團(tuán)體咨詢聯(lián)合認(rèn)知行為療法在老年冠心病冠脈搭橋術(shù)患者中的應(yīng)用

陳永梅 許媛 尹子敬

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是危害人類健康的重要疾病， 是我國(guó)成人住院及死亡的第一位原因[1]。 冠脈搭橋術(shù)即冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（Coronary artery bypass grafting，CABG）是目前公認(rèn)的治療冠心病的有效手段[2]，能夠快速重建心肌血運(yùn)，改善臨床癥狀； 但是CABG 手術(shù)無(wú)法完全解除冠心病的危險(xiǎn)因素及改變動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)[3]，術(shù)后的終身維護(hù)是改善CABG 手術(shù)患者預(yù)后的關(guān)鍵。 自我管理作為一種應(yīng)對(duì)慢性疾病的重要策略， 已在歐美等許多國(guó)家得到廣泛應(yīng)用。 研究表明，其能改善患者生活方式，減少并發(fā)癥，促進(jìn)疾病康復(fù)，提高生存質(zhì)量[4，5]。

體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血壓、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、 糖化血紅蛋白等是冠心病患者觀察的重要生理指標(biāo)，與病情的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性[6]。 團(tuán)體咨詢是在團(tuán)體情境下實(shí)施的心理咨詢模式，是改善負(fù)性心理的有效手段[7]。 團(tuán)體咨詢聯(lián)合認(rèn)知行為療法（cognitive-behavioral therapy，CBT）應(yīng)用于老年冠心病患者，能顯著緩解患者的負(fù)性情緒，改善生活質(zhì)量[8，9]。本研究應(yīng)用團(tuán)體咨詢聯(lián)合CBT 療法對(duì)老年CABG 患者進(jìn)行干預(yù)， 觀察其對(duì)患者自我管理行為和相關(guān)生理指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2018 年3 月至2019 年3月在我院治療的冠心病患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②成功接受非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)，處于康復(fù)期；③年齡≥60 歲；④長(zhǎng)期在本地居??；⑤小學(xué)或以上文化程度，具有正常的讀寫與表達(dá)能力。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、切開愈合不良等并發(fā)癥； ②合并其他嚴(yán)重疾病， 如全身性感染、惡性腫瘤等；③合并認(rèn)知障礙或嚴(yán)重心理障礙、精神疾病。 共入選180 例患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各90 例。 干預(yù)期間11 例患者失訪，最終169 例患者完成整個(gè)研究，其中觀察組86例（3 例拒絕繼續(xù)參與，1 例失聯(lián)），對(duì)照組83 例（5 例拒絕繼續(xù)參與，2 例失聯(lián)）。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。 本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 所有患者均自愿參加研究并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

續(xù)表

1.2 方法 為防止組間干擾，組別相同的患者安排在同一個(gè)病房，兩組病房環(huán)境及設(shè)施完全相同。 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)， 包括基礎(chǔ)護(hù)理、 用藥護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等，以及冠心病、冠脈搭橋手術(shù)的相關(guān)知識(shí)及術(shù)后自我護(hù)理注意事項(xiàng)的健康宣教， 出院后每周電話隨訪1 次，持續(xù)2 個(gè)月，提醒患者及時(shí)復(fù)查，幫助患者解決家庭護(hù)理康復(fù)鍛煉、用藥知識(shí)和心理情緒等方面的問(wèn)題。 觀察組在此基礎(chǔ)上，實(shí)施團(tuán)體咨詢聯(lián)系CBT 療法干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 干預(yù)前的準(zhǔn)備 干預(yù)前組建研究團(tuán)隊(duì)， 確定工作人員職責(zé)、工作流程等。 由1 名研究專長(zhǎng)為團(tuán)體咨詢的心理學(xué)專家、1 名具有5 年以上CBT 治療經(jīng)驗(yàn)的心理咨詢師組成顧問(wèn)團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)、制訂干預(yù)方案、督導(dǎo)等工作；由1 名取得國(guó)家2 級(jí)心理咨詢師資格、具有副主任護(hù)師以上職稱的護(hù)理人員，負(fù)責(zé)實(shí)施團(tuán)體咨詢與CBT 的具體干預(yù)工作； 由2 名具有5 年以上本科室工作經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的臨床護(hù)士擔(dān)任研究助手，其中1 名護(hù)士負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)工作，在患者出院后，每次咨詢開始前電話提醒患者，安排贈(zèng)送小禮品等，提高患者依從性，避免樣本流失；另1 名護(hù)士負(fù)責(zé)問(wèn)卷調(diào)研資料的收集工作。 所有工作人員干預(yù)前均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的專業(yè)培訓(xùn)并通過(guò)考核。

