實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)激源及心理應(yīng)激反應(yīng)的研究現(xiàn)狀

韓夢

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

由于護(hù)理職業(yè)的特殊性， 護(hù)理人員的工作應(yīng)激問題一直被廣大研究者重點(diǎn)關(guān)注。 研究顯示，護(hù)士工作風(fēng)險大，工作節(jié)奏不易把握，工作中突發(fā)事件較為常見，護(hù)患關(guān)系緊張，且需輪班作業(yè)，是處于高應(yīng)激狀態(tài)的職業(yè)群體之一[1]。 臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生接受職業(yè)教育的最后階段，也是實(shí)現(xiàn)理論知識向?qū)嵺`能力、學(xué)生角色向護(hù)士角色轉(zhuǎn)換的重要階段， 對護(hù)生而言至關(guān)重要。 實(shí)習(xí)護(hù)生長期工作在多種應(yīng)激源交互作用的環(huán)境中，身心都受到了嚴(yán)重的影響。 許多護(hù)理教育者都關(guān)注到了這個問題的重要性，并展開積極的研究，以了解護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)期間所承受的各種壓力，分析主要應(yīng)激源及其心理應(yīng)激反應(yīng)。

1 應(yīng)激源

應(yīng)激源是指對個體適應(yīng)能力進(jìn)行挑戰(zhàn)， 引起個體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的刺激因素。 導(dǎo)致應(yīng)激的刺激既可以是外界的物質(zhì)環(huán)境， 也可以是個體的內(nèi)環(huán)境或心理社會環(huán)境，這些刺激統(tǒng)稱為應(yīng)激源，按應(yīng)激源的產(chǎn)生及內(nèi)容，可大致分為生理、心理、情境、發(fā)展、人際關(guān)系、社會文化性等[2]。 護(hù)生由于進(jìn)入臨床工作時間較短，對醫(yī)院環(huán)境不熟悉，護(hù)理操作不熟練，護(hù)理工作量繁重，倒班頻繁，人際關(guān)系復(fù)雜，專業(yè)知識有限，臨床實(shí)習(xí)期間常常面臨這各種壓力， 如果不能很好應(yīng)對，會影響他們在臨床的工作能力，甚至?xí)訐u他們今后是否從事護(hù)理工作的決定[3]。

1.1 知識和能力的缺乏 對知識和技能的需求是護(hù)生實(shí)習(xí)期間最主要的壓力源[4]，有研究[4，5]顯示，自身知識與技能是護(hù)生實(shí)習(xí)初期排名第一的壓力源。護(hù)生在實(shí)習(xí)初期，各項(xiàng)護(hù)理操作不熟練，經(jīng)常會感覺自己能力欠缺，知識儲備不夠全面, 對自己是否能夠很好地適應(yīng)臨床工作存在顧慮，對知識和技能的需求存在著較大壓力。李霞等[6]研究結(jié)果表明，護(hù)生知識與能力的缺乏與護(hù)生的心理健康狀況存在著顯著相關(guān)性。

1.2 工作性質(zhì)與內(nèi)容 院內(nèi)感染、工作負(fù)荷過重是本科護(hù)生實(shí)習(xí)初期常見的壓力源[5]。 實(shí)習(xí)護(hù)生由于進(jìn)入臨床工作時間短， 對使用后的針頭處置欠規(guī)范，尤其是工作繁忙時很容易出現(xiàn)慌亂， 因此是發(fā)生銳器傷的最高危群體[7]。 其次，我國醫(yī)院護(hù)理人力資源配置嚴(yán)重不足，有文獻(xiàn)顯示[8]，我國約有86.2%的護(hù)士因缺編嚴(yán)重而處于長時間超負(fù)荷工作。 另外，患者病情復(fù)雜多變，因此無論是體力上的消耗，還是精神上的高度緊張，都會給護(hù)生造成嚴(yán)重的心理壓力。

1.3 處理緊急情況的能力 張梟霄等[5]對在臨床實(shí)習(xí)的227 名護(hù)生的壓力源進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示，“處理患者緊急情況的能力” 是護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)期間常見的壓力源，且貫穿于整個實(shí)習(xí)過程。 護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后經(jīng)常反映課堂上老師教的內(nèi)容與臨床實(shí)際做的存在差異, 而臨床帶教老師也反映學(xué)校教的過于繁瑣機(jī)械，部分學(xué)習(xí)內(nèi)容已被臨床淘汰, 學(xué)與用的差距太大[9]，護(hù)生經(jīng)常感到十分茫然。

