郭蓉娟教授診療情志病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

高維 李謙毅 高東陽(yáng) 冉超 茍金 郭蓉娟

摘要?結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)典理論，參考相關(guān)流派及各醫(yī)家的不同觀點(diǎn)，結(jié)合多年跟師體悟，整理郭蓉娟教授發(fā)表的論文和著作，歸納總結(jié)其治療情志病的經(jīng)驗(yàn)和遣方用藥規(guī)律。在接診情志病患者時(shí)，導(dǎo)師注重審癥求因，借助現(xiàn)代醫(yī)療手段精準(zhǔn)定位，推行敘事醫(yī)學(xué)理念與平行病歷的書(shū)寫(xiě)。在情志病治療方面，導(dǎo)師提倡心身并調(diào)，結(jié)合現(xiàn)代心理學(xué)方法進(jìn)行語(yǔ)言疏導(dǎo)和認(rèn)知重構(gòu)，臨證用藥不拘泥于單一臟腑，將調(diào)暢全身氣機(jī)貫穿治療始終，并身體力行中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。在情志病防治方面，導(dǎo)師認(rèn)為應(yīng)未病先防，既病防變，調(diào)理脾胃為治療之本，擅于重用生黃芪。郭蓉娟教授治療情志病經(jīng)驗(yàn)豐富，以治未病思想為主導(dǎo)，古今結(jié)合，心身并調(diào)，脾胃為本，特色鮮明，療效顯著，其經(jīng)驗(yàn)值得進(jìn)一步挖掘和傳承。

關(guān)鍵詞?郭蓉娟;情志病;診療經(jīng)驗(yàn);心身并調(diào);脾胃;氣機(jī);治未病;敘事醫(yī)學(xué)

Professor?Guo?Rongjuan′s?Experiences?in?Diagnosis?and?Treatment?of?Emotion?Disorder

GAO?Wei1，GUO?Rongjuan2，LI?Qianyi1，GAO?Dongyang1，RAN?Chao1，GOU?Jin1

（1?Beijing?University?of?Chinese?Medicine，Beijing?100029，China;?2?Dongfang?Hospital，Beijing?University?of?Chinese?Medicine，Beijing?100078，China）

Abstract?This?paper?combined?the?traditional?Chinese?classical?theories，with?references?of?different?views?of?various?physicians?and?relevant?schools，summed?up?my?understanding?from?my?teacher，and?sort?out?published?papers?and?books?of?Professor?Guo?Rongjuan?to?summarize?systematically?her?clinical?experiences?of?emotion?disorder?and?the?rules?of?her?prescriptions.When?she?interviews?patients?with?emotional?disorders，she?often?seeks?out?the?causes?using?modern?medical?methods?for?accurate?position，and?recommends?the?narrative?medical?and?parallel?medical?records.In?the?treatment?of?emotional?disorders，my?tutor?advocates?treat?both?mind?and?body.She?combines?modern?psychology?methods?to?language?grooming?and?cognitive?reconstruction，uses?the?clinical?drugs?to?adjust?qi?of?the?whole?body?rather?than?a?single?organ，and?promote?to?combine?with?traditional?Chinese?and?western?medicine.In?the?prevention?of?the?emotional?disorders，my?tutor?thinks?that?the?diseases?should?be?prevented?in?advance，promoting?the?spleen?and?stomach?should?be?ranked?at?first，and?Radix?Astragali?seu?Hedysari?should?be?used?in?a?large?amount.Professor?Guo?Rongjuan?has?enough?experience?in?diagnosing?and?treating?emotion?disorder?through?curing?disease?in?advance，balancing?yin?and?yang?and?treating?both?mind?and?body，which?have?distinctive?features?and?significant?effect.So?her?experiences?are?deserved?to?be?inherited?and?excavated?deeply?in?the?future.

Keywords?Guo?Rongjuan;?Emotion?disorder;?Experience?in?diagnosis?and?treatment;?Regulating?both?mind?and?body;?Spleen?and?stomach;?Qi?movement;?Preventive?treatment?of?disease;?Narrative?medicine

中圖分類(lèi)號(hào)：R249文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.01.020

