美國空軍與我軍飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定比較分析

飛機于第一次世界大戰(zhàn)期間開始用于軍事目的，當時由于身體健康狀況與飛行環(huán)境不適導(dǎo)致高達60%的航空飛行相關(guān)死亡，進而促進了現(xiàn)代航空醫(yī)學(xué)保障的誕生[1]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展、機型改進，航空醫(yī)學(xué)鑒定標準也在不斷修訂，鑒定機構(gòu)和機制在不斷完善。準確有效地將普通臨床醫(yī)學(xué)先進技術(shù)應(yīng)用于軍事飛行人員醫(yī)學(xué)診治，客觀、科學(xué)評估航空環(huán)境對疾病治療后生理功能的影響，始終是臨床航空醫(yī)學(xué)的核心、重點、難點。美國空軍處于世界霸主地位，對應(yīng)的軍事航空醫(yī)學(xué)處于世界領(lǐng)先，筆者從飛行人員分類、航空醫(yī)學(xué)鑒定依據(jù)、航空醫(yī)學(xué)鑒定機構(gòu)及流程、航空醫(yī)學(xué)信息化管理等方面對我軍及美軍航空醫(yī)學(xué)鑒定進行比較分析。

1 依據(jù)機種、任務(wù)不同對人員進行分類，開展航空醫(yī)學(xué)鑒定

我軍在開展航空醫(yī)學(xué)鑒定時首先依據(jù)不同機種對飛行人員身體的要求，區(qū)分為殲擊機飛行員、多座機飛行員（轟炸機、運輸機及直升機）、多座機非駕駛員人員。其中殲擊機飛行員對身體要求最嚴格，在醫(yī)學(xué)選拔及鑒定時尚需考慮是否為高性能戰(zhàn)斗機飛行員，雙座機飛行員需考慮前艙或后艙，其它多座飛機結(jié)合飛行員、領(lǐng)航員、通訊員、射擊員等飛行任務(wù)不同，醫(yī)學(xué)選拔及鑒定時進一步細化分析[2]。

美國空軍有類似分類，其醫(yī)學(xué)檢查與鑒定的飛行類別（flying class，F(xiàn)C）如下：飛行Ⅰ類（FCⅠ）：有資格進入招飛體檢，一旦合格，進入飛行員本科培訓(xùn)階段；飛行ⅠA類（FCⅠA）：有資格入選和開始領(lǐng)航員本科培訓(xùn)，12SX特種作戰(zhàn)系統(tǒng)指揮官初始醫(yī)學(xué)選拔合格；飛行Ⅱ類（FCⅡ）：有資格入選無人機駕駛員、航空軍醫(yī)本科培訓(xùn)以及現(xiàn)役飛行軍官（飛行員、無人機駕駛員、領(lǐng)航員、電子戰(zhàn)軍官、12SX特種作戰(zhàn)系統(tǒng)指揮官、航空軍醫(yī)）；有限制的FCⅡ類飛行人員，包括飛行分類ⅡA類（FCⅡA）：低載荷飛機現(xiàn)役軍官（如空中加油機、運輸機、轟炸機等），飛行ⅡB類（FCⅡB）：無彈射座椅飛機現(xiàn)役軍官，飛行ⅡC類（FCⅡC）：在AF1042表或國防部同等文件的備注中飛行有限制的現(xiàn)役軍官（如DD2808表或特許示蹤系統(tǒng)），如“限多座”，飛行ⅡU類（FCⅡU）：無人機現(xiàn)役飛行軍官和無人機本科飛行學(xué)員；飛行Ⅲ類（FCⅢ）：空軍軍官分類目錄（air force officer classification directory，AFOCD）和空軍士兵分類目錄（air force enlisted classification directory，AFECD）中規(guī)定可進行飛行的人員；特殊操控（special operational duty，SOD）人員，飛行并非其主要作業(yè)崗位，但AFOCD或AFECD中說明需滿足航空環(huán)境者[3]。

