嬰幼兒鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌者中醫(yī)證候分析

馬丙南，林菁，周潔雯，高智群

鼠傷寒沙門菌是我國流行的主要沙門菌屬之一，其感染的人群以兒童居多[1-2]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分鼠傷寒沙門菌腸炎患兒經(jīng)治療臨床癥狀緩解，但在病程達(dá)2周之后其大便培養(yǎng)仍持續(xù)陽性，此類患兒稱之為恢復(fù)期帶菌者，且年齡越小其恢復(fù)期帶菌的發(fā)生率越高[3-4]?；謴?fù)期帶菌者為潛在的疾病傳染源，加之嬰幼兒清潔衛(wèi)生的意識(shí)較差，如感染控制不力，有可能導(dǎo)致鼠傷寒沙門菌的交叉感染；由于藥物安全性及細(xì)菌耐藥性等方面的限制，對(duì)于嬰幼兒鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌者目前并無合適的抗感染治療方案，這給臨床工作帶來了新的治療矛盾和困難。本研究通過在嬰幼兒鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌者中進(jìn)行中醫(yī)臨床證候調(diào)查及中醫(yī)辨證分型，分析其主要的病因病機(jī)，為中醫(yī)藥的辨證論治提供臨床思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年6月至2018年12月廣州市第八人民醫(yī)院兒科診治的嬰幼兒鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌者40例，其中男22例，女18例；年齡3個(gè)月至2歲11個(gè)月，中位年齡1歲6個(gè)月；腸炎期間腹瀉平均持續(xù)時(shí)間(6.0±2.1)d；腸炎期間應(yīng)用抗生素治療比例100%，平均應(yīng)用時(shí)間(12.0±4.2)d；納入研究時(shí)平均病程(19.0±5.4)d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鼠傷寒沙門菌腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為同時(shí)符合以下3項(xiàng)[5]：(1)急性起病，大便次數(shù)較平時(shí)增多，且每日大便次數(shù)>3次；(2)大便性狀改變：可呈稀水樣便、血水樣便、黏液便或黏液血便，多伴有腥臭味；(3)糞便培養(yǎng)鼠傷寒沙門菌陽性?；謴?fù)期帶菌者診斷標(biāo)準(zhǔn)為同時(shí)符合以下3項(xiàng)[3]：(1)由鼠傷寒沙門菌腸炎起病時(shí)間開始計(jì)算病程已>2周；(2)腸炎相關(guān)臨床癥狀已完全緩解；(3)糞便培養(yǎng)鼠傷寒沙門菌陽性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合恢復(fù)期帶菌者診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3個(gè)月至3周歲；(3)監(jiān)護(hù)人同意參與該調(diào)查研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有肝臟、腎臟、心臟及神經(jīng)系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病或先天發(fā)育及代謝異常者；(2)正在服用中藥或中成藥進(jìn)行治療者；(3)嬰幼兒不配合未能完成相關(guān)資料采集者。

1.5 研究方法

1.5.1 中醫(yī)癥狀和體征調(diào)查 由?？漆t(yī)師通過中醫(yī)的四診收集相關(guān)臨床癥狀和體征資料，并填寫完成中醫(yī)證候調(diào)查，內(nèi)容包括：精神狀態(tài)、面色、體形、體態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、指紋、口腔氣味、飲食、大便、小便、睡眠、腹部狀況、皮膚潤燥及手足溫涼等。

1.5.2 中醫(yī)辨證分型 ?？漆t(yī)師對(duì)證候調(diào)查表總結(jié)和分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)兒科學(xué)高級(jí)教程》[6]。

(1)濕困中焦證：主要癥狀：①大便黏膩不爽，②舌苔膩或厚膩；次要癥狀：①腹脹滿，②納差，③指紋紫滯；辨證要求：具備主要癥狀①、②者，或主要癥狀①及次要癥狀中的任何兩項(xiàng)者，或主要癥狀②及次要癥狀任何兩項(xiàng)者，即屬本證。

(2)脾虛夾濕證：主要癥狀：①舌質(zhì)淡有齒痕、苔白，②形體虛胖，③便溏有黏液；次要癥狀：①食則飽脹，②腹脹滿、喜按而不痛，③疲倦乏力，④指紋淡滯；辨證要求：具備主要癥狀①、②、③者，或主要癥狀①、②及次要癥狀的任何兩項(xiàng)者，或主要癥狀①、③及次要癥狀任何兩項(xiàng)者，即屬本證。

(3)脾失健運(yùn)證：主要癥狀：①納差，②大便干稀不調(diào)，③食則飽脹；次要癥狀：①噯氣泛惡，②舌淡紅、苔薄白，③指紋淡紫；辨證要求：具備主要癥狀①、②、③者，或主要癥狀①、②及次要癥狀的任何兩項(xiàng)者，或主要癥狀①、③及次要癥狀任何兩項(xiàng)者，即屬本證。

