連續(xù)性腎臟代替療法與間歇性血液透析療法治療膿毒血癥的效果對比觀察*

高海波 郭翠翠 王玉珍 張春民

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 開封475000）

膿毒血癥是指由創(chuàng)傷或感染等引起的全身性劇烈炎癥反應(yīng)，而引起全身器官功能損傷的臨床綜合征，其導(dǎo)致腎損傷是醫(yī)院ICU 常見致死率較高的疾病[1]。目前，臨床治療膿毒血癥重點(diǎn)在于控制感染、改善組織器官低灌注，因此，早期主要通過血管活性藥物、抗生素、機(jī)械通氣等常規(guī)治療改善癥狀，但療效并不理想[2]。連續(xù)性腎臟代替治療可有效清除機(jī)體代謝廢物、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床治療。本研究旨在對比連續(xù)性腎臟代替療法與間歇性血液透析療法治療膿毒血癥的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016 年1 月～2018 年1 月期間我院收治的110 例膿毒血癥患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各55 例。觀察組男31 例，女24 例；年齡55～70 歲，平均（62.32±5.69）歲；急性胰腺炎13 例，重癥肺炎23例，膽道感染7 例，其他12 例。對照組男29 例，女26 例；年齡55～68 歲，平均（61.63±6.12）歲；急性胰腺炎15 例，重癥肺炎22 例，膽道感染8 例，其他10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為膿毒血癥者；18～70 歲者；患者及其家屬對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期女性；水鈉潴留者；不適合腎臟替代治療者；腫瘤晚期、長期應(yīng)用免疫抑制劑者。

1.3 治療方法 觀察組實(shí)施連續(xù)性腎臟代替療法：儀器采用連續(xù)性腎臟替代機(jī)（德國貝朗醫(yī)療公司），采用聚砜膜為濾膜，AK 超200 透析機(jī)（瑞典金寶）配制置換液現(xiàn)用；Selding 技術(shù)行右頸內(nèi)靜脈穿刺，留置兩根單腔導(dǎo)管建立血管通路，管路和濾器每隔12 h 更換1 次。應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代機(jī)前先用1 000 ml 生理鹽水沖洗；首先用最小劑量肝素化抗凝法抗凝，首量0.3～0.5 mg/kg，追加2～10 mg/kg；置換液量1～2 L/h，血液流速50～100 ml/min。對照組實(shí)施間歇性血液透析療法：選擇股靜脈、動靜脈瘺、頸內(nèi)靜脈作為血管通路，采用碳酸氫鹽透析液，流量300～350 ml/min，肝素抗凝0.3～0.5 mg/kg，追加2～10 mg/kg。兩組患者均予以綜合治療如糾正酸中毒、容量復(fù)蘇、抗感染、代謝支持、機(jī)械通氣輔助呼吸等。觀察時間為7 d。

1.4 檢測方法 （1）腎功能指標(biāo)：治療前后抽取患者空腹靜脈血5 ml，1 500 rpm/min 低溫低速離心15 min，分離血清后，采用全自動生化分析儀檢測血清尿素氮、肌酐含量；（2）血流動力學(xué)指標(biāo)：記錄兩組患者氧合指數(shù)（PO2/FiO2）、平均動脈壓（MAP）。

1.5 病情程度評分 采用急性生理與慢性健康表（APACHEII）評估患者的病情程度，包括神經(jīng)功能、血壓、運(yùn)動反應(yīng)等方面，最高分值為71 分，分值越高表明患者病情越嚴(yán)重[3]。

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后病情程度APACHEII 評分；比較兩組腎功能指標(biāo)（尿素氮、肌酐）；比較兩組血流動力學(xué)指標(biāo)（PO2/FiO2、MAP）變化。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組APACHEII 評分比較 治療后，兩組APACHEII 評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組APACHEII 評分比較