因此總體上來看，我軍與美軍在開展航空醫(yī)學(xué)鑒定時都需對飛行人員進行分類，且二者分類方法相似，美軍從形式上看以字母數(shù)字組合明確飛行人員的類別，更為簡單明了。

2 航空醫(yī)學(xué)鑒定依據(jù)

體格檢查標準是醫(yī)學(xué)鑒定的依據(jù)，是根據(jù)飛行工作的特點，對飛行人員身心健康狀態(tài)是否適合飛行的具體要求[2]。

2.1 醫(yī)學(xué)鑒定標準文件的比較我空軍常用的體格檢查標準按性質(zhì)分為兩類，一是以命令形式下發(fā)的體格檢查標準，包括由國防部2005年下發(fā)的針對招收飛行學(xué)員的體格標準，由空軍1996年下發(fā)的針對現(xiàn)役飛行學(xué)員和人員的體格標準、由后勤部2008年下發(fā)的針對空中戰(zhàn)勤人員的體格標準；二是以國家軍用標準形式下發(fā)的體格檢查標準，包括1991年的飛行員醫(yī)學(xué)臨時停飛標準[4]，以及2012年針對高性能殲擊機飛行員的醫(yī)學(xué)選拔標準[5]、2016年針對武裝直升機飛行員的醫(yī)學(xué)選拔標準[6]、2016年針對殲擊機女飛行員的體格標準等[7]。

美國空軍的體格檢查標準是由美國空軍標準工作組進行編寫與定期（至少每年）修訂，現(xiàn)行為2019年5月13日簽發(fā)[8]，適用于含飛行學(xué)員在內(nèi)的各類飛行人員，相對較嚴格，鑒定結(jié)論僅有合格與不合格之分，此外，1971年開始美國空軍對體格標準中鑒定為不合格，但依據(jù)實際飛行任務(wù)的性質(zhì)及要求，仍能勝任的經(jīng)驗豐富的飛行人員給予特許飛行，并定期更新相關(guān)條款逐漸形成了規(guī)范化的特許指南，目前更新至2019年9月16日[9-10]，《體格檢查標準》[8]與 《特許飛行指南》[10]是美國空軍航空衛(wèi)生條例AFI 48-123中規(guī)定的需強制性執(zhí)行的2項綱領(lǐng)性文件[3]。

由上述可見我軍目前有針對不同人員類別的航空醫(yī)學(xué)鑒定標準，數(shù)目上較美國空軍多，但更新略慢，而且我軍目前尚無類似美國空軍對某些不合格情況給予詳細指導(dǎo)的航空醫(yī)學(xué)特許指南。

2.2 醫(yī)學(xué)鑒定標準內(nèi)容及結(jié)論的比較我軍現(xiàn)行體格標準條款多數(shù)依據(jù)參與體檢的相關(guān)科室進行分類編寫，包括外科（含皮膚科）、內(nèi)科、神經(jīng)精神科、眼科、耳鼻喉科（含口腔科）、婦產(chǎn)科等。從結(jié)論上看，僅招飛體檢標準中結(jié)論分為合格與不合格，其他各類標準中有些條款下除了含有合格與不合格項，尚有個別評定項，即對某一身體狀況沒有明確做出合格與否的具體規(guī)定，允許鑒定人員依據(jù)被鑒定者的具體情況區(qū)別對待，即鑒定結(jié)論可能為合格，亦可能為不合格。個別評定條款通常包括2種情況，其一是對某些臨床癥狀輕微或疾病治療效果佳者，如單座機飛行員無癥狀膽囊結(jié)石，不需手術(shù)者為個別評定[11]，其二是對多座機飛行人員的某些病癥，如轟炸、運輸機飛行人員糖尿病治愈后，全身情況良好者[12]。我軍1966年2月、1970年5月、1975年4月、1983年7月相繼頒發(fā)的飛行人員體格標準或條件，可以看到涉及個別評定的比重分別為25.4%、31.7%、39.7%、38.7%，直至1996年6月再行版本70條具體條款中28條涉及個別評定，比重達40%[13]。近年來，隨著國內(nèi)航空醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越認識到不科學(xué)放飛有潛在安全隱患，但因疾病原因停飛經(jīng)驗豐富的成熟飛行人員所造成的戰(zhàn)斗力損失可能難以用金錢簡單量化[14]，在充分論證航空醫(yī)學(xué)安全性的基礎(chǔ)上我軍開始嘗試進行超標準放飛，如對房間隔缺損封堵術(shù)后的殲擊機飛行員放飛，隨訪至今無異常[15]，結(jié)合美軍的經(jīng)驗對運輸機、直升機等低性能飛機軍事飛行人員冠心病病情較輕或治療效果好，心血管功能正常者，在危險因素得到有效控制的情況下，給予醫(yī)學(xué)監(jiān)督下放飛[16]。

