中西醫(yī)結(jié)合治療小兒呼吸道感染后脾虛綜合征臨床療效評價

劉芳，張新光，張蕾，趙宇華，虞堅爾

急性呼吸道感染是小兒最常見的疾病，占兒科門急診就診人數(shù)60%以上，不少患兒在接受各種藥物尤其是抗生素治療后，會出現(xiàn)厭食、神疲乏力、咳嗽遷延不愈、大便性狀改變、動則汗出、消瘦等類似感染后脾虛綜合征的表現(xiàn)，家長為此常感焦慮，為此反復看診和咨詢醫(yī)生，花費大量時間和精力，而盲目用藥后往往效果不佳，對孩子的身心健康發(fā)育造成影響。

本研究通過評價中西醫(yī)結(jié)合治療小兒呼吸道感染后脾虛綜合征的療效，以期為臨床兒科醫(yī)生提供一種更有效的治療方法，減少抗生素的使用，幫助患兒更好更快地恢復健康，并為進一步臨床推廣應用打下基礎。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年10月至2018年12月上海市東方醫(yī)院南院兒科住院及門診隨訪的呼吸道感染后脾虛綜合征患兒104例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各52例。觀察組中男27例，女25例；年齡2～9歲，平均(4.8±2.6)歲。對照組中男28例，女24例；年齡2～9歲，平均(5.5±3.1)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 (1)必要條件：有一次或多次的急性或亞急性感染或伴有發(fā)熱病史的患兒，在急性感染癥狀消失或基本消失后仍存在脾虛證的癥狀和體征者。(2)主要指標：厭食；大便失調(diào)(包括便溏、干硬、便秘)；面色無華或萎黃；形體消瘦；舌質(zhì)淡胖或有齒痕；舌苔膩。(3)次要指標：肢倦乏力；脘腹不適；輕度浮腫；輕度貧血；口流清涎；睡時露睛；自汗多汗；眼周發(fā)暗；指紋暗淡(3歲以下)；脈弱無力。(4)參考指標：木糖吸收率低于正常；唾液淀粉酶酸負荷實驗低下；低蛋白血癥；甲狀腺功能低下；免疫功能低下；血游離氨基酸含量降低；血清胃泌素降低；血清微量元素異常。

凡存在上述(1)情況者，再有主要指標3項；或有主要指標2項加次要指標2項；或有主要指標2項加次要指標2項；或有主要指標1項、次要指標2項、參考指標2項；即可定為本征。在運用上述診斷標準時，要排除其他類似疾病，如結(jié)核、真菌感染及免疫性疾病等[1-2]。

1.3 納入標準 (1)符合上述診斷標準；(2)年齡2～12歲，男女均可；(3)自愿參加，法定監(jiān)護人知情同意；(4)納入試驗前3個月內(nèi)未參加其他臨床試驗。

1.4 排除標準 (1)有慢性活動性病灶，如肺結(jié)核、慢性鼻竇炎、佝僂病活動期等；(2)有先天性疾病，如先天性心臟病、先天性肺囊腫、先天性免疫缺陷病、遺傳代謝性疾病、肺發(fā)育不良等；(3)合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者；(4)近半年內(nèi)使用過血制品、激素、免疫增強劑或免疫抑制劑等，以及正在服用其他會影響治療評估結(jié)果的藥物。

1.5 剔除或脫落標準 (1)患兒依從性差，或主動要求退出本臨床試驗者；(2)治療過程中發(fā)生嚴重不良事件(如對所用藥物過敏、出現(xiàn)嚴重毒副反應)者；(3)未按規(guī)定用藥，療程不足或病例報告填寫不全者。

1.6 治療方案 對照組用益生菌治療，雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(商品名：小培菲康，上海信誼藥廠有限公司。1 g含雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌活菌數(shù)≥1.0×107CFU)，用溫水沖服，1～5歲兒童，每次1 g；5歲以上兒童，每次2 g；每日3次，飯后口服。療程為1個月。觀察組在使用益生菌的基礎上，給予中藥。自擬健益方加減(黃芪、白術(shù)、防風、茯苓、半夏、山藥、山楂、炒雞內(nèi)金、黃芩各9 g，陳皮、甘草各6 g)，水煎服或用顆粒劑(廣東一方制藥有限公司)，每日1劑，分數(shù)次口服，療程為1個月。

