基于新形勢下的反保險欺詐運用研究分析

楊杰 邱曉茹 朱華娟

平安人壽四川分公司兩核風險管理部

一、引言

自古，保險合同的約定便是在保險人、投保人互通有無的基礎(chǔ)上而建立的，從公元前1800年古巴比倫共同分攤損失制度到現(xiàn)如今的合同契約都有賴于前置了解各類風險及補償條款，而雙方信息不對稱則會引發(fā)諸如“虛構(gòu)保險標的”“夸大損失程度”“帶病投保”等欺詐風險，據(jù)《中國保險行業(yè)白皮書》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，近幾年來，中國保險行業(yè)一直處于高速的發(fā)展態(tài)勢，其中新增保費收入年增長率達到19%，但每年因保險欺詐帶來的損失高達數(shù)百億元，因此如何降低保險欺詐風險，減少損失顯得尤為緊迫。

二、背景

究其保險欺詐產(chǎn)生原因，主要體現(xiàn)在制度、觀念、技術(shù)層面：

（一）保險法制不健全。當下我國保險相關(guān)法律法規(guī)還存在與行業(yè)發(fā)展不符、缺乏實際運用、未能與國際接軌等問題，一方面制度的缺失讓欺騙者有機可乘，另一方面保險行業(yè)也無法在合法、合規(guī)的框架下利用法律武器捍衛(wèi)權(quán)益，因此保險法制的適用性、有效性、全面性是亟待解決的。

（二）人民法律意識淡薄。保險原是對風險發(fā)生后的一種損失補償行為，由于法律意識淡薄，部分民眾在巨大經(jīng)濟誘惑前鋌而走險采取欺詐方式騙取保險金，因此如何通過多渠道普及保險欺詐危害，提高法制建設(shè)的威懾性，增強民眾自覺遵紀守法的覺悟，有效遏制保險欺詐的進一步發(fā)生，也是我們需要考量的重要方向。

（三）傳統(tǒng)欺詐甄別難以應(yīng)對。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進一步發(fā)展和運用，保險欺詐手段也變得更加隱蔽，并呈現(xiàn)出“高頻小額”的特點，而傳統(tǒng)的欺詐甄別僅以數(shù)據(jù)遴選、人工判別為基礎(chǔ)進行判定，存在效率低、準確率不高的問題，如何前置、立體化地分析欺詐作案人群及手段則需結(jié)合人工智能、區(qū)塊鏈等技術(shù)的優(yōu)勢，從而提高欺詐甄別的實時性、高效性及準確性。

三、人工智能在反保險欺詐的可行性研究

人工智能是研究、開發(fā)用于模擬、延伸和擴展人的智能的一門技術(shù)科學，即研究如何使計算機去做過去只有人才能做的智能工作，2018年“上海論壇2018”保險分論壇上明確提出《人工智能保險行業(yè)運用路線圖》，該路線圖創(chuàng)新提出人工智能主要從服務(wù)和業(yè)務(wù)兩方面影響保險行業(yè)，對此，我結(jié)合保險實際工作經(jīng)驗從核保到理賠各條線淺析人工智能在保險行業(yè)的實際運用和可行性探討。

（一）核保-構(gòu)建AI契約模型，前置篩查風險。核保環(huán)節(jié)可根據(jù)既往及高風險疾病，結(jié)合被保人生活習性、接觸人群、工作環(huán)境等因素建立模型庫，由AI系統(tǒng)繪制被保人畫像從而制定風險等級，并差異化制定投保規(guī)則，以便在投保前端及時篩查風險。

（二）理賠-推進AI自動理賠，管控賠付風險。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，當下各保險公司理賠由于自動化流程準確率不高，且個案特殊性強，故主要依賴理賠人人工審核，但往往耗時較長、人為引導因素較大，欺詐識別程度不高，客戶體驗差，可結(jié)合案件定性、賠付金額、黑名單管控優(yōu)化AI自動理賠流程，根據(jù)客戶等級差異化執(zhí)行理賠審核方式，確?！案哳l高準”，對疑似及確定欺詐案件實現(xiàn)理賠模型分類，及時總結(jié)各類欺詐案件特點，為后續(xù)欺詐案件的及時甄別奠定基礎(chǔ)。