1.4 人際關(guān)系 國外研究[10]顯示，人際關(guān)系（包括與患者、患者家屬、帶教老師、護(hù)士長等）是護(hù)生實(shí)習(xí)初期最主要的壓力源之一。 護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，其學(xué)習(xí)和工作環(huán)境發(fā)生了巨大的改變，需要面對各種特殊的群體，處理各種人際關(guān)系，尤其目前醫(yī)療環(huán)境不太樂觀，護(hù)患關(guān)系較為復(fù)雜，護(hù)生常常面臨著更大的壓力。

1.5 臨床帶教老師的行為 社會學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，榜樣的行為對學(xué)生行為和心理的影響很大[4]。 帶教老師的行為會直接影響學(xué)生的心理和實(shí)習(xí)效果， 良好的師生關(guān)系有助于護(hù)生由學(xué)生角色向護(hù)士角色的轉(zhuǎn)化[11]。研究顯示， 臨床帶教老師的行為與護(hù)生的焦慮程度呈負(fù)相關(guān)，即帶教老師的專業(yè)勝任能力、人際關(guān)系處理能力、教學(xué)能力越高，護(hù)生的焦慮程度越小[12]。

1.6 就業(yè)與擇業(yè)壓力 實(shí)習(xí)護(hù)生的應(yīng)激源隨著實(shí)習(xí)時期的不同有著相應(yīng)的變化[5]，就業(yè)和擇業(yè)壓力是困擾進(jìn)入實(shí)習(xí)中后期護(hù)生排在首位的應(yīng)激源[13]。 實(shí)習(xí)中后期是護(hù)生擇業(yè)的重要階段， 此時護(hù)生的自信心有所增強(qiáng)， 對從事的護(hù)理工作和護(hù)理技術(shù)也有了一定程度的了解，能夠相對從容地應(yīng)對臨床工作，但巨大的就業(yè)壓力導(dǎo)致這個階段的護(hù)生心理波動比較大，尤其是當(dāng)部分同學(xué)工作已經(jīng)落實(shí)，那些工作未落實(shí)的護(hù)生則極易出現(xiàn)心情煩躁、憂慮等情緒，也會有明顯的失落感和不平衡感。

2 心理應(yīng)激反應(yīng)

應(yīng)激性事件是影響大學(xué)生心理健康的重要因素之一[14]，應(yīng)激性事件的發(fā)生與個體的焦慮、抑郁等心理癥狀呈正相關(guān)[15]。 許多研究表明，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時，神經(jīng)-內(nèi)分泌、生化及免疫功能等多方面會發(fā)生改變[16]，如血漿皮質(zhì)醇(CT)、血管緊張素II（ATH）升高，血清白細(xì)胞介素及機(jī)體免疫功能下降[17]。 長期的應(yīng)激甚至?xí)箼C(jī)體的內(nèi)環(huán)境失衡， 從而導(dǎo)致個體情緒波動增大，記憶力下降，注意力分散，產(chǎn)生易激惹，易產(chǎn)生焦躁、抑郁等情緒[18]。 應(yīng)激的結(jié)果分為消極應(yīng)對和積極應(yīng)對兩種，應(yīng)激是否會引起心理健康損害，主要與應(yīng)激源的強(qiáng)度、 是否有社會支持和自身面對應(yīng)激的應(yīng)對方式三個方面有關(guān)。

2.1 護(hù)生在實(shí)習(xí)期間的心理健康水平普遍低于正常成人 護(hù)生由于年齡小，心理承受能力差，初次離開學(xué)校進(jìn)入醫(yī)院，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，護(hù)生有恐懼感和明顯的焦慮。 研究顯示[19]，護(hù)生實(shí)習(xí)前期焦慮總分顯著高于國內(nèi)常模， 有12.8%的實(shí)習(xí)護(hù)生檢出存在焦慮的情緒。 朱凌燕等[20]通過采用焦慮自評量表（SAS）對216 名處于實(shí)習(xí)末期的護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，焦慮檢出率為13.1%。