1.7 觀察指標

1.7.1 各組在治療前、治療1個月、治療后3個月，觀察臨床癥狀與體征改善情況 根據(jù)臨床癥狀體征制定中醫(yī)證候積分，分為全身癥狀；飲食情況；大便情況；出汗情況以及舌質(zhì)舌苔表現(xiàn)。每一癥狀按無(0分)、輕微/偶爾(2分)、明顯/有時(4分)、非常明顯/經(jīng)常(6分)進行積分，得出總分。

表1 脾虛綜合征主要證候積分細則

1.7.2 實驗室檢查指標 治療前后抽血查血常規(guī)(血紅蛋白含量)及微量元素(鐵、鋅、鈣、鎂、銅、鉛)。

1.8 中醫(yī)證候療效判定 (1)顯效：經(jīng)治療后，主要癥狀和體征消失，實驗室檢查結(jié)果基本正常，在治療期間和治療后3個月未見復發(fā)者；(2)有效：經(jīng)治療后，主要癥狀和體征基本消失或有明顯改善，實驗室檢查結(jié)果有所改善或部分恢復正常，治療期間有輕度反復，治療后3個月內(nèi)未見復發(fā)者；(3)無效：治療后無變化或加重，或治療和觀察期間有超過1次以上的感染或遷延不愈者亦納入無效范圍[1]。

2 結(jié)果

2.1 兩組初診時、治療1個月、治療后3個月證候積分變化 兩組在治療1個月后分別與初診時相比，臨床癥狀(面色、精神、食欲、大便等)均有明顯改善，主證積分值下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療3個月觀察組主證積分值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明中西醫(yī)結(jié)合治療對臨床癥狀的改善優(yōu)于單純西醫(yī)治療。見表2。

表2 兩組主要癥狀體征積分比較

注：與初診時比較，at=6.01,4.64，P<0.05；與對照組比較，bt=2.52，P<0.05。

2.2 治療后兩組臨床總有效率比較 觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明中西醫(yī)結(jié)合治療的總有效率高于單純西藥治療。見表3。

表3 兩組治療后總有效率比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=4.31，P<0.05。

2.3 兩組治療前后實驗室檢查相關(guān)指標比較 見表4。

表4 兩組治療前后實驗室檢查相關(guān)指標對比

注：與治療前比較，at=2.05,2.28，2.21，2.11，2.04，P<0.05；與對照組比較，bt=2.12,2.02，P<0.05。

表4結(jié)果表明，觀察組治療后血紅蛋白值較治療前有較明顯升高，微量元素鐵和鋅數(shù)值均有所增加，而鉛數(shù)值有所下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組治療后血紅蛋白值較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他微量元素治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后觀察組血紅蛋白值和微量元素鐵高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組其他微量元素比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

“小兒感染后脾虛綜合征”是我國著名中醫(yī)兒科專家孟仲法先生提出來的一個中西醫(yī)結(jié)合的診斷學概念，它是指小兒在一次或多次急性或亞急性感染后不久產(chǎn)生的一組與脾虛證相似，或以脾虛證表現(xiàn)為主的綜合證候群[1]?；純簠捠?、乏力、便通失常、睡眠不良、消瘦、身長、體質(zhì)量落后于年齡，其中以厭食為最突出的主訴。病情遷延反復，可達數(shù)月至數(shù)年之久。該綜合征有感染，但非特異性限于某些感染，臨床上有較長的類似脾虛證的表現(xiàn)，且僅以抗生素等治療效果不理想，在停用抗生素改以健脾為主的辨證施治后常能獲得良效，提示這是在感染的基礎上繼發(fā)的脾虛證，而呼吸道感染是最主要最常見的病因[3-4]。

