以理解為免責(zé)條款，按照《保險法司法解釋二》第九條“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的免除保險人責(zé)任的條款”。簡言之，如果條款中使用了否定句式，則等待期條款可以整體按照免責(zé)條款處理。

等待期條款的肯定句式模型，常見于重大疾病保險，表達(dá)為：等待期內(nèi)因疾病導(dǎo)致的保險事故，保險公司按照所交保險費給付保險金（或者退還保險費），保險合同終止。等待期后因疾病導(dǎo)致的保險事故，保險公司按照保險責(zé)任承擔(dān)重大疾病保險金，保險合同終止。按照文本的字面意思語義清晰明確，容易理解，并且邏輯合理，解釋具有唯一性，不應(yīng)當(dāng)采用下半段的“有利原則”擴大解釋為“隱性免責(zé)條款”。

等待期條款并非所有部分都是語義清晰明確，當(dāng)認(rèn)定等待期條款有效時，“等待期內(nèi)發(fā)生保險事故的判斷標(biāo)準(zhǔn)”有可能成為爭議焦點。比如“條款中約定將等待期出現(xiàn)的癥狀或體征作為在等待期后發(fā)生保險事故時的免責(zé)依據(jù)，而癥狀與體征均無客觀判定標(biāo)準(zhǔn)，侵害消費者利益?！毕M者即投保人被保險人無法按照常規(guī)方法理解癥狀、體征等醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，且沒有明確具體的釋義，使用客觀標(biāo)準(zhǔn)判斷，這種情況下可以運用“有利原則”按照消費者的理解來解釋。

（三）等待期條款肯定句式的法律性質(zhì)

筆者認(rèn)為等待期條款肯定句式的法律性質(zhì)是保險責(zé)任條款而非免責(zé)條款，規(guī)定了不同保險責(zé)任的開始時間和責(zé)任期限。理由如下：

第一，我國《保險法》第十三條“依法成立的保險合同，自成立時生效?！钡谑臈l“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任”。第十八條在保險合同應(yīng)當(dāng)包括的事項中特別列明：保險期間和保險責(zé)任開始時間。說明保險期間和保險責(zé)任開始時間是不一樣的。保險期間是保險合同存續(xù)有效的時間，保險責(zé)任開始時間可以滯后于保險合同開始生效的時間，也可以延期至保險合同有效期以后的一段時間。等待期條款肯定句式約定了等待期內(nèi)和等待期后的不同保險責(zé)任，等待期內(nèi)的保險責(zé)任從保險成立之日開始至等待期最后一日結(jié)束，等待期后的保險責(zé)任開始時間是等待期后的第一日。

第二，等待期條款肯定句式約定的是保險責(zé)任而不是免除責(zé)任或者排除權(quán)利?？隙ň涫矫鞔_了在不同條件下發(fā)生的保險事故，保險公司“承擔(dān)”不同的保險責(zé)任，表達(dá)的意思清晰明了，語義上的邏輯是對保險責(zé)任進(jìn)行具體描述和展開，與此相反，《保險法》所指免責(zé)條款表述的是部分或者完全“不承擔(dān)”保險責(zé)任。賠付金額的差異不在于保險公司部分減免自身責(zé)任，而在于發(fā)生了不同的保險事故，保險公司承擔(dān)的保險責(zé)任自然不同。

第三，從體系結(jié)構(gòu)上看，等待期條款的肯定句式和免責(zé)條款章節(jié)地位相同?！督】当ｋU管理辦法》第三十九條將“保險責(zé)任等待期”與“保險責(zé)任”、“保險責(zé)任的減輕或者免除”作為健康保險的重要內(nèi)容置于保險合同中的同等地位。雖然等待期條款否定句式會隨保險公司的理解，散見于保險責(zé)任、免責(zé)條款章節(jié)中，但是，等待期條款的肯定句式一般編制在保險責(zé)任章節(jié)，與責(zé)任免除條款處于同等章節(jié)地位。

三、結(jié)語

“等待期條款”的具體內(nèi)涵需要在立法或者司法實踐中予以明確，以期規(guī)范保險實務(wù)和正確處理糾紛。在保險實務(wù)中，建議保險公司避免使用專業(yè)的自定義概括性詞語，等待期條款是保險公司設(shè)計的格式條款，出于對非專業(yè)的投保人的保護(hù)，《健康管理辦法》仍然要求保險公司對于等待期條款重點標(biāo)識識別，引起投保人足夠注意。另一方面，等待期條款的肯定句式和否定句式表達(dá)了不同的含義，在司法實踐中，應(yīng)規(guī)范審判員的自由裁量權(quán)，具體情況具體分析，避免擴大解釋，出現(xiàn)“隱性免責(zé)條款”的結(jié)論。