美國空軍 《體格檢查標準》[8]和《特許飛行指南》[10]是其兩項綱領(lǐng)性指導(dǎo)文件，其中《體格檢查標準》由美國空軍軍醫(yī)總部編寫并制定相應(yīng)執(zhí)行方法[3]，目前體檢標準修訂至2019年5月13日[8]，條款按英文字母順序列出各系統(tǒng)分類，即A系統(tǒng)性疾病、B頭頸、C眼及視力、D耳及聽力、E咽喉鼻氣道、F口腔、G胸壁及肺、H心臟及血管、I腹部及胃腸、J泌尿生殖系、K脊柱及四肢、L神經(jīng)系統(tǒng)、M內(nèi)分泌及代謝、N血液系統(tǒng)、O腫瘤、P皮膚科、Q精神心理科等17個方面的功能異常和常見疾病，以及T體重及人體測量項。具體內(nèi)容以表格形式列出不同醫(yī)學(xué)類別飛行人員結(jié)論，其結(jié)論僅有合格與不合格，對于不合格項若有特許指南可參照在備注中標識。如表1列出美國空軍關(guān)于睡眠呼吸暫停的標準，首先將不合格的情況置于第一列中，包括癥狀、病史、臨床診治及檢查結(jié)果等，隨后分別列出適用于哪些飛行分類人員，最后在備注中標明是否有可參考的特許指南或其他鑒定依據(jù)，標注廢除項的最新修訂時間，同時對刪除條目G4、G7以刪除線和整行黃色背景醒目標示。

美國空軍航空醫(yī)學(xué)鑒定的另一項特點是《特許飛行指南》[10]的應(yīng)用。考慮到培養(yǎng)1名成熟飛行人員的費用與周期，在安全情況下放飛疾病治療后的飛行人員其軍事經(jīng)濟效益遠高于培養(yǎng)年輕新飛行人員[14、17]，因此適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，為最大限度保存戰(zhàn)斗力，美國空軍推出不斷更新的飛行人員《特許飛行指南》[10]作為互補，允許那些依據(jù)體格標準判定為飛行不合格，但經(jīng)驗豐富仍能勝任具體飛行任務(wù)者繼續(xù)飛行。醫(yī)學(xué)特許的總體原則包括：無空中突然失能的風(fēng)險；精細操作能力（特別是需要高級感官）下降的可能性極??；疾病已治愈或狀況穩(wěn)定，且能在航空環(huán)境下保持；如果存在進展或復(fù)發(fā)可能性，首發(fā)癥狀易被發(fā)現(xiàn)，且對個人及其他機組成員不構(gòu)成風(fēng)險；不需頻繁外出檢查或定期的有創(chuàng)檢查，不需經(jīng)常缺勤進行疾病穩(wěn)定性或進展的監(jiān)測；與目前執(zhí)行飛行任務(wù)相適應(yīng)[3]?！短卦S飛行指南》[10]由航醫(yī)進行疾病編寫，然后提交到航空醫(yī)學(xué)咨詢部（aeromedical consultation service，ACS），由專業(yè)人員進行審閱，每個疾病約3～5年進行更新，目前更新至2019年9月16日，包括153種病癥鑒定的指南，按疾病首字母英文順序排序，每種疾病分析包括：①特許考慮，以表格形式列出各類飛行人員特許的可能性以及評價機構(gòu)及鑒定權(quán)力機構(gòu)；②申請?zhí)卦S需要提交的資料；③疾病概述（2019年更新的56種疾病已刪除此項）；④航空醫(yī)學(xué)關(guān)注的要點，同時回顧特許示蹤系統(tǒng)（aeromedical information management waiver tracking system，AIMWITS）中各類飛行人員因該疾病申請?zhí)卦S例次及通過情況，并列出該疾病在ICD-9、ICD-10中的對應(yīng)編碼；⑤推薦閱讀文獻?！短卦S飛行指南》的應(yīng)用為成熟飛行人員采用先進醫(yī)療技術(shù)治療后的醫(yī)學(xué)鑒定提供了依據(jù)，內(nèi)容定期更新，申請流程便于臨床操作，最大限度地保留了美軍空軍戰(zhàn)斗力。

