家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約管理高血壓病人效果評價(jià)

趙西芳，吳 菁，李恒娜，黃 學(xué)

高血壓是引起心、腦、腎等靶器官損害的重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重危害人類健康，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[1]。研究表明，依托社區(qū)開展高血壓管理是控制高血壓、預(yù)防心腦血管疾病的有效途徑[2-3]。但調(diào)查顯示，社區(qū)高血壓管理仍存在治療率低、血壓控制率低、危險(xiǎn)因素控制不佳等問題[4-5]。如何有效解決這些問題仍然是社區(qū)高血壓管理的難點(diǎn)問題，亟待有效解決。近年來，家庭醫(yī)生制廣泛應(yīng)用于社區(qū)慢性病防治工作中，取得了一定成效，但也存在簽約服務(wù)內(nèi)容履行不到位、簽而不約等問題[6]。家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約是指居民自愿選擇與1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生、1家區(qū)級醫(yī)院、1家市級醫(yī)院進(jìn)行組合簽約。為了讓居民享有連續(xù)、便捷、高效的綜合衛(wèi)生服務(wù)，上海市推出了“1+1+1”簽約的新型簽約服務(wù)模式。本研究旨在評價(jià)家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)模式對社區(qū)高血壓病人的管理效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2017年10月與本社區(qū)14名家庭醫(yī)生簽約的高血壓病人中，根據(jù)簽約比例大小，采用容量比例概率抽樣(PPS)抽樣法隨機(jī)選取246例原發(fā)性高血壓病人作為簽約組。從上海市社區(qū)高血壓管理信息系統(tǒng)中隨機(jī)抽取246例未簽約病人作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～79歲；符合《中國高血壓防治指南2010年修訂版》[7]制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；知情同意，愿意接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：心腦血管嚴(yán)重并發(fā)癥；肝、腎、肺功能障礙者；自身免疫性疾病病人；精神疾病；聽力障礙病人、盲人及行動不便者。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 簽約組和對照組病人在干預(yù)前后均接受面對面問卷調(diào)查，兩次調(diào)查采用同一問卷。問卷內(nèi)容包括病人一般情況及高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素等。調(diào)查員均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，現(xiàn)場調(diào)查后由專人負(fù)責(zé)問卷審核和質(zhì)量控制。

1.2.2 干預(yù)方法 簽約組病人與家庭醫(yī)生進(jìn)行一對一簽約，采用家庭醫(yī)生“1+1+1”組合簽約管理模式，建立“家庭-家庭醫(yī)生健康驛站-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-二三級醫(yī)院”服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，采取“分片包干、團(tuán)隊(duì)合作、責(zé)任到人”的運(yùn)轉(zhuǎn)模式。管理團(tuán)隊(duì)在原有的全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生基礎(chǔ)上，新增規(guī)范化培養(yǎng)的社區(qū)(鄉(xiāng)村)醫(yī)生、通過政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)的方式招募社會人員擔(dān)任家庭醫(yī)生助理。具體服務(wù)措施：①根據(jù)病人的危險(xiǎn)因素、臟器損害、血壓控制等情況進(jìn)行危險(xiǎn)因素分層和總體健康狀況評估，根據(jù)評估結(jié)果予以個(gè)體化健康指導(dǎo)；②簽約病人可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心享受優(yōu)先預(yù)約就診及免費(fèi)健康體檢服務(wù)；③通過上門、電話、微信等方式向病人提供健康咨詢服務(wù)，指導(dǎo)病人合理用藥和正確就醫(yī)；④病人可通過上海市預(yù)約號源管理平臺，優(yōu)先預(yù)約轉(zhuǎn)診二級、三級醫(yī)院的?？崎T診或?qū)＜议T診；⑤可以為病情穩(wěn)定的病人開具1～2個(gè)月的用藥量；⑥對經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至二級、三級醫(yī)院就診的病人，回到社區(qū)就診時(shí)，家庭醫(yī)生可以延續(xù)上級醫(yī)院用藥醫(yī)囑中的相同藥品；⑦在轄區(qū)內(nèi)每個(gè)村/居委設(shè)立家庭醫(yī)生健康驛站，配備電腦、處方打印機(jī)、投影儀、血壓計(jì)、血糖儀、體重秤、腰圍尺、健康處方取閱欄等，家庭醫(yī)生每周至少預(yù)約簽約病人到站點(diǎn)開展一次醫(yī)療咨詢、代配藥及健康教育服務(wù)，就病人用藥、飲食、運(yùn)動進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)；⑧根據(jù)病人并發(fā)癥嚴(yán)重程度，優(yōu)先為簽約病人建立家庭病床。

