經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨干骨折的療效比較

葉建興

（廣東省江門(mén)市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院骨四科 江門(mén)529100）

脛骨骨折是骨科最常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，由于解剖部位的原因，脛骨遭受暴力損傷的機(jī)會(huì)較多，約占全身骨折的13.7%[1]。目前臨床常應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）治療脛骨干骨折，但該術(shù)治療切口較大，損傷范圍較廣，易影響局部血液循環(huán)，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成一定影響[2]。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，患者對(duì)微創(chuàng)手術(shù)需求日益提高，許華亮等[3]將經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)（MIPPO）用于治療肱骨近端骨折，療效顯著。但目前應(yīng)用該術(shù)治療脛骨干骨折的臨床研究較少。本研究旨在比較經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨干骨折的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年7 月～2019 年7月收治的脛骨干骨折患者50 例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法為研究組和對(duì)照組，各25 例。研究組男18 例，女7 例；年齡22～65 歲，平均（42.09±10.31）歲；骨折原因高處墜落7 例，交通事故13 例，摔傷5例；AO 分型：A1 型13 例，A2 型12 例。對(duì)照組男17例，女8 例；年齡21～63 歲，平均（43.12±11.21）歲；骨折原因高處墜落8 例，交通事故11 例，摔傷6 例；AO 分型：A1 型14 例，A2 型11 例。兩組性別、年齡、病程、病情等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合影像學(xué)、病史、臨床癥狀檢查確診為脛骨干骨折，有行內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證；（2）年齡18～80 歲；（3）AO 分型為A 型；（4）生命體征平穩(wěn)，精神穩(wěn)定，查體合作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)評(píng)估存在手術(shù)禁忌證，不適合手術(shù)治療者；（2）AO 分型為B、C 型者；（3）合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、嚴(yán)重心肺肝腎疾病者；（4）病理性骨折者。

1.3 手術(shù)方法 研究組行經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)：患者取平臥位，采用持續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)鋪巾消毒后，在C 臂X 線透視機(jī)下，以骨折近端作5 cm 長(zhǎng)縱行切口，深度達(dá)深筋膜層；分離深筋膜與骨膜，復(fù)位骨折斷端，選用合適的動(dòng)力加壓鋼板經(jīng)皮由脛前肌肉插入；在骨折斷端兩側(cè)選擇螺釘位置作1 cm 長(zhǎng)切口，螺釘將鋼板固定穩(wěn)妥后，C 型臂機(jī)透視復(fù)位固定良好情況下，沖洗手術(shù)部位，放置引流管，關(guān)閉切口，術(shù)畢。對(duì)照組行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：患者取平臥位，常規(guī)鋪巾消毒后，采用持續(xù)硬膜外麻醉，于骨折近端作10～15 cm 縱行切口，深度達(dá)深筋膜層；分離深筋膜與骨膜，復(fù)位骨折斷端，選用合適的普通鋼板固定于骨折處，固定螺釘；沖洗手術(shù)部位，放置引流管，關(guān)閉切口，術(shù)畢。兩組術(shù)后均敷料加壓包扎，石膏固定，同時(shí)對(duì)癥予以消腫以及抗感染等藥物。于術(shù)后24 h行患肢功能鍛煉，術(shù)后14 d 予以拆線，根據(jù)患者具體情況于術(shù)后3 周開(kāi)始逐漸拄拐負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組術(shù)后均隨訪6 個(gè)月，觀察治療效果、術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)出血量）、術(shù)后恢復(fù)情況（負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間）以及術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)術(shù)后Johner-Wruhs 評(píng)分評(píng)估手術(shù)優(yōu)良率[3]：（1）優(yōu)，患者骨折完全愈合，骨折短縮＜5 mm，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，可正常行走，無(wú)疼痛感、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；（2）良，患者骨折基本愈合，骨折短縮5～10 mm，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可達(dá)正常的75%以上，可正常行走，有輕微痛感，無(wú)感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。（3）中，骨折基本愈合，骨折短縮10～20 mm，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可達(dá)正常的50%～75%，輕微跛行，有中度疼痛，無(wú)感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。（4）差，患者骨不連或未愈合，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)正常的50%以下，重度跛行，有重度疼痛，有感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。總優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 研究組總優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)中情況比較 研究組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較

表2 兩組術(shù)中情況比較

組別 n 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min） 出血量（ml）對(duì)照組研究組25 25 t P 67.56±17.74 51.93±12.24 3.626＜0.05 203.14±16.08 110.37±16.08 20.397＜0.05