表1 美國空軍關(guān)于睡眠呼吸暫停體格標準

我軍目前使用最廣泛的飛行人員體格標準制定于1996年，作為其他各類國家軍用標準制定的基礎(chǔ)，共有70條，多數(shù)條款在主干中概括性指出治療后遺有功能障礙者不合格。而美軍以表格形式列出各類飛行等級人員適用的條款，有近700個條目，對疾病的癥狀、治療方法、愈后情況進行了較為詳細的描述。從形式上看美軍的更為清晰，且細致的檢查治療描述更便于臨床實際應(yīng)用，從內(nèi)容上看我軍綱領(lǐng)性、概括性強，涉及病癥少于美軍，亦未對具體檢查、治療作出描述，更重要的是我軍在許多條款中除了合格與不合格結(jié)論外，有個別評定項。在航空醫(yī)學(xué)鑒定的實踐中，個別評定條款所涉及情況由鑒定單位依據(jù)專家經(jīng)驗進行醫(yī)學(xué)鑒定，缺乏確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，且鑒定審批程序缺乏規(guī)范性、統(tǒng)一性，可能造成一種疾病不同單位鑒定結(jié)論不同的結(jié)果。另外有些個別評定條款在實際工作中是按超標準特許放飛進行的鑒定，如我軍標準“早期惡性腫瘤治療效果良好個別評定”，目前我中心已對腎癌術(shù)后、鼻咽癌放療后、結(jié)直腸癌綜合治療后等臨床治療效果好的惡性腫瘤執(zhí)行特許放飛醫(yī)學(xué)鑒定[18-20]。我軍現(xiàn)有特許飛行概念更多的適用于超齡特許者，即各類飛行人員已達最高飛行年限，根據(jù)工作需要適當延長飛行年限，這類人員在繼續(xù)飛行前需進行身體健康狀況的評估及醫(yī)學(xué)鑒定[21]。

實際上特許放飛與個別評定存在著差別，個別評定項在體格標準中有相應(yīng)條款，只是未明確作出合格與不合格的規(guī)定，允許鑒定單位依據(jù)患者的具體情況鑒定為飛行合格或飛行不合格。而特許合格是指標準中明確規(guī)定為不合格項，依據(jù)患者的具體情況，評定為合格[22]。因此，有專家提出應(yīng)對現(xiàn)行標準中的“個別評定”條款進行梳理，如有循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)證明是安全的改為合格條款，沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的改為“應(yīng)當申請?zhí)卦S醫(yī)學(xué)鑒定”，并盡快出臺“飛行人員特許飛行標準（或指南）”與之配套[23]。對某些有潛在飛行安全風(fēng)險的疾病給予飛行合格或?qū)δ承┥心軇偃物w行人員的過度停飛，都會對部隊戰(zhàn)斗力造成不良影響，因此制定特許指南是適應(yīng)現(xiàn)代航空醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然，可減少由于經(jīng)驗性鑒定造成的原則把握不一致現(xiàn)象，能最大限度保障成熟飛行員飛行資格，保障部隊戰(zhàn)斗主力。