1.2.2 干預(yù)的實(shí)施 將觀察組患者分成9 個(gè)小組，每組10 例。 共開展8 次干預(yù)，每周1 次，每次60 min，共2 個(gè)月。 干預(yù)期間如患者出院，于干預(yù)前電話通知患者定時(shí)參加，并提供交通補(bǔ)助。 干預(yù)方案分為4 個(gè)單元，單元一：破冰模塊，第1~3 次干預(yù)完成，目的是成員之間互相認(rèn)識(shí)，建立信任關(guān)系，初步進(jìn)行信息交流與情感分享，屬于認(rèn)知的確認(rèn)階段。 單元二：因素模塊，第4、7 次干預(yù)完成，是針對(duì)冠心病冠脈搭橋手術(shù)患者而設(shè)計(jì)，目的是宣教疾病相關(guān)知識(shí)，消除由于疾病認(rèn)知不足而導(dǎo)致的不良情緒， 引導(dǎo)患者了解建立健康行為的重要性， 并作出加強(qiáng)自我管理的心理承諾；單元三：情緒模塊，第5、6 次干預(yù)完成，目的是指導(dǎo)患者識(shí)別導(dǎo)致負(fù)性情緒的不合理信念， 強(qiáng)化積極的認(rèn)知風(fēng)格， 實(shí)施放松訓(xùn)練， 緩解患者的負(fù)性情緒。 單元四：總結(jié)模塊，包括第8 次干預(yù)，對(duì)整個(gè)團(tuán)體咨詢過(guò)程進(jìn)行總結(jié)，成員間相互贈(zèng)言，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識(shí)自身的進(jìn)步，處理離別情緒。具體干預(yù)方案見(jiàn)表2。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士分別于干預(yù)前 （入院1~2d 內(nèi)）完成一般資料的調(diào)查、冠心病自我管理行為問(wèn)卷評(píng)估和相關(guān)指標(biāo)的測(cè)量； 于干預(yù)2 個(gè)月、6個(gè)月后再次進(jìn)行冠心病自我管理行為問(wèn)卷評(píng)估和相關(guān)指標(biāo)測(cè)量。

1.3.1 患者一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)， 調(diào)查內(nèi)容包括患者的年齡、性別、文化程度、居住狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、吸煙狀況、BMI、NYHA 心功能分級(jí)、LVEF（%）和合并癥。

1.3.2 冠心病自我管理行為 采用冠心病自我管理行為量表 （Coronary Artery Disease Self-management Scale，CSMS），量表由任洪艷等[10]編制，胡亞妮等[11]修訂，將原來(lái)7 個(gè)維度整合為3 個(gè)維度：①日常生活管理： 內(nèi)容包括一般的日常生活以及個(gè)人不良嗜好管理等；②疾病醫(yī)學(xué)管理：內(nèi)容包括了解疾病知識(shí)、相關(guān)癥狀管理、治療依從性、自我急救等；③情緒管理：內(nèi)容包括自我情緒的識(shí)別與管理等，共27 個(gè)項(xiàng)目。各項(xiàng)目采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，1 分=從來(lái)不，2 分=幾乎不，3 分=不，4 分=有時(shí)，5 分=經(jīng)常。 每個(gè)維度的條目得分之和為該維度得分； 各維度得分之和為量表總分。 量表得分越高，表示自我管理行為越好。 量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.830，內(nèi)容效度CVI 為0.92。

