依托咪酯對丙泊酚誘導(dǎo)麻醉后改良電休克治療運(yùn)動發(fā)作時間不良精神分裂癥

權(quán)連營

（河南省洛陽市精神衛(wèi)生中心 洛陽471013）

改良電休克治療（Modified Electro-comvulsive Therapy,MECT）是在麻醉和肌肉松弛狀態(tài)下進(jìn)行的電休克治療，能夠減輕患者因傳統(tǒng)電休克治療帶來的痛苦及恐懼感。一般MECT 治療的運(yùn)動發(fā)作時間為25～70 s，時間異常可能預(yù)示治療效果差或者引發(fā)認(rèn)知損害[1]。使用丙泊酚誘導(dǎo)麻醉有利于縮短精神分裂癥患者癲癇發(fā)作時間，但可能增加尿失禁等不良反應(yīng)發(fā)生情況。有學(xué)者提出，依托咪酯在老年患者中應(yīng)用廣泛，心血管穩(wěn)定性良好，能夠延長腦癲癇波發(fā)作時間，提高治療效果[2～3]。本研究選取我院精神科住院經(jīng)丙泊酚誘導(dǎo)麻醉后MECT 治療運(yùn)動發(fā)作時間不良的精神分裂癥患者62 例，觀察依托咪酯的臨床效果，為臨床用藥提供依據(jù)與參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月～2018 年6 月我院精神科收治的精神分裂癥患者62 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床相關(guān)檢查符合國際疾病分類第10 版（ICD-10）中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級；（3）均在丙泊酚誘導(dǎo)麻醉下行MECT 治療，連續(xù)多次運(yùn)動發(fā)作時間不良；（4）患者對本研究目的及意義知情，并在意識清醒狀態(tài)下簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重腦器質(zhì)性損傷或其他嚴(yán)重軀體疾??；（2）合并膽堿酯酶缺乏癥；（3）治療前一周使用過抗精神病藥物治療。根據(jù)是否使用依托咪酯將62 例精神分裂癥患者分為觀察組和對照組，每組31 例。觀察組男16例，女15 例；年齡22～67 歲，平均年齡（48.37±6.05）歲；體質(zhì)量45～87 kg，平均體質(zhì)量（68.91±8.33）kg。對照組男17 例，女14 例；年齡24～65 歲，平均年齡（49.25±5.85）歲；體質(zhì)量48～85 kg，平均體質(zhì)量（67.59±7.41）kg。兩組患者臨床一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組治療前常規(guī)禁食、禁飲6 h，術(shù)前不用藥，入室后建立靜脈通路，靜脈注射阿托品（國藥準(zhǔn)字H12020382）0.3～0.5 mg/ 次，丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20040079）2 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，與初始閾值電量相比，首次治療電量增量為5%。觀察組在麻醉誘導(dǎo)時同時，靜脈注射依托咪酯（國藥準(zhǔn)字H32022379）0.15 mg/kg，首次治療電量與初始閾值電量相同。兩組入睡及睫毛反射消失后，給予面罩加壓輔助通氣，待全身肌肉松弛后開始MECT 治療。治療儀選用醒脈通電休克治療儀，每天治療1 次，連續(xù)治療6 d 為1 個療程。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對比兩組治療前后精神分裂癥陽性和陰性癥狀量表（PANSS）評分及總分減分率。采用PANSS 評分評估患者陽性癥狀有無及病情嚴(yán)重程度，PANSS 量表共包括30 個條目，每個條目均采用7 級評分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病情水平遞增，1 分，無；2分，極輕；3 分，輕度；4 分，中度；5 分，偏重；6 分，重度；7 分，極重度[4]。由評估者根據(jù)患者實(shí)際病情程度選擇合適的數(shù)值計算總減分率，減分率=（治療前PANSS 評分－治療后PANSS 評分）/ 治療前PANSS 評分×100%。（2）對比兩組治療后恢復(fù)情況：發(fā)作不良次數(shù)、癲癇發(fā)作時間及返回病房時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫并處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PANSS 評分及減分率對比 治療后，兩組PANSS 評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，總分減分率大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后PANSS 評分及減分率對比

表1 兩組治療前后PANSS 評分及減分率對比

組別 n 治療前（分） 治療后（分） 總分減分率（%）觀察組對照組31 31 t P 67.49±8.22 66.15±8.59 0.269＞0.05 52.33±4.64 61.80±5.73 3.321＜0.01 16.71±5.43 7.11±3.82 2.971＜0.01

2.2 兩組治療后恢復(fù)情況對比 觀察組治療后發(fā)作不良次數(shù)低于對照組，癲癇發(fā)作時間長于對照組，返回病房時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療后恢復(fù)情況對比