三、人工智能在反保險欺詐的運用建議舉措

（一）完善法律法規(guī)，嚴打欺詐不正之風氣。為便于保險公司甄別保險欺詐，切實降低風險，建議相關(guān)政府部門需完善相關(guān)法律法規(guī)、明確保險欺詐的涵義，深化落實責任制，同時保監(jiān)會也可定期召集研討會，共享欺詐手段及案件信息，形成政府牽頭、社會合力嚴打保險欺詐的勢頭，營造“不敢騙，不能騙”的行業(yè)氛圍，最終憑借人工智能實現(xiàn)對保險欺詐的有效管控。

（二）加強技術(shù)改進，實現(xiàn)人工智能常態(tài)化。當前部分保險公司不重視人工智能在欺詐甄別的運用，僅依賴人工獲取數(shù)據(jù)評估，不僅效率低且準確性有失偏頗，一方面，應(yīng)加大人工智能結(jié)合欺詐識別的研究，引進國內(nèi)外高端技術(shù)人才，及時向其它保險公司取經(jīng)學習，實現(xiàn)甄別技術(shù)的飛躍式改變；另一方面，相關(guān)監(jiān)管部門也可成立保險欺詐專管機構(gòu)，定期舉辦AI欺詐甄別交流會，共享前沿技術(shù)及信息，形成AI甄別環(huán)節(jié)的閉環(huán)，最終形成AI欺詐甄別的制式化及常態(tài)化管理。

四、區(qū)塊鏈在反保險欺詐的可行性研究

區(qū)塊鏈是一個分布式的共享賬本和數(shù)據(jù)庫，涉及數(shù)學、密碼學、互聯(lián)網(wǎng)和計算機編程等諸多科學技術(shù)，而該技術(shù)主要運用于解決信息不對稱問題，以實現(xiàn)多個主體之間的協(xié)作信任與一致行動，早在2018年2月原中國保監(jiān)會印發(fā)《反保險欺詐指引》，便明確指出監(jiān)管部門需強化推進反欺詐力度，各單位也應(yīng)在反欺詐協(xié)作配合機制中承擔相應(yīng)責任，區(qū)塊鏈與保險行業(yè)的結(jié)合不僅有助于紙質(zhì)保險合同轉(zhuǎn)變?yōu)橹悄芎霞s，更能合理界定保險產(chǎn)品的開發(fā)、承保、理賠、風險等環(huán)節(jié)，通過推行各流程自動化處理，最終實現(xiàn)風險管控、投保分類、理賠精確的標準化管理，這也將有助于降低欺詐風險，防范窩案。

區(qū)塊鏈在反保險欺詐的運用建議舉措：1.多渠道擴大資源共享平臺。區(qū)塊鏈本質(zhì)上是一種分布式賬戶信息平臺，因此要加大反欺詐管控力度，需拓寬信息共享渠道，增強開放性、獨立性與安全性，實現(xiàn)欺詐可疑行為的前置追蹤、定向識別與及時止損，最終憑借區(qū)塊鏈各節(jié)點的導向性作用預防欺詐行為。2.大力宣導，普及區(qū)塊鏈相關(guān)資訊。由于區(qū)塊鏈去中心化、共享信息的特性沖擊了傳統(tǒng)的日常生活方式，因此相關(guān)監(jiān)管部門可加強區(qū)塊鏈相關(guān)知識宣導，定期舉辦專業(yè)培訓，促使各保險公司加大技術(shù)研究，提高效率與安全性，實現(xiàn)標準流程化管理，讓群眾更了解、接受區(qū)塊鏈在反保險欺詐中的運用。

五、結(jié)語

當下國家越來越重視人工智能與區(qū)塊鏈在保險行業(yè)的運用，而保險欺詐案件的日益高發(fā)則需要政府部門與各保險公司加強協(xié)作，正是在此背景下，我們基于人工智能與區(qū)塊鏈建立欺詐防控模型，希望隨著相關(guān)技術(shù)不斷成熟，各類欺詐手段將無所遁形，國內(nèi)保險業(yè)也必將朝著安全、穩(wěn)定、健康的方向發(fā)展！