中醫(yī)認為，小兒的生理特點“生機蓬勃，發(fā)育迅速，臟腑嬌嫩，行氣未充”“五臟六腑，成而未全，全而未壯”，故存在“肺常不足”“脾常虛”之說。肺與脾在生理病理上密切相關(guān)。脾屬土，肺屬金，脾為肺之母，肺為脾之子。肺主氣，脾益氣，肺所主之氣要依靠脾所運化的水谷精微來充養(yǎng)，母榮則子榮，所以肺氣的盛衰取決于脾氣的強弱?！夺t(yī)方集解·補養(yǎng)之劑第一》云:“脾者，萬物之母也，肺者，氣之母也，脾胃一虛，肺氣先絕。”脾氣受損，?？蓪е路螝獾牟蛔?，所謂“土不生金”，即會出現(xiàn)久咳不已、氣短等癥；反之，肺氣虛久，子盜母氣亦可致脾氣虛損，出現(xiàn)少氣、倦怠、嗜睡、厭食、乏力等癥。

西醫(yī)醫(yī)院的兒科醫(yī)生，遇到呼吸道感染后脾虛綜合征的患兒概率很高，但在治療上缺乏特異性手段，有時會延長抗生素使用時間，或換用其他種類抗生素治療。這樣做不僅加重了患兒的肝腎負擔，增加了藥物副作用；而且會使患兒及家長心理上更加焦慮，依從性變差。如果此時能加以中醫(yī)辨證施治，對患兒輔以中藥治療，往往會取得更好的臨床療效。

中醫(yī)對該征的病機與治則，關(guān)鍵在于脾失健運和益氣健脾。孟仲法[1]認為該證候群是外感時邪后，胃中余熱不清，熱傷肺胃津液，故治療上以清熱理脾、扶正祛邪為治療原則，并自擬了四個基本方(健脾方、抗感方、益肺方、增免方)分別用于治療該證候群的4個證型。甄穗清等[5]以益氣健脾，滋陰清熱平肝，扶正驅(qū)邪為治療原則，選用《幼幼集成》中的人參五味子湯進行治療。張麗霞[6]選用錢乙《小兒藥證直訣》中的異功散，陳朝霞等[7]自擬雙屏散，趙玉霞等[8]用健脾化食口服液來治療該綜合征，其立足點均在于健補脾胃，治療上均獲得了較好的效果。

吾師虞堅爾教授在長期臨床實踐中，對此類患兒治以益氣健脾同時兼以助運，又因患兒多有呼吸道感染病史，常會同時有肺脾不足之表現(xiàn)，故以健脾助運、培土生金、補肺固表、扶正祛邪為治療原則，自擬健益方加減(黃芪、防風、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、山藥、山楂、雞內(nèi)金、黃芩、甘草等)來治療患兒。方中以玉屏風散合二陳湯為主方，黃芪、防風補肺益氣固表，疏補結(jié)合，抵御外邪；白術(shù)、茯苓溫中補虛；半夏燥濕化痰；陳皮理氣助運，使其補而不滯；山楂消食開胃；加黃芩燥濕清肺熱，山藥健脾補肺，雞內(nèi)金、甘草鼓舞胃氣以和中；諸藥合用，肺脾同調(diào)，收效甚顯[9]。

本課題的研究結(jié)果顯示，觀察組能顯著改善臨床癥狀，增加患兒食欲，增強體力，改善大便情況，治療總有效率為94.2%，明顯高于對照組80.8%，說明中西醫(yī)結(jié)合治療效果優(yōu)于單純西藥治療。孟仲法[1]曾提出，感染后脾虛綜合征的患兒多有輕度貧血，細胞和體液免疫功能偏低下，頭發(fā)微量元素測定中鋅、鐵、銅、鈷、鎳、鈣偏低和鉛偏高。我們的實驗室檢查結(jié)果亦顯示，呼吸道感染后脾虛綜合征的患兒血紅蛋白含量偏低，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后有明顯升高，血清微量元素中鋅、鐵含量亦較治療前增加，鉛含量較前減少，說明中西醫(yī)結(jié)合治療能有效改善小兒呼吸道感染后脾虛綜合征的癥狀體征和實驗室檢查指標，其療效確切，值得進一步臨床推廣應用。