對照組采用常規(guī)管理，由鄉(xiāng)村(社區(qū))醫(yī)生定期隨訪、定期監(jiān)測血壓，并囑病人定期到社區(qū)門診復(fù)診。

1.2.3 血壓測量 采用上海萬達(dá)全程健康服務(wù)有限公司提供的ehealth5A-IP電子血壓計(jì)測量右側(cè)上臂動脈血壓，每次測量前休息10 min，測量2 次取平均值。病人取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動，不說話。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 比較兩組高血壓病人吸煙行為、飲酒行為、體力活動缺乏率、超重/肥胖率、規(guī)律服藥率、規(guī)范管理率及血壓控制率等指標(biāo)。高血壓是指在未用降壓藥情況下，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg或經(jīng)醫(yī)院診斷為高血壓病，目前正在服用降壓藥者[7]；超重或肥胖：體質(zhì)指數(shù)(BMI)24.0～<28.0 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖；吸煙是指連續(xù)或累積吸煙超過6個(gè)月，且調(diào)查前1個(gè)月仍在吸煙；飲酒是指調(diào)查前12個(gè)月內(nèi)有飲酒行為；體力活動缺乏是指每天體力運(yùn)動少于30 min或每周有氧運(yùn)動不足1次；相關(guān)服務(wù)規(guī)范參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第3版)》[8]：規(guī)范化管理是指對納入社區(qū)管理的原發(fā)性高血壓病人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年至少提供4次血壓監(jiān)測，詢問病情，了解服藥情況，并提供合理用藥、平衡膳食、科學(xué)運(yùn)動、戒煙限酒等指導(dǎo)；規(guī)律服藥是指病人規(guī)律服藥，不出現(xiàn)間斷服藥、不服藥現(xiàn)象；規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行規(guī)范化管理例數(shù)/納入研究例數(shù)×100%；規(guī)律服藥率(%)=規(guī)律服藥例數(shù)/納入研究例數(shù)×100%；血壓控制達(dá)標(biāo)人數(shù)是指最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控制是指收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg(65歲及以上病人收縮壓<150 mmHg和舒張壓<90 mmHg)；血壓控制率(%)=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/納入研究病人例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 簽約組與對照組各入選原發(fā)性高血壓病人246例，干預(yù)前兩組調(diào)查問卷回收率為100%，問卷有效率為100%。干預(yù)1年后，簽約組病人失訪3例，回收問卷243份，問卷有效率為98.78%；對照組病人失訪5例，回收問卷241份，問卷有效率為97.97%。兩組性別、年齡、文化程度、病程、高血壓家族史及合并糖尿病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 干預(yù)前兩組高血壓危險(xiǎn)因素及血壓控制情況比較 干預(yù)前，兩組吸煙行為、飲酒行為、體力活動缺乏率、超重/肥胖率、規(guī)律服藥率、BMI、收縮壓、舒張壓、規(guī)范化管理率、血壓控制率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 干預(yù)前兩組高血壓危險(xiǎn)因素及血壓控制情況比較

2.3 干預(yù)后兩組高血壓危險(xiǎn)因素及血壓控制情況比較 干預(yù)后，簽約組飲酒率、體力活動缺乏率、超重/肥胖率、BMI、收縮壓、舒張壓明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；簽約組規(guī)律服藥率、規(guī)范管理率、血壓控制率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組吸煙行為比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 干預(yù)后兩組高血壓危險(xiǎn)因素及血壓控制情況比較