3 航空醫(yī)學(xué)鑒定開展方式

我軍各級航衛(wèi)保障單位依據(jù)《空軍航空衛(wèi)生工作規(guī)則》開展工作[24]，其中飛行人員航空醫(yī)學(xué)鑒定總體來說分為三級保障單位，一級保障單位包括空軍航空兵部隊的航醫(yī)室和場站醫(yī)院，航醫(yī)可進行飛行前后的臨時醫(yī)學(xué)鑒定，場站醫(yī)院或衛(wèi)生隊開展季度或不定期（?。w檢醫(yī)學(xué)鑒定；二級保障單位包括全軍設(shè)有空勤科的戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院和療養(yǎng)院，其中療養(yǎng)院開展年度（大）體檢醫(yī)學(xué)鑒定，設(shè)有空勤科的戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院開展不定期（大）體檢；三級航衛(wèi)保障單位主要是空軍特色醫(yī)學(xué)中心，開展各級轉(zhuǎn)送的疑難復(fù)雜病例的醫(yī)學(xué)鑒定，并對身體原因停飛人員進行醫(yī)學(xué)鑒定[25]。

美國空軍醫(yī)療衛(wèi)生工作條例的層級和類別遵從于空軍條令條例的體系架構(gòu)，絕大多數(shù)集中在政策-指令-手冊類，是醫(yī)療衛(wèi)生工作條令條例的主體，其中48系列的主題詞為“航空航天醫(yī)學(xué)”，主要是為確保飛行人員、宇航員、無人機駕駛員、導(dǎo)彈射手、空中交通管制員等航空航天特殊作業(yè)人員安全高效完成任務(wù)而制定的醫(yī)療衛(wèi)生保障工作政策法規(guī)[26]。其中美國空軍指令性文件AFI48-123“醫(yī)學(xué)檢查和標準”涵蓋了空軍各類人員所需醫(yī)學(xué)檢查的程序、要求、記錄及標準，明確規(guī)定了各類人員適用的醫(yī)學(xué)體格檢查標準、特許指南，以及醫(yī)學(xué)鑒定的權(quán)利機構(gòu)，實施醫(yī)學(xué)檢查和鑒定的流程，醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論的有效性等[3、27]。

4 航空醫(yī)學(xué)信息化管理

我軍飛行人員在不同醫(yī)療單位進行的大、小體檢及住院醫(yī)療信息由承擔(dān)單位的體檢或經(jīng)治醫(yī)生記錄在《空軍飛行人員健康登記本》（簡稱體檢本），一直沿用手工填寫，部隊通過逐級上報《空軍飛行人員健康情況月報表》形式，使機關(guān)掌握飛行人員健康狀況[28]。這種方式管理上存在規(guī)范性差、記錄內(nèi)容有限，連續(xù)性差等不足，因此原空軍航空醫(yī)學(xué)研究所[28]、濟南軍區(qū)衛(wèi)生部[29]、原海軍總醫(yī)院[30]等單位均進行了相應(yīng)健康信息管理平臺的研發(fā)及臨床試驗性應(yīng)用，但目前尚無可在各級航衛(wèi)保障體系間共享的飛行人員臨床航空醫(yī)學(xué)診治及鑒定的數(shù)字化信息平臺系統(tǒng)。