2.3 兩組術(shù)后情況比較 研究組負(fù)重時(shí)間與骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后情況比較

表3 兩組術(shù)后情況比較

組別 n 負(fù)重時(shí)間（周） 骨折愈合時(shí)間（月）對(duì)照組研究組25 25 t P 4.95±1.06 3.57±0.42 6.052＜0.05 5.13±1.10 3.44±0.68 6.534＜0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組發(fā)生骨不連1 例，局部感染3 例，皮下組織壞死1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%；研究組發(fā)生局部感染1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=3.030，P＜0.05）。

3 討論

脛骨干骨折是一種臨床常見(jiàn)的骨折，脛骨生理解剖較特殊，主要通過(guò)一支滋養(yǎng)動(dòng)脈和骨膜維持血供，骨折后滋養(yǎng)動(dòng)脈血供中斷，僅憑骨膜維持血供，因此脛骨干骨折與其他部位骨折相比更難愈合[4]。目前手術(shù)是治療脛骨干骨折主要手段，ORIF 是一種常用的傳統(tǒng)四肢骨折術(shù)式，可以有效地對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)四肢功能，但因其需廣泛切開(kāi)軟組織，分離骨膜，對(duì)患者傷害較大。MIPPO 是一種骨科微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)口較小，可保護(hù)周?chē)浗M織，在盡量維持骨血供的情況下恢復(fù)骨的解剖結(jié)構(gòu)。

本研究中，研究組總優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明MIPPO 較ORIF 更能夠提高脛骨干骨折的整體臨床治療效果。ORIF 因粗暴的復(fù)位手法、術(shù)中廣泛的軟組織損傷、骨膜剝離及內(nèi)固定鋼板對(duì)骨片的壓迫，使骨折部位血供不足，可造成愈合不良，影響治療效果。MIPPO 采用了間接骨折復(fù)位技術(shù)，在骨折端兩側(cè)分別作小切口，在C 臂透視機(jī)下進(jìn)行間接復(fù)位，通過(guò)微創(chuàng)小切口置入鋼板，再使用螺釘固定骨折端兩側(cè)，減輕對(duì)局部血供的影響，使骨折處可更好愈合。通過(guò)功能鍛煉，促進(jìn)局部血液循環(huán)，可較ORIF 術(shù)后患者更早進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)功能，治療效果更顯著。

研究組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組（P＜0.05），表明MIPPO 術(shù)較ORIF 術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中出血量少。MIPPO 手術(shù)因具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，切口較小，減少了組織及血管的二次損傷，而ORIF 手術(shù)切口長(zhǎng)度是MIPPO 手術(shù)的2～3 倍，組織創(chuàng)傷較重，術(shù)中出血量大，且切口縫合時(shí)間長(zhǎng)，故手術(shù)總時(shí)間較MIPPO 術(shù)更長(zhǎng)。

骨折愈合時(shí)間是骨科手術(shù)療效最重要的指標(biāo)之一，愈合時(shí)間越短說(shuō)明治療效果越好。研究組負(fù)重時(shí)間與骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），表明MIPPO 術(shù)較ORIF 術(shù)可縮短負(fù)重時(shí)間，骨折愈合更快。這主要是由于傳統(tǒng)ORIF 的治療原則是通過(guò)重建骨解剖結(jié)構(gòu)，使用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定鋼板進(jìn)行骨片間加壓以保持骨折處的穩(wěn)定，達(dá)到骨折愈合的目的，但可造成局部受壓血運(yùn)不暢，導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)。MIPPO 使用的鋼板材料是可順應(yīng)骨的解剖結(jié)構(gòu)的低彈性模量材料，在保持骨折部位穩(wěn)定的情況下盡力保護(hù)供血的軟組織蒂部，不影響局部血運(yùn)，骨折愈合時(shí)間更短。

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明MIPPO 較ORIF 更能夠減少并發(fā)癥發(fā)生。因?yàn)镺RIF 忽視了骨的生物學(xué)特性，手術(shù)創(chuàng)口大、切口更長(zhǎng)，提高了感染、局部組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生率[5～7]。而MIPPO 技術(shù)不僅縮短了手術(shù)切口，減少術(shù)中骨折部位暴露面積，還減少了軟組織損傷、骨膜剝離面積，且MIPPO 鋼板擁有良好的生物相容性[8]。故MIPPO 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較ORIF 更低，趙楓等[9]的研究也證明了這一觀點(diǎn)。綜上所述，采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨干骨折能夠較傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有效提高臨床治療效果，縮短骨折愈合時(shí)間，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少。