3 討 論

隨著人口老齡化不斷加劇，高血壓患病率逐年上升，社區(qū)規(guī)范化管理是高血壓管理的關(guān)鍵[9]。上海實(shí)施社區(qū)高血壓管理十余年來，雖然取得一些成效，但在管理過程中，過多地注重管理覆蓋面和管理人數(shù)，社區(qū)醫(yī)生更多地只能做到“量的達(dá)標(biāo)”，而缺乏對病人進(jìn)行個(gè)性化用藥指導(dǎo)、健康教育與生活方式干預(yù)[10]。而高血壓是慢性病，高血壓病人需要長期進(jìn)行有效的藥物和非藥物治療才能有效控制血壓，因此，高血壓管理也應(yīng)該是持續(xù)的、動態(tài)的、互動的過程[11]。近年來，在高血壓管理過程中，社區(qū)也積累了不少經(jīng)驗(yàn)，在不斷地完善和優(yōu)化管理模式，逐漸由重“量”轉(zhuǎn)向重“質(zhì)”。家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約管理高血壓，更加強(qiáng)調(diào)“自愿”原則，家庭醫(yī)生更側(cè)重對病人進(jìn)行個(gè)體化、精細(xì)化管理，并注重病人的個(gè)人感受，讓病人主動參與管理，而不是被動管理。

本研究顯示，實(shí)施“1+1+1”簽約管理1年后，簽約組病人飲酒率、體力活動缺乏率、超重/肥胖率明顯低于對照組，說明簽約管理在督促高血壓病人適當(dāng)運(yùn)動及控制體重等方面具有促進(jìn)作用。兩組吸煙行為均無明顯改善，與其他研究結(jié)果[12]相似。提示應(yīng)對高血壓病人吸煙行為進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)。簽約管理1年后簽約組規(guī)律服藥率、規(guī)范管理率、血壓控制率明顯高于對照組，而對照組規(guī)律服藥率、規(guī)范管理率和血壓控制率均無明顯提高。分析其原因：①高血壓病人與家庭醫(yī)生建立“1+1+1”簽約關(guān)系后，病人配藥、門診就診、住院、轉(zhuǎn)診均需要通過自己簽約的家庭醫(yī)生，真正實(shí)施首診負(fù)責(zé)制，醫(yī)患關(guān)系更為緊密，病人對家庭醫(yī)生更加信任，配合度更高，家庭醫(yī)生也更加了解病人的基本情況和病情變化，有利于家庭醫(yī)生對病人進(jìn)行個(gè)體化、精細(xì)化、規(guī)范化管理；②“1+1+1”簽約服務(wù)內(nèi)容更加充實(shí)，有了二級、三級醫(yī)院的技術(shù)支撐，分診轉(zhuǎn)診更有針對性、效率更高，家庭醫(yī)生對病人的督促作用更加明顯，更容易提高病人的遵醫(yī)行為；③本社區(qū)試點(diǎn)實(shí)施家庭醫(yī)生健康驛站建設(shè)，在轄區(qū)內(nèi)所有村/居委均設(shè)立家庭醫(yī)生健康驛站，作為家庭醫(yī)生與病人的活動場所，每周均有家庭醫(yī)生到固定的村/居委健康驛站為病人開展診療、配藥服務(wù)與健康教育，通過講座、座談、個(gè)別交流等形式指導(dǎo)病人如何合理用藥、合理膳食、科學(xué)運(yùn)動等，拓寬醫(yī)患交流途徑，增加醫(yī)患交流互動機(jī)會，有助于病人獲取更全面的高血壓防治知識，掌握健康自我管理技能，自覺糾正不利于控制血壓的行為；④本社區(qū)率先試點(diǎn)實(shí)行家庭醫(yī)生助理崗位應(yīng)聘制度，通過政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)的方式，招募社會人員擔(dān)任家庭醫(yī)生助理，極大地緩解家庭醫(yī)生的服務(wù)壓力，讓家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)有人力、有能力對病人進(jìn)行個(gè)體化、精細(xì)化管理，提高管理質(zhì)量。

本研究表明，家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約管理高血壓病人，可以有效控制高血壓危險(xiǎn)因素，對提高病人的遵醫(yī)行為及血壓控制率取得一定成效。但本研究也存在一定局限性：①缺乏對病人生化指標(biāo)的比較，導(dǎo)致研究結(jié)果不夠全面；②由于家庭醫(yī)生個(gè)人能力高低不同，可能會對病人的行為干預(yù)結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。

綜上所述，家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約管理高血壓人群，是將群防群治策略與個(gè)體化防治相結(jié)合的社區(qū)高血壓管理模式，在減少高血壓危險(xiǎn)因素、提高病人遵醫(yī)行為及血壓控制率方面顯示出一定的優(yōu)勢。