表2 團(tuán)體咨詢聯(lián)合CBT 心理干預(yù)活動(dòng)方案

1.3.3 冠心病相關(guān)生理指標(biāo) 包括體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、 血壓、 總膽固醇（totalcholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoproteincholesterol，LDL-C）、 糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 問(wèn)卷數(shù)據(jù)由雙人錄入， 使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)、 重復(fù)測(cè)量方差分析間LSD 兩兩比較。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我管理行為評(píng)分 干預(yù)2 個(gè)月、6 個(gè)月后觀察組日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒管理及總分評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。 重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，日常生活管理（F組間=6.102，F(xiàn)時(shí)間=6.538，F(xiàn)交互=6.903；均P<0.05）、疾病醫(yī)學(xué)管理（F 組間=6.712，F(xiàn) 時(shí)間=7.647，F(xiàn) 交互=7.118；均P<0.05）、情緒管理（F組間=6.903，F(xiàn)時(shí)間=6.711，F(xiàn)交互=7.363；均P<0.05）及總分（F組間=7.985，F(xiàn)時(shí)間=8.937，F(xiàn)交互=8.399；均P<0.05）時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 相關(guān)生理指標(biāo)的比較 干預(yù)2 個(gè)月、6 個(gè)月后體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白比對(duì)照組下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示， 體重指數(shù) （F組間=7.985，F(xiàn)時(shí)間=7.118，F(xiàn)交互=6.903）、收縮壓（F組間=14.010，F(xiàn)時(shí)間=9.701，F(xiàn)交互=11.021）、舒張壓（F組間=11.021，F(xiàn)時(shí)間=8.399，F(xiàn)交互=9.701）及糖化血紅蛋白 （F組間=5.978，F(xiàn)時(shí)間=5.377，F(xiàn)交互=5.651）時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組自我管理行為評(píng)分干預(yù)前后比較（分,±s）

表3 兩組自我管理行為評(píng)分干預(yù)前后比較（分,±s）

日常生活管理 疾病醫(yī)學(xué)管理 情緒管理干預(yù)6個(gè)月后觀察組 86 27.44±4.23 29.12±4.53 36.74±5.18 38.55±5.82 41.52±5.76 56.37±6.43 10.46±2.94 13.06±3.01 18.24±3.19 76.45±7.68 81.43±7.80 111.35±9.75對(duì)照組 83 26.76±3.97 27.16±4.01 30.24±5.33 37.43±4.87 39.41±4.91 41.94±6.23 11.23±3.14 11.41±3.16 11.83±3.95 75.42±8.16 78.02±8.01 84.01±10.23 t 1.077 2.974 8.040 1.354 2.559 14.809 1.646 3.476 11.626 0.845 2.804 17.789 P 0.283 0.003 <0.001 0.178 0.011 <0.001 0.102 0.001 <0.001 0.399 0.006 <0.001組別 n總分干預(yù)前 干預(yù)后2 個(gè)月6 個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)后2 個(gè)月干預(yù)干預(yù)6個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)后2 個(gè)月干預(yù)6個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)后2 個(gè)月

表4 兩組各項(xiàng)冠心病相關(guān)生理指標(biāo)的比較（±s）

表4 兩組各項(xiàng)冠心病相關(guān)生理指標(biāo)的比較（±s）

體重指數(shù)(kg/m2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后2 個(gè)月 干預(yù)6 個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)后2 個(gè)月干預(yù)6 個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)后2 個(gè)月 干預(yù)6 個(gè)月后觀察組 86 24.43±1.33 24.01±1.32 23.15±1.84 132.42±13.25 122.41±13.05 117.94±13.24 76.38±6.93 73.18±6.46 69.89±6.84對(duì)照組 83 24.67±1.46 24.60±1.41 24.58±1.48 131.57±12.94 131.02±12.80 130.39±10.95 76.24±7.29 76.00±7.12 75.53±7.34 t 1.118 2.809 5.555 0.422 4.328 6.649 0.128 2.698 5.170 P 0.265 0.006 <0.001 0.674 <0.001 <0.001 0.898 0.008 <0.001組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后2 個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)后2 個(gè)月 干預(yù)6 個(gè)月后觀察組 86 2.93±0.75 2.42±0.72 2.19±0.89 9.48±0.75 7.02±0.72 6.85±0.91對(duì)照組 83 2.89±0.94 2.32±0.74 2.26±0.96 9.44±0.83 8.17±0.82 7.89±0.87 t 0.306 0.890 0.492 0.329 9.697 7.589 P 0.760 0.375 0.624 0.743 <0.001 <0.001低密度脂蛋白(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)干預(yù)6 個(gè)月后