情緒是人的本能，也是疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中不可忽視的方面。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就奠定了心身醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，如“主明則下安，主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”說(shuō)明了心身疾病的病機(jī)，而“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”，則進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到情緒在人體疾病防御體系中的重要地位，經(jīng)后世醫(yī)家不斷的豐富，形成了較為完整的理法方藥體系。而隨著現(xiàn)代社會(huì)變革加快，人們承受的心理壓力越來(lái)越沉重，由情志刺激所致或引發(fā)的病證出現(xiàn)了爆發(fā)式增長(zhǎng)，而現(xiàn)有的診療手段并未得到廣泛的普及、接納和使用。隨著近代西方醫(yī)學(xué)及心理學(xué)的傳入，中西醫(yī)逐漸走向合作融合的新時(shí)代，情志病迎來(lái)了從理論到實(shí)踐領(lǐng)域質(zhì)飛躍的歷史契機(jī)。

郭蓉娟教授系北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，王永炎名醫(yī)薪火傳承工作站負(fù)責(zé)人，長(zhǎng)期從事心身疾病的研究和臨床工作，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。本人有幸侍診3年多有體悟，故整理郭蓉娟教授發(fā)表的論文和著作，歸納其治療情志病的經(jīng)驗(yàn)和遣方用藥規(guī)律。

1?情志病的接診

1.1?審癥求因，借助現(xiàn)代醫(yī)療手段精準(zhǔn)定位?真實(shí)世界中，情志病患者常常在多個(gè)科室反復(fù)就診，其并不認(rèn)為自己有心理疾患，或者有難以啟齒的心理，更不愿接受其癥狀與軀體因素?zé)o關(guān)而是心理因素直接導(dǎo)致的事實(shí)，反復(fù)責(zé)之于各種各樣的器質(zhì)性病變，故常常導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療。因療效不佳，患者對(duì)醫(yī)生缺乏足夠的信任，常不接受醫(yī)生的診斷，治療依從性很差。而情志病的癥狀種類(lèi)繁雜，涉及多個(gè)系統(tǒng)，患者自身感受程度不同，也常常伴有一定的檢查結(jié)果異常，容易和很多疾病混淆。所以在診斷過(guò)程中不僅需要常規(guī)的四診資料，還需要結(jié)合現(xiàn)代檢查手段逐一排查，如血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、甲狀腺功能、血液生化檢查全項(xiàng)、心電圖、血管超聲、頭部核磁、精神認(rèn)知量表等。然后分析癥狀與檢查結(jié)果之間的關(guān)系是否一致，是否存在夸大事實(shí)的現(xiàn)象，提高診斷的準(zhǔn)確性，排除急危重癥的可能性，便于向患者解釋?zhuān)鰪?qiáng)患者的信任感和依從性。

1.2?身體力行，倡導(dǎo)敘事醫(yī)學(xué)?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅猛，診療技術(shù)及設(shè)備不斷更新，技術(shù)服務(wù)得到極大的完善，這也導(dǎo)致醫(yī)生在治病過(guò)程中，容易忽略自己的感受，難以滿足患者的人文關(guān)懷需求，往往只依賴(lài)各種客觀檢查結(jié)果診治疾病。這與現(xiàn)代社會(huì)、心理學(xué)起步較晚，發(fā)展相對(duì)緩慢有關(guān)。在這樣的環(huán)境背景下，敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，他提出了平行病歷這種較為可行的新病歷書(shū)寫(xiě)模式，目的在于消除技術(shù)與人性的鴻溝;提倡除了記錄體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平的正規(guī)病歷之外，同時(shí)訓(xùn)練臨床醫(yī)生通過(guò)詳細(xì)的敘述診療過(guò)程中的細(xì)微之處，捕捉患者和家屬的情緒、情感、認(rèn)知及心理變化，提升醫(yī)生對(duì)于生死、疾苦的理解和解釋?zhuān)约白晕曳此寄芰?，培養(yǎng)回應(yīng)患者敘述故事及困境的技能，增強(qiáng)對(duì)患者的同情，加強(qiáng)醫(yī)患之間的信任，化解醫(yī)患矛盾，并加深對(duì)職業(yè)精神的理解[1]。

敘事醫(yī)學(xué)充滿人文關(guān)懷的傾向，與中醫(yī)學(xué)“形神合一”“心身并調(diào)”的整體觀念相契合[2]。郭教授在恩師王永炎院士的帶領(lǐng)下，倡導(dǎo)中醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)的相互結(jié)合[3]，并多次在會(huì)議中指出中醫(yī)形神一體的整體觀在人文關(guān)懷方面的價(jià)值和應(yīng)用前景，未來(lái)的醫(yī)學(xué)模式應(yīng)該是以“醫(yī)患共同體”為中心的整體醫(yī)學(xué)模式，在臨床工作中身體力行，倡導(dǎo)使用平行病歷。她認(rèn)為不僅醫(yī)生需要書(shū)寫(xiě)平行病歷，在保護(hù)隱私的情況下，患者也可以通過(guò)敘事的方式記錄自己及家人的感受，與醫(yī)生積極溝通，打破交流的壁壘，重新認(rèn)識(shí)并詮釋事件，使情緒由負(fù)性向正性轉(zhuǎn)化，進(jìn)而改變行為認(rèn)知，配合醫(yī)療活動(dòng)的順利進(jìn)行，這對(duì)于心身疾病的防治具有重要作用[4]。

