空軍飛行學員醫(yī)學選拔定選階段腎下垂內(nèi)科觸診與超聲檢查結(jié)果分析

腎下垂是被檢者由平臥位改為站立位時，腎臟下移大于5 cm或者2個椎體[1]。在空軍招收飛行學員醫(yī)學選拔過程中腎下垂檢出率較高，據(jù)統(tǒng)計，某地區(qū)復選階段腎下垂檢出率為10.2%，但是腎下垂內(nèi)科觸診精確度并不高，復選和定選檢查結(jié)果差異較大[2]。本研究通過對比定選階段腎下垂內(nèi)科觸診和超聲檢查結(jié)果，探討招飛過程中腎下垂診斷方法及檢查流程，為提高腎下垂診斷準確率和優(yōu)化腎下垂檢查流程提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象以2019年度空軍飛行學員醫(yī)學選拔定選階段的3 290名學員為研究對象，均為男性，年齡16～19歲，平均（17.5±0.7）歲。

1.2 方法

1.2.1 腎下垂檢查方法及診斷標準 腎臟內(nèi)科觸診：對所有學員進行腎臟觸診，學員取站立位，檢查人員立于學員側(cè)后方，采用拇指與其余四指協(xié)同觸診腎臟，肋緣下觸及超過2/3全腎（≥2/3全腎）者為內(nèi)科觸診腎下垂陽性。腎臟超聲檢查：采用西門子X300型超聲診斷儀（西門子公司，德國），對內(nèi)科觸診腎下垂陽性學員進一步行臥立位超聲檢查。學員先取仰臥位，囑其平靜呼吸，檢查人員于吸氣末定位矢狀切面腎臟下極體表投影位置，然后學員改為立位，同樣方法定位腎臟上極及下極體表投影位置。測量腎臟長度（a）及腎上極距肋緣的垂直距離（b），（a-b）/a≥2/3·a者為超聲檢查腎下垂陽性；測量臥立位腎下極移動度，臥立位腎下極體表投影位置垂直距離即為腎下極移動度。將內(nèi)科觸診腎下垂陽性和超聲檢查結(jié)果，按照肋緣下腎臟大小分為不超過2/3全腎（＜2/3全腎）、超過2/3不超過全腎（2/3全腎～全腎）和超過全腎（＞全腎）3個等級（組）。

1.2.2 腎下垂醫(yī)學選拔標準 《空軍招收飛行學員體格檢查標準》（簡稱《標準》）和《空軍招收飛行學員體檢檢查綜合評定指南》（簡稱《指南》）規(guī)定：①立位肋緣下＞全腎醫(yī)學選拔結(jié)果不合格；②立位肋緣下2/3全腎～全腎且腎下極移動度≥5 cm醫(yī)學選拔結(jié)果不合格。1.3 統(tǒng)計學處理應用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，計數(shù)資料以率（%）表示。運用線性加權(quán)Kappa檢驗評估2種檢查方法判斷結(jié)果的一致性，根據(jù)加權(quán)Kappa系數(shù)（＜0.20較差，0.21～0.40一般，0.41～0.60中等，0.61～0.80較強，0.81～1.00強）判斷一致性強度。3組計量資料不符合正態(tài)分布，采用多個獨立樣本Kruskal-Wallis檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 招飛醫(yī)學選拔定選階段腎下垂檢出情況內(nèi)科觸診腎下垂陽性102例，均為右腎，檢出率為3.1%（102/3 290）。對內(nèi)科觸診腎下垂陽性者進一步行超聲檢查，超聲檢查腎下垂陽性36例，陰性66例。