美國空軍認為停飛及特許案例醫(yī)療信息記錄不統(tǒng)一、不全面，難以有效集中和評估，加之美空軍人員的機動性高增加了追蹤難度，這些可能影響軍隊的控制和流行病學(xué)研究。為推進美軍統(tǒng)一的信息采集模式，1972年經(jīng)美國空軍衛(wèi)生部同意，在德克薩斯州布魯克斯空軍基地的美國空軍航空醫(yī)學(xué)院開始建立飛行人員醫(yī)學(xué)特許飛行記錄文件[9]。該航空醫(yī)學(xué)特許管理示蹤數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，詳細收錄停飛及特許飛行人員的醫(yī)療記錄。這個數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的應(yīng)用，不僅方便了飛行人員健康信息的統(tǒng)一全面管理，同時特許案例的積累為醫(yī)學(xué)鑒定標準的不斷修訂與完善提供了大量循證依據(jù)，直接有利于提高臨床開展的醫(yī)學(xué)鑒定效果與質(zhì)量，保證了飛行人員疾病診治與鑒定結(jié)論的客觀真實性。美國空軍上世紀80年代年停飛率約為4.1%，至90年代下降至0.18%，得益于健康數(shù)據(jù)的信息化管理、醫(yī)學(xué)鑒定標準和特許指南的不斷修訂[17、31]。

我軍近年來逐步重視飛行人員健康資料和醫(yī)療資料的管理，目前技術(shù)上應(yīng)該沒有問題，主要障礙可能在觀念上，保密需求也可能是重要因素之一[32]，因此根據(jù)實際需求建立飛行人員常規(guī)健康狀況追蹤系統(tǒng)，將飛行人員從招飛體檢、飛行學(xué)員期間體檢、季度和年度體檢、歷次住院情況整合在一起，便于醫(yī)學(xué)鑒定單位和決策部門動態(tài)、全面掌握現(xiàn)役飛行人員的身體健康狀況。同時建立飛行人員停飛及特許飛行示蹤系統(tǒng)，詳細記錄每位飛行人員停飛疾病或申請?zhí)卦S飛行合格的情況，有利于為修訂體格標準、制定特許醫(yī)學(xué)指南提供循證醫(yī)學(xué)支持。

5 展望

縱觀美軍航空醫(yī)學(xué)鑒定，其從機構(gòu)、流程、標準各方面為軍事飛行人員的選拔和鑒定制定了詳盡的系列層級標準，并明確各級鑒定機構(gòu)的權(quán)限，有利于臨床實踐的開展，醫(yī)學(xué)鑒定的公正性、一致性和準確性，同時醫(yī)學(xué)示蹤系統(tǒng)的應(yīng)用有利于決策部門對信息的掌握，并作為醫(yī)學(xué)標準修訂的臨床數(shù)據(jù)支撐。我軍經(jīng)過幾十年的努力，已經(jīng)搭建起了類似的標準體系框架，但有些現(xiàn)行標準內(nèi)容籠統(tǒng)、陳舊，應(yīng)盡快更新；其次，我軍現(xiàn)行體格標準中所涉及的“個別評定”項，有必要進一步明確，可參考美軍做法出臺相應(yīng)特許醫(yī)學(xué)指南指導(dǎo)臨床航空醫(yī)學(xué)鑒定；第三，標準中多數(shù)條款對于不同機種、不同飛行任務(wù)的分級鑒定尚不夠明確；第四，有必要以法律法規(guī)形式進一步完善飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定方法流程及鑒定權(quán)限，特別是因疾病給予特許醫(yī)學(xué)放飛或停飛人員的鑒定流程、審批權(quán)限，如對于低性能飛機飛行員，領(lǐng)航、通訊、射擊及空中勤務(wù)人員可主要由駐地聯(lián)勤醫(yī)院開展鑒定，特殊情況可將醫(yī)學(xué)相關(guān)資料送至空軍特色醫(yī)學(xué)中心進行復(fù)議；第五，應(yīng)盡快建立可共享的飛行人員健康狀況信息化管理系統(tǒng)。