2.2 護(hù)生在實(shí)習(xí)期間大多數(shù)都能采取積極的應(yīng)對方式 接受現(xiàn)實(shí)是護(hù)生在實(shí)習(xí)期間采用的最多的一種應(yīng)對方式[12]。 唐艷超等[21]的研究顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生采用的最多的3 種積極應(yīng)對方式分別為調(diào)整認(rèn)知、 宣泄和尋求建議。 另外，總結(jié)過去的經(jīng)歷，尋求更好的處理方法也是護(hù)生多用的應(yīng)對方式之一[22]。 陸佩佩等[23]的研究結(jié)果顯示， 本科護(hù)生最常采用的應(yīng)對方式是解決問題,其次是轉(zhuǎn)移焦點(diǎn)，而較少采取攻擊、退避等方式，這說明本科護(hù)生的心理發(fā)展已日漸成熟，多數(shù)護(hù)生敢于直面壓力。

3 對策研究

3.1 改革傳統(tǒng)教學(xué)方法, 探索發(fā)展真正適合實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床帶教模式 近幾年來， 護(hù)理教育者不斷進(jìn)行有關(guān)教學(xué)方法的改革， 改變以往單一的講授式教學(xué),而轉(zhuǎn)為采用以問題為基礎(chǔ)、 以病例為引導(dǎo)、 情景教學(xué)、討論式教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化患者等教學(xué)方法相結(jié)合[24]，努力使學(xué)生從被動學(xué)習(xí)，改為主動獲取知識，注重學(xué)生自學(xué)創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。 另外，許多學(xué)者也對臨床帶教的形式、內(nèi)容及方法做了有益的探索，及時發(fā)現(xiàn)臨床帶教中存在的不足。 提示護(hù)理臨床帶教人員應(yīng)著重研究和解決的問題應(yīng)該是， 如何對不同學(xué)歷的實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行橫向比較，如何對實(shí)習(xí)期間多個時間點(diǎn)（實(shí)習(xí)初期、中期、末期) 交叉進(jìn)行縱向研究，從而制定出因人因時的個性化帶教方案[25]。

3.2 培養(yǎng)護(hù)生掌握有效的溝通技巧，建立持續(xù)的支持系統(tǒng) 患者、家屬及臨床帶教老師的態(tài)度和評價，均處于護(hù)生實(shí)習(xí)期間常見壓力源的前10 位，而有效的溝通技巧, 是護(hù)生處理能否好與臨床帶教老師、其他醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬人際關(guān)系的關(guān)鍵[5]。 因此建議學(xué)校開設(shè)有關(guān)“護(hù)理溝通”的課程，結(jié)合臨床實(shí)例向在校護(hù)生講解各種溝通技巧， 同時建立持續(xù)有效的支持系統(tǒng)，使護(hù)生可以隨時找到可傾訴的對象，彼此互相照顧，互相支持。 目前多數(shù)護(hù)生只身在外地求學(xué)，遠(yuǎn)離父母，因此教師應(yīng)成為護(hù)生最有效的社會支持系統(tǒng)。 學(xué)校除了完成基本的教學(xué)任務(wù)外，每班還可以設(shè)立獨(dú)立的輔導(dǎo)員，密切與護(hù)生接觸溝通，及時了解護(hù)生的心理狀態(tài)， 及時發(fā)現(xiàn)并幫助他們解決學(xué)習(xí)及生活中遇到的各種困難， 指導(dǎo)他們?nèi)绾斡行У膽?yīng)對各種壓力，直至順利完成學(xué)業(yè)[26]。

3.3 提高臨床帶教老師的?？茦I(yè)務(wù)水平，正確處理工作與帶教的關(guān)系 儀表端莊、精神飽滿、和藹可親的臨床帶教老師會給護(hù)生留下美好的印象， 扎實(shí)的理論、精湛的技術(shù)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)會使其得到護(hù)生的充分信任。 因此，臨床帶教老師的選擇應(yīng)優(yōu)先考慮工作經(jīng)驗(yàn)豐富，理論扎實(shí)，技術(shù)熟練，工作嚴(yán)謹(jǐn)，有責(zé)任心及帶教能力強(qiáng)的護(hù)士。 在教學(xué)大綱要求的基礎(chǔ)上，臨床帶教老師應(yīng)根據(jù)護(hù)生的具體情況，先易后難，有的放矢，循序漸進(jìn)有針對性地開展帶教工作[27]。同時，臨床帶教老師還應(yīng)注意自身帶教的態(tài)度，與護(hù)生溝通的方式，謹(jǐn)記身教重于言教，對護(hù)生多關(guān)心、多鼓勵、多指導(dǎo)，取得護(hù)生的信任，消除其緊張、焦慮的情緒, 從而激發(fā)她們對護(hù)理工作的興趣。