2?情志病的治療

2.1?形神一體，心身并調(diào)?中醫(yī)學(xué)自古就有“形神一體”論，人的五臟六腑、五官九竅、四肢百骸均是軀體之“形”，而“神”是一切生命活動(dòng)的表現(xiàn)，包括外在的靈明神氣和內(nèi)在的思維活動(dòng)。神的產(chǎn)生過(guò)程如《類(lèi)經(jīng)》所言：“精能生氣，氣能生神……精盈則氣盛，氣盛則神全”。人體是形神一體的自組織系統(tǒng)[5]，形是神之體，神是形之用，二者共存亡[6]。而生命本身的存在，以及人體要維持心身健康，都與“形與神俱”的高度平衡密切相關(guān)[7]，由此產(chǎn)生了“心身并調(diào)”的共識(shí)。

郭蓉娟教授認(rèn)為，形變可引起神變，人體臟腑功能紊亂，氣血失常，痰瘀阻滯，甚至組織器官的損傷缺如等都可導(dǎo)致情志病，同樣神變可引起形變;七情五志過(guò)與不及首先犯氣，而“百病生于氣”。故面對(duì)疾病時(shí)，“心”與“身”皆不可偏廢，而郭蓉娟教授在臨床中多使用藥物治療和語(yǔ)言疏導(dǎo)雙管齊下，為“心身并調(diào)”的基本法則[8]。郭教授不僅把藥物可分為調(diào)神和調(diào)形，而且認(rèn)為語(yǔ)言疏導(dǎo)也可起到了十分重要的作用。在語(yǔ)言疏導(dǎo)中，郭教授充分融入中國(guó)人文背景，不僅包括門(mén)診口頭上的認(rèn)知、行為的指導(dǎo)，并采用圖文結(jié)合的形式，自撰健康宣教的文稿和書(shū)籍，使患者便于理解接受自己的病情并全力配合治療，同時(shí)鼓勵(lì)患者信仰宗教，同時(shí)吸取現(xiàn)代心理學(xué)的手段如團(tuán)體治療、催眠等進(jìn)行干預(yù)。接診時(shí)她不厭其煩地聽(tīng)患者講述疾病的來(lái)龍去脈，描述疾病發(fā)展過(guò)程中的各種軀體癥狀，并適時(shí)打斷患者，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其中的關(guān)鍵點(diǎn)，仔細(xì)翻閱患者不同時(shí)期的檢查報(bào)告，最終為患者耐心地分析各種不適癥狀，引導(dǎo)其接受無(wú)器質(zhì)性病變的事實(shí)[9]，解除患者的疑慮，建立對(duì)醫(yī)生的信任和戰(zhàn)勝疾病的信心，并同時(shí)承諾治療中保護(hù)患者的隱私。通過(guò)向患者及家屬詢(xún)問(wèn)患者的生活經(jīng)歷及人格特征，分析其人際關(guān)系，感受其心理過(guò)程，并認(rèn)真記錄病歷。

2.2?調(diào)一身之氣貫穿治療始終

2.2.1?對(duì)“氣”運(yùn)行規(guī)律的認(rèn)知?郭教授認(rèn)為百病生于氣，調(diào)氣為治療情志病的根本之法，需貫穿治療始終，而調(diào)氣必須掌握人身之氣的運(yùn)行規(guī)律。她十分推崇彭子益倡導(dǎo)的人體“中氣如軸，四維如輪”的氣機(jī)運(yùn)行圓運(yùn)動(dòng)的思想：圓運(yùn)動(dòng)的核心和動(dòng)力為脾胃中氣;心、腎、肝、肺居于人身之里，為圓運(yùn)動(dòng)的不同維度的齒輪。肺生于右，主降，通調(diào)水道;肝藏于左，主升，以肝血滋養(yǎng)心神;心居于上焦為火;腎居于下焦屬水。心火下降以溫腎水固藏精，腎水溫升以上斂心火，而營(yíng)衛(wèi)之氣布于人身之表，為脾胃中氣之外圍，也遵循著日夜循環(huán)的規(guī)律[10]。郭教授認(rèn)為，人身之橫向，肝升于左，肺降于右，人身之縱向，心火下行以溫腎水，腎水上行以滋心火，全賴(lài)氣之推行，而中焦脾土運(yùn)籌帷幄，為氣之樞紐，其中又分為脾升清氣和胃降濁氣，皆為太極循環(huán)之象。故一處氣亂則處處危機(jī)，需四診合參，明辨病因，調(diào)理全身氣機(jī)，氣順則病安。