2.2 內(nèi)科觸診腎下垂陽性和超聲檢查結(jié)果比較將內(nèi)科觸診腎下垂陽性和超聲檢查結(jié)果，按照肋緣下腎臟大小分為3個等級，采用線性加權(quán)Kappa系數(shù)進行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示，內(nèi)科觸診和超聲檢查對34例學員腎下垂程度判斷一致（其中17例2種檢查方法均判定為“2/3全腎～全腎”，17例2種檢查方法均判定為“＞全腎”）。對68例學員腎下垂程度判斷不一致（其中62例內(nèi)科判定為“2/3全腎～全腎”而超聲判定為“＜2/3全腎”，1例內(nèi)科判定為“2/3全腎～全腎”而超聲判定為“＞全腎”，4例內(nèi)科判定為“＞全腎”而超聲判定為“＜2/3全腎”，1例內(nèi)科判定為“＞全腎”而超聲判定為“2/3全腎～全腎”）。加權(quán)Kappa系數(shù)為0.267（95%CI為0.176～0.358），P＜0.001，說明這2種方法判斷腎下垂程度一致性一般，差異具有統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 內(nèi)科觸診和超聲檢查腎下垂結(jié)果的比較（例）

2.3 超聲檢查腎下垂學員腎下極移動度情況對3組腎下極移動度進行比較，Kruskal-Wallis檢驗結(jié)果為：H=52.076，P＜0.001，結(jié)果提示，3組腎下極移動度差異具有統(tǒng)計學意義。經(jīng)過兩兩比較，＞全腎和2/3腎臟～全腎組腎下極移動度明顯大于＜2/3全腎組（P=0.000）。說明腎臟位置越低，腎下極移動度越大（表2）。

表2 超聲檢查不同程度腎下垂腎下極移動度情況

2.4 腎下垂陽性學員醫(yī)學選拔結(jié)果根據(jù)《標準》和《指南》規(guī)定，對18例＞全腎和2例2/3全腎～全腎腎下極移動度≥5 cm共20例學員作醫(yī)學選拔不合格結(jié)論。

3 討論

腎下垂好發(fā)于身體消瘦、虛弱、經(jīng)產(chǎn)的女性，男女發(fā)病比例為3:101，以右腎最易受累。腎下垂最典型癥狀是長時間站立或勞累后出現(xiàn)腰部疼痛，可伴有胃腸道不適、尿路感染、血壓升高等[3]。腎下垂最嚴重的并發(fā)癥為Dietl危象，是腎臟突然發(fā)生移位導致腎蒂受到牽拉和輸尿管急性扭曲、梗阻，表現(xiàn)為急性腎絞痛，伴有惡心、嘔吐、心動過速等癥狀，嚴重時甚至發(fā)生意識喪失[4]。戰(zhàn)斗機飛行員日常要進行大強度體能訓練及跳傘訓練，在航空環(huán)境中還會受到震動、加速度（G）等多種不良因素影響，尤其在高+G作用下，腹腔臟器由于慣性作用會明顯下移[5]，其中當腎臟突然發(fā)生大幅度移位時，腎下垂飛行員發(fā)生Dietl危象的風險增加，這些癥狀可能會造成飛行員空中失能，對飛行安全和飛行員職業(yè)生涯造成嚴重影響。因此，嚴把飛行員隊伍入口關(guān)是提高戰(zhàn)斗力的重要環(huán)節(jié)。

