子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)對(duì)子宮瘢痕妊娠患者術(shù)后的影響

蔡大軍

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科 河南鄭州450014）

子宮瘢痕妊娠為產(chǎn)科常見(jiàn)病癥，指有剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠，而孕囊在子宮瘢痕處著床，可造成陰道異常出血及子宮破裂，病情兇險(xiǎn)，會(huì)威脅孕婦生命安全。隨著產(chǎn)前檢查的普及，子宮瘢痕妊娠檢出率明顯提高，多數(shù)患者可在妊娠期間檢出并進(jìn)行針對(duì)性治療。清宮術(shù)是治療子宮瘢痕妊娠的常用術(shù)式，可有效清除孕囊，終止妊娠，但手術(shù)出血較多[1]。子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）可減少子宮血液供應(yīng)，促使囊胚細(xì)胞死亡。本研究探討子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠患者的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年5 月～2019 年4月收治的子宮瘢痕妊娠患者78 例為研究對(duì)象，按照手術(shù)方法不同分成觀察組和對(duì)照組，各39 例。觀察組年齡22～38 歲，平均（30.14±3.12）歲；病灶直徑2.2～5.0 cm，平均（3.60±0.53）cm；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～7 年，平均（4.03±1.12）年；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，平均（1.58±0.19）次。對(duì)照組年齡23～37 歲，平均（29.85±2.88）歲；病灶直徑1.9～5.2 cm，平均（3.51±0.62）cm；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～8 年，平均（4.47±1.35）年；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2 次，平均（1.51±0.16）次。兩組基線資料（年齡、病灶直徑、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、剖宮產(chǎn)次數(shù)）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中子宮瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；有剖宮產(chǎn)史；血清人絨毛促性腺激素（β-HCG）呈陽(yáng)性；停經(jīng)時(shí)間4～6周；經(jīng)彩超檢查確診；患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：宮頸管妊娠；妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾??；凝血功能異常；免疫功能障礙；急、慢性感染；存在手術(shù)禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 行清宮術(shù)治療?？诜追撬就?5 mg/次，2 次/d，時(shí)間2 d，第3 天陰道后穹窿放置米索前列醇600 μg 行宮腔鏡下清宮術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。擴(kuò)張宮頸至10 號(hào)，置入宮腔鏡，用環(huán)形電極切除孕囊，清除絨毛組織，電凝止血。宮腔鏡下確定宮腔正常后，退鏡，取出標(biāo)本，送檢。術(shù)后抗生素防感染，監(jiān)測(cè)血清β-HCG 水平。

1.3.2 觀察組 行UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療。在數(shù)字減影血管造影下，腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，消毒鋪巾。Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，放置5F 動(dòng)脈鞘，置入Cobra 導(dǎo)管，至左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，造影，超選擇進(jìn)入左側(cè)子宮動(dòng)脈。經(jīng)導(dǎo)管注入甲氨蝶呤75 mg，然后緩慢注入700～900 μm 明膠海綿顆粒栓塞，同法栓塞右側(cè)子宮動(dòng)脈。術(shù)后加壓包扎穿刺點(diǎn)，下肢制動(dòng)24 h。UAE 術(shù)后2 d 口服米非司酮25 mg/次，2次/d，第3 天陰道后穹窿放置米索前列醇600 μg 行宮腔鏡下清宮術(shù)，手術(shù)操作同對(duì)照組。術(shù)后抗生素防感染，監(jiān)測(cè)血清β-HCG 水平。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組手術(shù)出血量、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間。（2）對(duì)比兩組手術(shù)前、術(shù)后3 周血清β-HCG 水平。（3）對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥（出血、發(fā)熱、腹痛、產(chǎn)褥感染）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。手術(shù)出血量、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間、血清β-HCG 水平等計(jì)量資料用（）表示，行t 檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)出血量及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 觀察組手術(shù)出血量低于對(duì)照組，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)出血量及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

表1 兩組手術(shù)出血量及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組組別 n 手術(shù)出血量（ml）月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間（d）β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間（d）39 39 t P 52.13±9.56 81.75±12.38 11.826＜0.001 25.44±4.71 36.28±6.32 8.589＜0.001 15.29±3.13 27.48±5.10 2.753 0.007 4.06±1.37 6.85±1.64 8.154＜0.001

2.2 兩組血清β-HCG 水平對(duì)比 術(shù)前兩組血清β-HCG 水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 周兩組血清β-HCG 水平均較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清β-HCG 水平對(duì)比

表2 兩組血清β-HCG 水平對(duì)比

組別 n觀察組對(duì)照組39 39 188.588 178.147＜0.001＜0.001 t P術(shù)前 術(shù)后3 周 t P 16 973.21±542.96 17 114.59±568.84 1.123 0.265 310.46±98.25 527.74±120.48 8.728＜0.001

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.13%低于對(duì)照組的23.08%（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

3 討論

我國(guó)子宮瘢痕妊娠發(fā)生率為1/1 800～1/2 200，占異位妊娠的6%左右[3]。子宮瘢痕妊娠是由于子宮瘢痕部位肌層存在缺陷，受精卵在瘢痕處著床，滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層，絨毛組織粘連子宮肌層，甚至穿透子宮壁，子宮破裂、大出血風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。因此，需立即終止子宮瘢痕妊娠患者妊娠。

臨床常采用宮腔鏡下清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠，術(shù)中可清晰顯示孕囊、絨毛浸潤(rùn)及血管布局等情況，有效切除妊娠組織，避免手術(shù)過(guò)度損傷子宮內(nèi)膜，減輕手術(shù)損傷，恢復(fù)子宮正常解剖形態(tài)，保留生育功能。但部分子宮瘢痕妊娠患者妊娠組織較大，宮腔鏡下清宮術(shù)治療出血較多，術(shù)后易發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥。多項(xiàng)研究顯示，宮腔鏡下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，雖可有效清除妊娠組織，但術(shù)中出血較多，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥[5～6]。UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）阻斷子宮血流，可有效控制陰道流血；（2）阻斷子宮血液供應(yīng)，導(dǎo)致孕囊因缺氧缺血而發(fā)生壞死；（3）阻斷子宮血液供應(yīng)，可減少清宮時(shí)出血，無(wú)需創(chuàng)傷性開腹手術(shù)，保護(hù)患者生育功能；（4）經(jīng)子宮動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤可有效殺死胚胎、滋養(yǎng)層細(xì)胞，促使胚胎逐漸萎縮，提高治療效果；（5）栓塞后2～3 周明膠海綿開始吸收，3 個(gè)月后被完全吸收，對(duì)子宮無(wú)明顯影響。張斌斌等[7]研究顯示，甲氨蝶呤灌注、UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠患者療效理想，可降低血清β-HCG、孕酮水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)出血量低于對(duì)照組，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.13%低于對(duì)照組23.08%（P＜0.05），說(shuō)明UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠患者可減少術(shù)中出血，加快患者術(shù)后康復(fù)，具有較高的安全性。β-HCG 是一種糖蛋白，由滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌，正常女性β-HCG 水平為0～3 IU/L，女性妊娠后β-HCG 水平快速升高，是診斷妊娠的重要血清學(xué)指標(biāo)。本研究術(shù)后3 周觀察組血清β-HCG 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），提示UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠患者可降低患者血清β-HCG 水平。

綜上所述，UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠患者，可減少術(shù)中出血，加快患者術(shù)后康復(fù)，降低血清β-HCG 水平，具有較高的安全性。