(4)脾胃氣虛證：主要癥狀：①疲倦乏力，②面色萎黃，③形體偏瘦；次要癥狀：①納差或食而不化，②便溏，③舌質(zhì)淡、苔薄白，④指紋淡；辨證要求：具備主要癥狀①、②、③者，或主要癥狀①、②及次要癥狀的任何三項(xiàng)者，或主要癥狀①、③及次要癥狀任何三項(xiàng)者，即屬本證。

(5)脾胃陰虛證：主要癥狀：①手足心熱，②舌紅少津、苔少或花剝苔，③食少、飲多；次要癥狀：①皮膚失潤，②大便偏干，③小便短黃，④煩躁少寐；辨證要求：具備主要癥狀①、②、③者，或主要癥狀①、③及次要癥狀的任何三項(xiàng)者，或主要癥狀②、③及次要癥狀任何兩項(xiàng)者，即屬本證。

(6)脾胃虛寒證：主要癥狀：①四肢欠溫，②面白少華，③腹痛便溏；次要癥狀：①精神疲倦，②納差，③舌質(zhì)淡、苔白，④指紋淡紅；辨證要求：具備主要癥狀①、②、③者，或主要癥狀①、②及次要癥狀的任何三項(xiàng)者，或主要癥狀①、③及次要癥狀任何三項(xiàng)者，即屬本證。

2 結(jié)果

2.1 嬰幼兒鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌者主要癥狀和體征出現(xiàn)的頻數(shù)及所占百分比 見表1。

表1 嬰幼兒鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌者主要癥狀和體征出現(xiàn)的頻數(shù)及所占百分比

2.2 嬰幼兒鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌者中醫(yī)證型的分布及所占百分比 見表2。

表2 嬰幼兒鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌者中醫(yī)證型的分布及所占百分比

3 討論

迄今為止，已發(fā)現(xiàn)2 500多種血清型的非傷寒沙門菌，盡管各地區(qū)流行的非傷寒沙門菌血清型有所差異，但鼠傷寒沙門菌仍是我國最為常見非傷寒沙門菌血清型，約占人源非傷寒沙門菌感染的40%～80%，而嬰幼兒是鼠傷寒沙門菌感染率最高的人群[7-8]，其主要通過污染食物或水經(jīng)口傳播，臨床主要表現(xiàn)為急性胃腸炎，部分可出現(xiàn)菌血癥或全身多部位的播散性感染[9]。嬰幼兒鼠傷寒沙門菌感染的高發(fā)有多方面的原因，一方面是由于其自身清潔衛(wèi)生意識(shí)較差，其次是其胃酸及各種酶的活力均相對(duì)低下，消化液的滅菌作用不及成人，另一方面是其免疫功能未發(fā)育成熟及腸道黏膜屏障功能未完善[10]，以上這些因素不但增加了嬰幼兒對(duì)鼠傷寒沙門菌的易感性，同時(shí)也導(dǎo)致其對(duì)鼠傷寒沙門菌清除能力的低下；根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道，5歲以下兒童非傷寒沙門菌感染后排泄細(xì)菌的中位持續(xù)時(shí)間為7周，至病程24周時(shí)仍有18%的存在大便培養(yǎng)陽性，年齡越小排菌時(shí)間越長(zhǎng)[3]。由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用甚至濫用，我國耐藥型沙門菌檢出率逐年增高[1]，并且鼠傷寒沙門菌已成為耐藥最為嚴(yán)重的非傷寒沙門菌，部分地區(qū)的抗生素耐藥率已高達(dá)80%以上[11-12]；同時(shí)由于嬰幼兒免疫功能未發(fā)育完善，感染鼠傷寒沙門菌后存在發(fā)生全身侵襲性感染及膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)兒科學(xué)權(quán)威文獻(xiàn)均建議對(duì)小兒鼠傷寒沙門菌腸炎進(jìn)行積極治療，推薦應(yīng)用三代頭孢菌素類或更高級(jí)別的抗生素[5,13]。因在腸炎的治療階段已經(jīng)應(yīng)用抗生素進(jìn)行了積極的抗感染治療，出于對(duì)藥物安全性及細(xì)菌耐藥性等方面的考慮，對(duì)于恢復(fù)期帶菌的嬰幼兒來說目前并無合適的抗感染治療方案。中醫(yī)學(xué)雖無細(xì)菌感染的概念及直接的抗感染治療方法，但中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體的正常生命活動(dòng)是由內(nèi)外多種因素相互作用而維持動(dòng)態(tài)平衡的過程，強(qiáng)調(diào)機(jī)體的“正氣存內(nèi)，邪不可干”，即保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡是人體適應(yīng)外界環(huán)境及抵御外來損害的首要條件。鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌是由于正氣不足、邪氣內(nèi)客，破壞了機(jī)體的動(dòng)態(tài)平衡，雖然患兒已無腸炎腹瀉的相關(guān)臨床表現(xiàn)，但中醫(yī)學(xué)可從整體觀念的角度出發(fā)，通過扶正祛邪及調(diào)理臟腑對(duì)人體進(jìn)行綜合的調(diào)理，以消除人體異常的病理狀態(tài)，從而達(dá)到清除鼠傷寒沙門菌的目的。