空軍招收飛行學員醫(yī)學選拔需要經(jīng)過初選、復選、定選3個階段，其中腎下垂是復選和定選階段重要的檢查項目。臨床診斷腎下垂依靠靜脈腎盂造影、核素掃描等輔助檢查和典型體征[3，6]，診斷準確率高，但這些輔助檢查有創(chuàng)、有輻射、準備時間長，并不適用于目前的招飛工作?，F(xiàn)階段招飛醫(yī)學選拔診斷腎下垂則主要依靠內(nèi)科立位腎臟觸診，該方法受被檢者體型、腸管內(nèi)容物及檢查人員主觀判斷等因素影響較大，對檢查人員經(jīng)驗水平要求較高。本研究內(nèi)科觸診腎下垂陽性102例，檢出率為3.1%，對內(nèi)科觸診腎下垂陽性者進一步行超聲檢查，診斷垂下垂陽性36例，陰性66例。對比發(fā)現(xiàn)，2種檢查方法判斷腎下垂程度一致性一般。其中，內(nèi)科觸診22例腎下垂為“＞全腎”，經(jīng)超聲檢查后有17例為“＞全腎”，一致率為77.3%（17/22），一致性較高；內(nèi)科觸診80例腎下垂為“2/3全腎～全腎”，經(jīng)超聲檢查后有17例為“2/3全腎～全腎”，一致率為21.3%（17/80），一致性較低。分析其一方面可能原因是，觸診＞全腎時可以觸及腎上極，觸診感覺明確，診斷準確率高，而觸診2/3全腎～全腎時觸及不到腎上極，與觸診＜2/3全腎或1/2全腎～2/3全腎時感覺較為相近，若檢查人員經(jīng)驗不足，再受到腹肌、腸管內(nèi)容物等因素干擾時，更容易出現(xiàn)誤判。另一方面可能原因是，內(nèi)科觸診對呼吸狀態(tài)沒有明確要求，當在被檢者深吸氣時完成觸診，會因吸氣程度大導致腎臟不同程度的下移，造成內(nèi)科觸診2/3全腎～全腎檢出率增加。超聲檢查具有無創(chuàng)、無輻射、可視化、圖像清晰、操作簡便等優(yōu)點，受被檢者體型、腸管內(nèi)容物等因素影響小，而且超聲檢查能夠準確定位腎臟體表投影位置和測量腎下極移動度，判斷腎下垂程度的準確性高于內(nèi)科觸診。因此，把超聲檢查作為招飛工作中診斷腎下垂的重要補充方法，對提高腎下垂診斷準確率有重要意義。需要注意的是，超聲檢查時要叮囑學員平靜呼吸，避免深吸氣或深呼氣造成的定位誤差；另外，操作者在學員臥立位變換前后，要選擇同一呼吸時相進行腎臟體表定位，避免呼吸時相不同而造成腎下極移動度的測量誤差。

本研究結(jié)果顯示，超聲測量腎臟位置越低，腎下極移動度越大，這可能是腎下垂程度越重者腎周脂肪越少、腎周結(jié)締組織越松弛，從而對腎臟支持作用降低的原因?qū)е?。比較3組腎下極移動度發(fā)現(xiàn)，2/3全腎～全腎組腎下極活動度顯著大于＜2/3全腎組，而且腎下極移動度≥5 cm的學員在2/3全腎～全腎組中開始出現(xiàn)，比例達11.1%（2/18），提示2/3全腎～全腎可能是腎臟活動度變化的分界點，與以往研究發(fā)現(xiàn)是一致的[7]，這也證明觸診發(fā)現(xiàn)2/3全腎～全腎或疑似2/3全腎～全腎時行超聲檢查的必要性。本研究中102例內(nèi)科觸診腎下垂陽性學員，經(jīng)過超聲檢查進一步評估，最終20例被淘汰，這與復選階段的合格結(jié)論截然不同，提示復選 階段存在漏診，復選、定選階段腎下垂診斷結(jié)果差異較大的問題比較突出。分析其原因，可能是復選階段招飛隊伍人員變動大、內(nèi)科檢查人員經(jīng)驗不足、未對腎下垂觸診陽性或疑似陽性學員行超聲檢查導致。值得重視的是，目前招飛隊伍部分檢查人員對腎下垂的超聲檢查方法、檢查流程和診斷標準還不明確，間接導致復選階段腎下垂誤診、誤淘率增加。誤診可能會造成優(yōu)質(zhì)生源的誤淘，而漏診則會讓不合格學員重復上站檢查，浪費學員寶貴的高考備考時間，也造成招飛人力、物力、財力等資源的浪費。因此，為減少腎下垂誤診、漏診情況的發(fā)生，建議除相對固定招飛人員、提高招飛人員經(jīng)驗水平外，復選階段對腎下垂觸診陽性、疑似陽性及腎臟觸摸不清的學員，應進一步行超聲檢查明確診斷。

綜上所述，超聲檢查具有無創(chuàng)、無輻射、可視化、圖像清晰、操作簡便等優(yōu)點，診斷腎下垂準確率高，應作為招飛工作中診斷腎下垂的重要補充方法，并且復選階段應全面實施超聲檢查診斷腎下垂這一措施。為保證腎下垂超聲檢查和測量方法的規(guī)范性、準確性，減少因檢查人員操作水平差異而導致的診斷誤差，下一步，建議空軍招飛局組織相關(guān)人員進行業(yè)務培訓，以提高診斷水平，從而進一步實現(xiàn)精準招飛的目標。