3 討論

3.1 團(tuán)體咨詢聯(lián)合CBT 療法能改善老年冠脈搭橋患者的自我管理行為 本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前、干預(yù)2 個(gè)月、6 個(gè)月后自我管理行為評(píng)分在時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)2個(gè)月、6 個(gè)月后自我管理行為評(píng)分明顯提高， 表明團(tuán)體咨詢聯(lián)合CBT 療法能夠改善老年冠脈搭橋患者的自我管理行為。 分析其原因：可能是因?yàn)楣谛牟∈堑湫偷男纳砑膊。?5.3%的冠心病患者存在不同程度的情緒癥狀[12]。 團(tuán)體咨詢?yōu)榛颊邉?chuàng)建了接納、支持的團(tuán)體氛圍，患者通過(guò)相互交流，發(fā)現(xiàn)其他病友與自己存在類似的疾病體驗(yàn)與心理困擾， 從而通過(guò) “社會(huì)認(rèn)同”[13]、“向下比較”[14]等的心理機(jī)制稀釋個(gè)人痛苦，在輔導(dǎo)員的引導(dǎo)下，重建認(rèn)知結(jié)構(gòu)，進(jìn)行放松訓(xùn)練，也能夠緩解負(fù)性情緒[15]。負(fù)性情緒是影響患者自我管理行為的消極因素， 情緒狀況的改善能夠促進(jìn)患者的自我管理行為。 部分老年冠脈搭橋患者認(rèn)為自已病情嚴(yán)重，因而過(guò)度強(qiáng)化患者角色，導(dǎo)致生活自理能力與疾病管理能力降低。 團(tuán)體咨詢聯(lián)合通過(guò)病友示范、模仿，并對(duì)消極的自動(dòng)式思維進(jìn)行修正[16]，對(duì)積極行為進(jìn)行及時(shí)強(qiáng)化，能夠改善患者的應(yīng)對(duì)方式，幫助患者更好地適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變， 促進(jìn)自我管理能力的重建。 與年輕的患者相比，老年患者普遍文化水平更低，更少應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)等信息媒體，這在一定程度上限制了老年患者獲得醫(yī)學(xué)信息的渠道。 團(tuán)體咨詢?yōu)槔夏昊颊呓⒘艘粋€(gè)交流平臺(tái)與社交團(tuán)體， 拓展了老年患者獲得專業(yè)醫(yī)學(xué)信息與社會(huì)支持的資源， 這也有利于促進(jìn)老年患者的自我管理行為。

3.2 團(tuán)體咨詢聯(lián)合CBT 療法能夠較好的改善老年冠脈搭橋患者相關(guān)的生理指標(biāo) 體重指數(shù)、血壓、糖化血紅蛋白等監(jiān)測(cè)冠心病的重要生理指標(biāo)。 本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前、干預(yù)2 個(gè)月、6 個(gè)月后上述指標(biāo)在時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)2 個(gè)月、6 個(gè)月后體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白明顯改善， 表明團(tuán)體咨詢聯(lián)合CBT 療法能夠改善老年冠脈搭橋患者的冠心病相關(guān)生理指標(biāo)水平，對(duì)疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸具有積極意義。 國(guó)外研究表明， 抑郁等負(fù)性情緒可導(dǎo)致心血管疾病危險(xiǎn)性增高2～3 倍[17]。 團(tuán)體咨詢聯(lián)合CBT 療法的實(shí)施使患者的負(fù)性情緒得到緩解[18]，能夠減輕負(fù)性情緒造成的生理應(yīng)激狀態(tài)，改善自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能[19]，從而有助于改善血壓、血糖等指標(biāo)。在團(tuán)體咨詢聯(lián)合CBT 干預(yù)過(guò)程中，在因素模塊中，對(duì)患者進(jìn)行疾病認(rèn)知與健康教育，針對(duì)飲食、作息、服藥、病情監(jiān)測(cè)等環(huán)節(jié)與患者進(jìn)行交流， 使患者能夠改變錯(cuò)誤的疾病認(rèn)知，形成正確的治療觀；同時(shí)根據(jù)老年患者的特點(diǎn)，幫助患者制定合適的自我管理目標(biāo)與計(jì)劃，在緩解患者負(fù)性情緒的同時(shí)， 也促進(jìn)患者建立健康的生活方式，并提高服藥依從性[20]，促進(jìn)改善冠心病患者術(shù)后相關(guān)生理指標(biāo)。

4 小結(jié)

綜上所述， 團(tuán)體咨詢聯(lián)合認(rèn)知行為療法能夠改善老年冠心病冠脈搭橋患者的自我管理行為， 在促進(jìn)患者健康行為的建立及保持方面具有積極作用，有利于提高冠心病相關(guān)生理指標(biāo)的改善， 改善患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。 由于本研究為自愿參與，可能入組患者比拒絕參與研究的患者具有更積極的健康管理的動(dòng)機(jī)，從而干預(yù)效果也更加顯著，因此未來(lái)研究應(yīng)關(guān)注如何增強(qiáng)患者的自我管理積極性。 隨著冠心病患者逐漸增多，實(shí)施冠脈搭橋手術(shù)的患者也不斷增多，在社區(qū)開展團(tuán)體咨詢與CBT 療法干預(yù)， 將會(huì)提高患者參與干預(yù)的便利性，從而更好地防止樣本流失，這將是以后進(jìn)一步探索的方向之一。