表2 兩組治療后恢復(fù)情況對比

組別 n 發(fā)作不良次數(shù)（次） 癲癇發(fā)作時間（s） 返回病房時間（min）觀察組對照組31 31 t P 8.73±1.22 16.89±2.64 9.974＜0.001 35.11±8.70 24.90±8.54 8.320＜0.001 12.69±3.50 17.84±5.33 2.339＜0.05

3 討論

精神分裂癥是一組病未明的重性精神病，患者臨床癥狀各異，涉及感覺、行為、思維等多個方面，目前使用抗精神病藥物是臨床首選的治療措施，治療需強(qiáng)調(diào)足量、足療程，但由于一些患者用藥依從性不高，導(dǎo)致難以達(dá)到預(yù)期效果[5]。對于急性期或者療效欠佳患者可考慮聯(lián)合使用電休克治療以鞏固療效，幫助其早日控制病情。

電休克治療也稱電抽搐治療，是一種電刺激物理療法，通過一定量的電流刺激大腦，引起患者意識喪失與痙攣發(fā)作，從而達(dá)到治療目的[6]。目前國內(nèi)外對傳統(tǒng)電休克治療進(jìn)行改良，即傳統(tǒng)電休克治療的基礎(chǔ)上給予麻醉劑與肌肉松弛劑，以此來大大減輕患者的痛苦及恐懼感，使電休克治療的安全性得以提升，目前臨床中MECT 已逐步取代傳統(tǒng)電休克治療[7]。在MECT 治療過程中，理想的麻醉藥物不僅需要具備起效快、恢復(fù)迅速的優(yōu)點(diǎn)，還要不影響腦癲癇波。MECT 的臨床效果與腦癲癇波發(fā)作時間相關(guān)，時間過短則達(dá)不到預(yù)期治療效果；時間過長則需加大電量使用，易引起認(rèn)知功能損害。此外，MECT 治療過程中可能引起交感神經(jīng)興奮，使體內(nèi)釋放大量兒茶酚胺類物質(zhì)，誘導(dǎo)心率加快、血壓升高，血流動力學(xué)發(fā)生大幅度變化可能造成嚴(yán)重后果[8～9]。

丙泊酚是常用的短效、靜脈麻醉藥物，半衰期為1.8～8.3 min，應(yīng)用后患者可能出現(xiàn)惡心、頭痛等不良反應(yīng)，部分患者可能伴有局部靜脈疼痛。依托咪酯是咪唑類衍生物，通過靜脈注射麻醉誘導(dǎo)具有起效快、作用時間長、副作用少的優(yōu)點(diǎn)，而且其血管穩(wěn)定性好，對中老年及體質(zhì)衰弱的患者有較好效果。將該藥物應(yīng)用于MECT 治療中，能夠降低患者顱內(nèi)壓及腦氧代謝率，改善缺氧后代謝亢進(jìn)現(xiàn)象，達(dá)到治療效果。有學(xué)者認(rèn)為依托咪酯能夠延長癲癇發(fā)作時間，提高發(fā)作質(zhì)量[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組使用依托咪酯治療，與對照組相比，觀察組治療后PANSS 評分低于對照組，總分減分率高于對照組，而且觀察組發(fā)作不良次數(shù)低于對照組，癲癇發(fā)作時間長于對照組，返回病房時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。丙泊酚誘導(dǎo)麻醉后MECT 治療運(yùn)動發(fā)作時間不良會增加精神分裂癥患者認(rèn)知功能的損害，聯(lián)合依托咪酯治療能夠改善認(rèn)知功能損害，提高療效的同時減少發(fā)作不良次數(shù)，提高治療安全性，延長癲癇發(fā)作時間，對患者認(rèn)知功能影響小，是此類患者的較理想的治療方法[11]。在電休克治療中，若電刺激強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過閾值，則有可能對患者認(rèn)知造成嚴(yán)重?fù)p害，通過追加適量劑量的依托咪酯，能夠有效保證治療效果，同時減少患者的認(rèn)知損害，因此是一種安全有效的治療方法。

在臨床實(shí)踐中，需要對MECT 治療患者及家屬進(jìn)行必要的健康指導(dǎo)，以免患者及家屬出現(xiàn)焦慮情緒，告知不恰當(dāng)?shù)闹委煏?dǎo)致嚴(yán)重抑郁發(fā)作，從而使其理解該治療程序，提高治療依從性。在治療前還要仔細(xì)評估患者的麻醉史，進(jìn)行相關(guān)檢查，排除危險因素，確保治療安全性。雖然采用依托咪酯行誘導(dǎo)麻醉比較安全，對患者認(rèn)知影響輕微，但需要加強(qiáng)觀察，注意躁動、譫妄等情況的發(fā)生。綜上所述，對丙泊酚誘導(dǎo)麻醉后MECT 治療運(yùn)動發(fā)作時間不良的精神分裂癥患者聯(lián)合使用依托咪酯治療能夠提升療效及安全性，值得臨床應(yīng)用。但本研究樣本量較少，還需今后臨床提供較大的樣本予以驗(yàn)證。