探索醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算和管理的思考

于美玲 昌邑市醫(yī)療保險(xiǎn)中心

我國(guó)作為人口大國(guó)，在改革開(kāi)放之后，醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸普及，成為利民利國(guó)的一大有效民生工程。在社會(huì)發(fā)展迅速的當(dāng)今社會(huì)，醫(yī)保隨著信息技術(shù)全面普及，全國(guó)各地的醫(yī)保都逐漸面向系統(tǒng)規(guī)劃性，異地就醫(yī)結(jié)算的醫(yī)保結(jié)算也成為了民生關(guān)注熱點(diǎn)。由于國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平呈現(xiàn)差異性，群眾都是往一二線城市聚集，醫(yī)保也是由就職公司購(gòu)買(mǎi)，異地就醫(yī)是社會(huì)大部分人的真實(shí)寫(xiě)照。在就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)方面，異地就醫(yī)存在著分散性，不利于統(tǒng)籌規(guī)劃，民眾就醫(yī)沒(méi)辦法快捷報(bào)銷(xiāo)，所以目前醫(yī)保中政策還需不斷改革，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)采取綜合管理措施，增強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的效率以及其管理水平。

一、異地結(jié)算存在的主要問(wèn)題及原因分析

（一）醫(yī)保制度碎片化嚴(yán)重，異地結(jié)算操作難度大

在城市化發(fā)展建設(shè)中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐漸成為就業(yè)安生必備，但是在人口眾多，來(lái)自五湖四海的大城市，醫(yī)保制度的形式略為復(fù)雜。因此我們首先可以從結(jié)構(gòu)方面來(lái)看，醫(yī)保可以分為三類(lèi)：針對(duì)農(nóng)村開(kāi)設(shè)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，還有城市化的居民個(gè)人購(gòu)買(mǎi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，公司統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。三者所涉及的群眾領(lǐng)域各異，根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，開(kāi)設(shè)的醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)方案也不一樣，規(guī)劃管理都呈現(xiàn)因地制宜的差異性，由各相關(guān)市級(jí)、縣級(jí)單位分別監(jiān)管，雖然都是醫(yī)保，但是三者都是獨(dú)立運(yùn)行，沒(méi)有直接聯(lián)系，可以說(shuō)各地區(qū)的醫(yī)保政策都是獨(dú)立自主的，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)呈現(xiàn)分散性。有由于制度過(guò)于分散化導(dǎo)致與制度所配套的政策也不一樣，在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)覆蓋的基本服務(wù)設(shè)施中，藥品和基本診療項(xiàng)目等報(bào)銷(xiāo)比例也存在著差異性，異地結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)不一樣，所以異地報(bào)銷(xiāo)是當(dāng)前醫(yī)保政策面臨的一大難題。

（二）統(tǒng)籌層次低，異地結(jié)算作用范圍受限

在縣級(jí)、市級(jí)的醫(yī)保統(tǒng)籌規(guī)劃中，相對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市，地級(jí)醫(yī)保規(guī)劃還屬于統(tǒng)籌低下的層次，有很強(qiáng)的限制性，出現(xiàn)這樣的情況時(shí)，異地務(wù)工人員就醫(yī)的數(shù)量就會(huì)增加，醫(yī)療保險(xiǎn)管理的分散性就會(huì)被放大，面對(duì)異地結(jié)算的醫(yī)保限制，成為工作實(shí)施的一大重點(diǎn)難點(diǎn)。雖然很多地方已經(jīng)針對(duì)異地結(jié)算做出了一系列改革措施，并且還和其他省份之間進(jìn)行了異地就醫(yī)的合作。但是我國(guó)人口流動(dòng)性是比較高的，人口數(shù)量也十分大，流動(dòng)范圍十分廣闊。而這種省對(duì)省之間的異地結(jié)算制度很明顯不能夠真正的發(fā)揮出自身作用，對(duì)參保人工作調(diào)動(dòng)的醫(yī)保異地結(jié)算政策還沒(méi)有真正行之有效地解決方案。

（三）信息系統(tǒng)各異，醫(yī)保信息共享難度大

在信息技術(shù)覆蓋的社會(huì)，我國(guó)醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)也是以地區(qū)為單位建立。但是不同地方的衛(wèi)生信息技術(shù)發(fā)展的水平也是不一樣的，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化呈現(xiàn)差異性。即便是處于同一個(gè)地區(qū)，但是因?yàn)獒t(yī)院或者是醫(yī)保機(jī)構(gòu)等等，它們對(duì)信息系統(tǒng)的需求也是不一樣的，沒(méi)有統(tǒng)一的要求。在進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)時(shí)，醫(yī)保政策的遵循標(biāo)準(zhǔn)，尤其是結(jié)算數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，很難得到統(tǒng)一。除此之外，為了進(jìn)一步保障群眾信息安全，醫(yī)保信息系統(tǒng)都是獨(dú)立且封閉的，而這種狀態(tài)的存在也就進(jìn)一步造成了地區(qū)之間還有醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息沒(méi)有達(dá)到互聯(lián)，無(wú)法對(duì)接。而參保人的就業(yè)信息也不能夠做到實(shí)時(shí)的在各大主體之間進(jìn)行傳遞，也無(wú)法做到在線審核醫(yī)療費(fèi)用。由于信息網(wǎng)絡(luò)覆蓋的差異性，異地結(jié)算工作的開(kāi)展難度加大，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)很難真正起到便民利民的作用。