3.4 提供就業(yè)指導(dǎo)，幫助護(hù)生制定合理的職業(yè)規(guī)劃 由于當(dāng)今社會對護(hù)理工作的偏見， 以及護(hù)理工作本身繁重瑣碎的特點(diǎn)， 導(dǎo)致護(hù)生在實(shí)習(xí)期間出現(xiàn)專業(yè)思想動搖的情況時有發(fā)生[28]。 因此，實(shí)習(xí)期間要著重加強(qiáng)對護(hù)生的就業(yè)教育，引導(dǎo)護(hù)生全面認(rèn)識護(hù)理專業(yè)，正確看待護(hù)理職業(yè)，有針對性的進(jìn)行就業(yè)指導(dǎo)，詳細(xì)分析就業(yè)形勢。 另外，醫(yī)院還可以定期組織心理輔導(dǎo)和健康咨詢，幫助護(hù)生調(diào)整心態(tài)，端正擇業(yè)態(tài)度，樹立長遠(yuǎn)的人生目標(biāo)， 同時還要指導(dǎo)護(hù)生能夠正確地認(rèn)識自我，根據(jù)自身性格特點(diǎn)、職業(yè)興趣、價值取向以及能力大小合理定位，制定合理的職業(yè)規(guī)劃，減少因就業(yè)引起的心理問題[29]。

3.5 建立護(hù)生心理健康檔案， 構(gòu)建多元化個性化的干預(yù)方案 加強(qiáng)學(xué)生心理健康檔案的建設(shè)，是開展學(xué)生心理健康教育的一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)[30]。 建立心理健康檔案，不僅能夠縱向了解護(hù)生的應(yīng)激水平和心理健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)生潛在的心理健康問題，有效減少應(yīng)激情景的累積， 還可以幫助學(xué)生更好地認(rèn)識自我，增強(qiáng)自我心理保健意識，防止產(chǎn)生心理疾病。 目前的干預(yù)方案多從個體角度出發(fā)，通過正向調(diào)節(jié)護(hù)生的認(rèn)知和行為，從而減輕護(hù)生的實(shí)習(xí)壓力，其缺點(diǎn)是過分強(qiáng)調(diào)了護(hù)生自身心理調(diào)適的能力，反而忽略了從組織層面消除能夠引起護(hù)生緊張焦慮的工作應(yīng)激源[25]。 因此，建議今后可從個體和組織兩個層面,構(gòu)建多元化個性化的干預(yù)方案，提高干預(yù)效果。

4 小結(jié)

通過對既往文獻(xiàn)的回顧發(fā)現(xiàn)， 關(guān)于國內(nèi)有關(guān)護(hù)生實(shí)習(xí)期間應(yīng)激源的研究雖取得了一定的成果，但有些問題仍亟待解決，其一，研究方法比較單一，目前的研究多為量性研究，缺乏有深度的質(zhì)性研究。 其二，研究內(nèi)容大多還停留在焦慮狀態(tài)的檢出層面，相關(guān)干預(yù)的實(shí)證研究不足。 其三，實(shí)證研究的干預(yù)層面過于單一，僅涉及到個體層面，忽略了組織層面的重要作用。 建議今后研究者可在前人研究成果的基礎(chǔ)上，針對護(hù)生實(shí)習(xí)期間不同階段的應(yīng)激源，重點(diǎn)關(guān)注護(hù)生的心理健康問題，以相關(guān)心理學(xué)理論為基礎(chǔ)，探討一種適合學(xué)校和醫(yī)院集中、綜合的干預(yù)模式，從個體層面和組織層面構(gòu)建多元化個性化的干預(yù)方案，使護(hù)生能夠順利度過畢業(yè)實(shí)習(xí)期，完成角色過渡。