本研究通過中醫(yī)證候調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌嬰幼兒出現(xiàn)頻率最高的癥狀及體征為納差、大便有黏液、腹脹滿、便溏、舌質(zhì)淡、形體偏瘦、精神疲倦及舌苔膩，均是與脾胃運(yùn)化失司相關(guān)的臨床表現(xiàn)；經(jīng)過對(duì)相關(guān)癥狀及體征的歸納及分析后進(jìn)行辨證分型，出現(xiàn)最多的證型為脾虛夾濕證、脾失健運(yùn)證及脾胃氣虛證，三個(gè)證型總占比達(dá)75%，脾虛失健均貫穿于這些證型之中。出現(xiàn)此種情況的原因一方面與嬰幼兒“脾常不足”有關(guān)，另一方面也與鼠傷寒沙門菌腸炎腹瀉的損傷及抗生素的應(yīng)用有密切的關(guān)系。小兒鼠傷寒沙門菌腸炎的主要臨床表現(xiàn)為急性起病的腹瀉，大多伴有發(fā)熱，部分可伴有惡心嘔吐及腹痛，大便性狀多樣，以水樣便、黏液樣便及膿血便最為多見，多瀉下急迫，每日可多達(dá)十幾至數(shù)十次，病情輕重不一，部分患兒可出現(xiàn)高熱、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、重度脫水、休克及膿毒癥等危重情況[7,14]。根據(jù)臨床表現(xiàn)應(yīng)將其該歸類為中醫(yī)泄瀉病濕熱瀉的范疇，此種類型的泄瀉起病急驟、瀉下過度，極易傷陰耗氣、損傷脾胃運(yùn)化功能，導(dǎo)致脾胃虛弱、運(yùn)化失健。對(duì)于嬰幼兒鼠傷寒沙門菌腸炎抗感染治療所應(yīng)用的藥物已有較多的臨床建議，但對(duì)于具體的治療療程卻無相關(guān)的循證學(xué)研究結(jié)論；國外相關(guān)的兒科學(xué)著作對(duì)治療時(shí)間的建議在3～14 d變化[3,15]，國內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)治療時(shí)間并無明確建議，而當(dāng)今的患兒家長(zhǎng)對(duì)治療效果的預(yù)期往往過高，使臨床工作中對(duì)小兒鼠傷寒沙門菌腸炎的抗感染治療在其臨床癥狀緩解后多有繼續(xù)延長(zhǎng)使用的情況，以期徹底清除病原菌，避免復(fù)發(fā)及引起不必要的誤會(huì)和糾紛。中醫(yī)學(xué)通過對(duì)抗生素作用于人體后的臨床表現(xiàn)進(jìn)行觀察分析，普遍認(rèn)為大部分的抗生素類藥物性質(zhì)屬于苦寒，應(yīng)用之后會(huì)出現(xiàn)苦寒藥物的傷中敗胃現(xiàn)象[16]，從而導(dǎo)致脾胃運(yùn)化水谷功能下降出現(xiàn)納差、腹脹及便溏，脾胃運(yùn)化水濕失司而出現(xiàn)舌苔膩、大便黏液及困倦。

綜上所述，嬰幼兒鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌的主要病機(jī)為瀉下耗傷及藥物影響，導(dǎo)致脾胃受損，脾胃的運(yùn)化功能下降；部分素體陰陽偏盛明顯的小兒，病后陰陽失衡的表現(xiàn)更為明顯，可出現(xiàn)脾胃虛寒證或脾胃陰虛證；而素體脾胃功能比較強(qiáng)健者可脾胃虛損的表現(xiàn)不明顯，而僅出現(xiàn)濕困中焦證的表現(xiàn)。對(duì)于嬰幼兒鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌者的治療應(yīng)以健脾助運(yùn)化濕為基本治則，通過中藥多層次、多環(huán)節(jié)的治療機(jī)制，發(fā)揮其調(diào)節(jié)免疫、抑制感染及調(diào)節(jié)腸道菌群的多重作用，從而達(dá)到清除滯留腸道鼠傷寒沙門菌的目的。