表1 兩組APACHEII 評分比較

組別 n 時間 APACHEⅡ評分觀察組55治療前治療后t P對照組55治療前治療后t P t 治療后組間P 治療后組間27.12±2.69 9.02±1.27 67.795 0.000 27.30±3.12 12.49±1.52 79.309 0.000 12.992 0.000

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較 治療后，兩組患者血清肌酐、尿素氮水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較

組別 n 時間 肌酐（μmol/L） 尿素氮（mmol/L）觀察組55治療前治療后t P對照組55治療前治療后t P t 治療后組間P 治療后組間286.69±33.42 146.25±31.01 32.331 0.000 285.73±30.27 189.34±37.18 21.196 0.000 6.604 0.000 33.15±6.97 12.43±7.65 21.021 0.000 33.07±6.69 19.32±7.53 14.342 0.000 4.760 0.000

2.3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 治療后，兩組患者PO2/FiO2、MAP 均較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

組別 n 時間 PO2/FiO2（%） MAP（mm Hg）觀察組55治療前治療后t P對照組55治療前治療后t P t 治療后組間P 治療后組間137.54±23.69 288.93±17.47 54.555 0.000 137.52±20.71 216.46±18.42 29.923 0.000 21.170 0.000 65.14±11.39 80.37±10.02 10.551 0.000 64.84±12.36 73.18±9.67 5.615 0.0000 3.829 0.000

3 討論

膿毒血癥的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前認(rèn)為主要與抗炎反應(yīng)與促炎反應(yīng)不平衡，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)異常、凝血與纖溶系統(tǒng)功能紊亂等因素有關(guān)[4]。膿毒血癥患者常伴嚴(yán)重電解質(zhì)率亂、心功能衰竭、肺水腫、腦水腫、嚴(yán)重液體容量負(fù)荷等，若不予以及時有效的治療，可能會引發(fā)急性腎損傷，致死率高達(dá)50%[5]，因此減輕患者腎損傷，對于提高生存率具有重要意義。

膿毒血癥是機(jī)體在病原菌的刺激下，產(chǎn)生大量炎癥細(xì)胞介質(zhì)，而通過血液凈化可清除血液中的炎癥介質(zhì)，對炎癥級聯(lián)反應(yīng)具有一定的抑制作用，因此可緩解組織器官炎癥性損傷，保護(hù)臟器功能[6]。間歇性血液透析療法通過將血液引流至體外，血液與濃度和機(jī)體接近的透析液在眾多空心纖維組成的透析器內(nèi)外，經(jīng)過彌散、超濾、吸附等過程進(jìn)行物質(zhì)交換，在此過程中清除血液中的代謝廢物以及體內(nèi)過多的水分，再將凈化后的血液輸回，達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物，維持機(jī)體電解質(zhì)平衡的目的[7]。但間歇性血液透析療法的弊端在于，由于透析液成分、血膜反應(yīng)、血?dú)鈪?shù)等的快速變化，可導(dǎo)致患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，尤其對于伴心血管疾病或重癥急性腎衰竭的患者療效不理想[8]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者APACHEII評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組；兩組患者血清肌酐、尿素氮水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組；兩組PO2/FiO2、MAP 均較治療前升高，且觀察組高于對照組，表明連續(xù)性腎臟替代治療可更有效地改善患者腎功能，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，利于患者病情的控制。連續(xù)性腎臟替代治療模仿腎小球的濾過原理，通過彌散與對流清除溶質(zhì)，將血液引入至通透性良好的半透膜濾過器，以對流的方式將血漿匯總的水分與中小分子溶質(zhì)清除，直徑小于濾膜的物質(zhì)被濾除，并將機(jī)體所需物質(zhì)以置換液的形式輸回體內(nèi)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[9]。此外，連續(xù)性腎臟替代治療通過較大液量置換，可將血液中的大分子炎癥介質(zhì)清除，進(jìn)而緩解炎癥反應(yīng)，減輕臟器炎癥性損傷。綜上所述，與間歇性血液透析療法相比，連續(xù)性腎臟替代治療膿毒血癥療效確切，可有效促進(jìn)患者腎功能恢復(fù)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。