（四）資金墊付壓力大，阻礙異地結(jié)算工作推進(jìn)

異地的醫(yī)保結(jié)算主要是由異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦和異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)代辦，以及升級(jí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等三種模式。在進(jìn)行相關(guān)結(jié)算操作時(shí)，三種結(jié)算模式存在區(qū)別，但是前提都要參保人員在異地就醫(yī)之后，先行在異地就醫(yī)機(jī)構(gòu)墊付醫(yī)療費(fèi)用，后續(xù)再準(zhǔn)備一系列的檔案資料回到當(dāng)?shù)貐⒈C(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。

（五）統(tǒng)一調(diào)解機(jī)制缺乏利益沖突難以協(xié)調(diào)

除了城鎮(zhèn)的居民醫(yī)保和職工醫(yī)保，在新農(nóng)合普及的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)劃中，異地結(jié)算都是由參保人所在地，地區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)，異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)和異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)等四個(gè)單位為主，都是有地方政府分級(jí)規(guī)劃共籌，參保人員所在地區(qū)政府和相關(guān)職能單位負(fù)責(zé)各自地區(qū)醫(yī)保工作，異地結(jié)算會(huì)讓原本統(tǒng)籌規(guī)劃的醫(yī)療資源設(shè)施都面臨著調(diào)動(dòng)標(biāo)紅，資金流動(dòng)性變大，各級(jí)政府分級(jí)管轄的利益就會(huì)收到?jīng)_突。在各地管轄分散的機(jī)構(gòu)單位中，能夠按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷(xiāo)是正常的，但是異地結(jié)算的參與，各地協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)就會(huì)出現(xiàn)異常情況，發(fā)生利益沖突的調(diào)解難度高，長(zhǎng)期存在的醫(yī)保異地結(jié)算不利于醫(yī)保政策的順利開(kāi)展，對(duì)醫(yī)保的穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展造成一定的影響。

二、完善異地結(jié)算的思路與對(duì)策

（一）消除醫(yī)保政策差異

因?yàn)槲覈?guó)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平呈現(xiàn)差異性，在經(jīng)濟(jì)差距的形式上將城鄉(xiāng)醫(yī)保進(jìn)行分類(lèi)規(guī)劃，采取因地制宜的政策運(yùn)行醫(yī)保結(jié)算工資。在城鎮(zhèn)化進(jìn)程的飛速發(fā)展中，這樣分區(qū)管理的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，不利于社會(huì)發(fā)展的統(tǒng)一協(xié)調(diào)性，城鄉(xiāng)地區(qū)的醫(yī)療政策差異就會(huì)進(jìn)一步加大，造成兩極分化嚴(yán)重的醫(yī)療結(jié)算報(bào)銷(xiāo)局面，居民醫(yī)保結(jié)算更加麻煩，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次管理，資金成本增加，結(jié)算報(bào)銷(xiāo)難度更高，在社會(huì)居民的參保過(guò)程中，結(jié)算受到地區(qū)規(guī)劃限制，結(jié)算待遇差異等，出現(xiàn)社會(huì)不平等的醫(yī)保結(jié)算現(xiàn)象。所以統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度稱為當(dāng)前醫(yī)保政策的重點(diǎn)，各相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)監(jiān)督制度政策，有效地降低城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的差異性，進(jìn)一步降低民眾異地結(jié)算的醫(yī)保操作流程，節(jié)省人力和實(shí)踐成本，消除分級(jí)規(guī)劃的異地結(jié)算難點(diǎn)。