2.2.2?臨床常用藥對(duì)?基于對(duì)人身氣機(jī)循環(huán)無(wú)端的理論認(rèn)識(shí)，郭蓉娟教授十分注重全身氣機(jī)的整體調(diào)節(jié)，而非單純調(diào)整某一臟腑的氣機(jī)。對(duì)于情緒全程管理的深刻認(rèn)識(shí)，郭蓉娟教授不僅注重在疾病治療的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行心理疏導(dǎo)和認(rèn)知行為的矯正，同時(shí)在用藥方面將調(diào)暢氣機(jī)作為貫穿疾病治療始終的根本大法。郭蓉娟教授在臨床上常用的調(diào)氣藥對(duì)有：1）柴胡、郁金與旋覆花、杏仁：柴胡味辛、苦，性微寒，入肝、膽、肺經(jīng)，郁金味辛、苦，性寒，歸肝、心、肺經(jīng)，二藥共助肝氣升發(fā)之力;旋覆花味苦、辛、咸，性微溫，歸肺、胃、大腸經(jīng)，杏仁，味苦，性溫，入肺、大腸經(jīng)，二藥共助肺氣通降之力，一溫一涼，一升一降，共同調(diào)理肝升肺降之小循環(huán)。2）黃連與肉桂：取自交泰丸，黃連苦寒，清瀉亢盛之心火，肉桂辛甘，大熱引火歸元，助腎中陽(yáng)氣，益命門(mén)之火，寒熱并用，交通心腎。3）佛手與香櫞：佛手，味辛、苦、甘，性溫，入肝、脾、胃經(jīng)，香櫞，味辛、苦、酸，性溫，入肝、肺、脾經(jīng)，二者皆有疏肝健脾、理氣化痰消脹之效，調(diào)理中焦之氣。

2.3?中西醫(yī)結(jié)合，相互補(bǔ)充?中藥治療起效慢，但療效穩(wěn)定，不良反應(yīng)較小，無(wú)戒斷反應(yīng);而西藥起效相對(duì)較快，但是不良反應(yīng)較大，戒斷效應(yīng)明顯。郭教授在臨床中對(duì)于單純心理治療和中藥治療效果欠佳的患者，常采用中西醫(yī)結(jié)合治療，用黛力新、舍曲林、勞拉西泮等，并不拘泥于中西之分。郭教授認(rèn)為只要在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下使用，西藥也可有為中醫(yī)所用，認(rèn)為這些藥疏肝之力較強(qiáng)，可以提高治療的效果，同時(shí)采用中藥可減少不良反應(yīng)及戒斷反應(yīng)，如消化道癥狀、乏力、失眠等，同時(shí)西藥效果欠佳時(shí)或者需要減量時(shí)，也可配合中藥進(jìn)行輔助治療，解除對(duì)安眠藥的依賴(lài)。

3?情志病的預(yù)防

3.1?未病先防，既病防變

《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“治未病”思想一直以來(lái)即為中醫(yī)學(xué)健康管理的理念，具有明顯的特色和優(yōu)勢(shì)，也是中醫(yī)藥文化的核心價(jià)值[11]。郭教授根據(jù)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在情志病的治療中尤應(yīng)注意“防”重于“治”。情志病早期癥狀輕，一般短期內(nèi)可以自愈，或經(jīng)過(guò)心理治療手段即可恢復(fù)，一旦形成疾病，則病情纏綿反復(fù)，個(gè)體化治療需求較高，對(duì)醫(yī)生的要求也相應(yīng)提高，同時(shí)需要藥物介入輔助治療，但是長(zhǎng)期使用精神類(lèi)藥物不良反應(yīng)多，且容易形成藥物依賴(lài)，加重病情。此外，情志病常隱匿于多種疾病的早期，也常為很多疾病的誘因、加重因素、伴隨癥狀和并發(fā)癥，容易被臨床醫(yī)師忽視和漏診，加大了診斷的難度。故應(yīng)根據(jù)情志病的特點(diǎn)，及早干預(yù)，預(yù)防為主。