（二）提高統(tǒng)籌層次

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌規(guī)劃是一級(jí)一級(jí)分化的，中央統(tǒng)一管轄分散到市級(jí)、縣級(jí)、地級(jí)等醫(yī)保單位，在各區(qū)域所管轄的范圍內(nèi)。針對(duì)人口基數(shù)和相關(guān)疾病數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行相關(guān)制定，在地區(qū)醫(yī)保政策方面，疾病發(fā)生率成為醫(yī)保可控因素，醫(yī)療保險(xiǎn)的資金投入風(fēng)險(xiǎn)就能得到控制。但是根據(jù)我國(guó)當(dāng)前的社會(huì)發(fā)展形勢(shì)，統(tǒng)籌規(guī)劃全國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還是很難在短時(shí)間內(nèi)完成的，相關(guān)單位可以根據(jù)地區(qū)發(fā)展的實(shí)際情況，吸收大城市的醫(yī)保結(jié)算政策，提高醫(yī)保結(jié)算水平。在人口數(shù)量和地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平的差異性中，低級(jí)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)要向高級(jí)地區(qū)看齊，參照高級(jí)行政市區(qū)單位的醫(yī)保政策，優(yōu)化地級(jí)醫(yī)保方案，這樣在異地醫(yī)保結(jié)算過(guò)程中，可以參照經(jīng)濟(jì)水平差距小的單位進(jìn)行政策優(yōu)化，有效對(duì)接，減少異地結(jié)算的工作量，幫助民眾更好地享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，真正實(shí)現(xiàn)利國(guó)利民。

（三）搭建信息共享平臺(tái)

在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，不管各行各業(yè)都會(huì)運(yùn)用信息技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)管，全國(guó)的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)也在隨著時(shí)代發(fā)展不斷改革。在異地結(jié)算方面，相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)單位要與全國(guó)醫(yī)保平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連通，將異地醫(yī)保政策進(jìn)行資源對(duì)接，這樣在參保人員異地結(jié)算的時(shí)候，需要調(diào)取的大量數(shù)據(jù)就可以根據(jù)聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷(xiāo)，這樣有利于全國(guó)疾病監(jiān)控，對(duì)跨省市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有個(gè)基礎(chǔ)信息交換，聯(lián)網(wǎng)能夠?qū)⒈Ｈ藛T數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)反映，減少了參保人員異地結(jié)算報(bào)銷(xiāo)的不必要手續(xù)，根據(jù)聯(lián)網(wǎng)檔案，完善參保人員的就醫(yī)信息，統(tǒng)籌監(jiān)管。另外在便民服務(wù)理念的發(fā)展下，互聯(lián)網(wǎng)信息共享平臺(tái)的建立，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保卡的流通，也是為國(guó)家發(fā)展提供最基本的人口排查保障，醫(yī)保信息管理平臺(tái)的數(shù)據(jù)互通，參保人員要出示相關(guān)身份證明才能參與保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)監(jiān)督功能，不法分子在聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)面前無(wú)可躲藏。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)信息的傳遞性讓異地就醫(yī)人員享受基本權(quán)益，完善基礎(chǔ)病例，發(fā)現(xiàn)疑難病癥可以即時(shí)監(jiān)管，保障國(guó)民發(fā)展的安全疾病監(jiān)控。

（四）完善異地就醫(yī)協(xié)作和監(jiān)管制度

要保障醫(yī)保異地結(jié)算的工作順利開(kāi)展，地方醫(yī)療管理單位和相關(guān)監(jiān)督機(jī)制需要不斷完善。雖然目前在聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)面前，異地結(jié)算變得更加便捷，但是地區(qū)機(jī)構(gòu)的一些政策還是各自獨(dú)立，地方單位與醫(yī)保機(jī)構(gòu)雖然有異地聯(lián)網(wǎng)合作，但是各自協(xié)調(diào)管理的方向不一致，如果政策沒(méi)有真正落實(shí)到位的話，出現(xiàn)一些明文規(guī)定的政策之外的問(wèn)題，就會(huì)面臨著醫(yī)療保險(xiǎn)解散沖突，兩者之間出現(xiàn)不必要的矛盾。所以中央行政事業(yè)單位要不斷完善異地就醫(yī)協(xié)作監(jiān)管制度，對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算進(jìn)行規(guī)范化管理，統(tǒng)籌監(jiān)管醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，對(duì)異地就醫(yī)人員的醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷(xiāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)互通，確認(rèn)就醫(yī)人員的身份及就診需求，保證參保人員在流動(dòng)性大的社會(huì)發(fā)展中享受基本的國(guó)家便民政策。而且在網(wǎng)絡(luò)覆蓋的社會(huì)發(fā)展中，相關(guān)單位要利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，避免出現(xiàn)一些異地騙?，F(xiàn)象，保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的安全經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

三、結(jié)語(yǔ)

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的背景下，我國(guó)在民生工程方面不斷加大投入精力，為確保人民群眾的基本利益。在目前的醫(yī)保管理體系中，要真正實(shí)現(xiàn)無(wú)障礙異地結(jié)算，還是需要循序漸進(jìn)，不斷探索優(yōu)化醫(yī)保政策。要想真正解決群眾就醫(yī)難、報(bào)銷(xiāo)難的問(wèn)題，相關(guān)單位還需要加大對(duì)地方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，完善異地結(jié)算方案，為民生利益爭(zhēng)取更大的保障。