3.2?脾胃為本，貫穿全程?郭蓉娟教授基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)及脾胃為氣運(yùn)的核心動(dòng)力和氣血生化之源的深刻認(rèn)識(shí)，認(rèn)為維護(hù)脾胃健運(yùn)乃是預(yù)防情志病的根本大法。況且在情志病的發(fā)病過(guò)程中，肝脾關(guān)系十分密切。歷代醫(yī)家均十分重視調(diào)理肝脾，漢代張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中提到“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾……”，將肝脾關(guān)系中“治未病”的思想提到新高度，被后世醫(yī)家封為金科玉律，多有發(fā)揮，甚至不少醫(yī)家更為重視健脾和胃，認(rèn)為其實(shí)為治病之本。如明代張景岳認(rèn)為“如肝邪之犯脾者……肝強(qiáng)脾弱，舍肝而救脾可也”，清代張錫純認(rèn)為：“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽(tīng)肝木自理”。郭蓉娟教授臨床治療情志病時(shí)十分重視健脾，常用黨參、白術(shù)益氣健脾，用茯苓、澤瀉利濕瀉濁，用藿香、澤蘭芳香醒脾，用熟大黃、厚樸、枳實(shí)通腑瀉熱，從多方面共同顧護(hù)脾胃升降樞紐之力，同時(shí)在情志病早期疏肝健脾共重，取丹梔逍遙散之義，中期健脾益氣為主，疏肝為輔，創(chuàng)醒脾解郁方，后期痰瘀出現(xiàn)，則加大益氣健脾之力，兼以化痰活血通絡(luò)，以補(bǔ)中益氣湯為主加減變化。

3.3?效仿名家，重用生黃芪?張錫純?yōu)榻闹嗅t(yī)臨床大家，善用黃芪升補(bǔ)胸中宗氣，補(bǔ)臟腑之氣虛，且單次用藥劑量往往偏大，他認(rèn)為肝屬木，性溫，喜條達(dá)而惡抑郁，應(yīng)春之氣，而黃芪性溫而升，以之補(bǔ)肝，有同氣相求之意。若肝氣虛，無(wú)力疏泄條達(dá)，補(bǔ)肝之藥皆不起效，則應(yīng)重用黃芪而補(bǔ)肝氣之虛，且認(rèn)為“黃芪入湯劑，生用即是熟用，不必先以蜜炙”[12]。郭蓉娟教授深受張氏影響，她認(rèn)為黃芪用量大于30?g，才可發(fā)揮其升陽(yáng)舉陷、益氣固脫、行血通脈排濁之效，故在治療情志病時(shí)十分關(guān)注患者的食欲、舌脈與大便的情況，若患者不思飲食，體倦乏力，舌苔厚膩，脈象弦滑，大便質(zhì)稀不成形，則認(rèn)為其為脾氣虧虛、痰濕重濁之象，根據(jù)患者年齡及脾虛程度的不同，重用生黃芪達(dá)60～120?g不等，認(rèn)為可迅速改善患者體倦乏力、納差的癥狀，且對(duì)于改善患者的精神狀況有力挽狂瀾之效。

4?病案舉例

某，男，35歲，2016年9月20日初診。主訴：頭暈麻木4年，加重半年，現(xiàn)病史：患者2012年因工作壓力大出現(xiàn)頭暈麻木，胸悶憋氣，失眠心悸，經(jīng)口服黛力新后癥狀有所緩解。半年前因精神緊張出現(xiàn)胸悶憋氣、頭暈麻木、全身乏力及心悸汗出。刻下癥：胸悶憋氣，頭暈麻木，與精神壓力有關(guān)，全身乏力，心悸汗出，納可，睡眠良好，二便可。血壓120/80?mm?Hg（1?mm?Hg=0.133?kPa）。舌邊尖紅苔少，脈細(xì)沉。治法：疏肝健脾、化痰活血，處方：柴胡10?g、郁金10?g、旋覆花10?g、杏仁10?g、香櫞15?g、佛手15?g、牡丹皮10?g、梔子10?g、白芍10?g、黃芩10?g、赤芍10?g、白芍10?g、桑寄生15?g、桃仁10?g、紅花10?g、三七10?g、丹參20?g、天麻15?g、石菖蒲20?g、澤蘭15?g、澤瀉15?g。14劑，每日1劑，2次/d。

2016年10月25日二診：家人代訴：服藥后頭暈癥狀消失，現(xiàn)偶見(jiàn)胸悶心悸，運(yùn)動(dòng)后加重，睡眠明顯改善。繼上方+生龍骨30?g、生牡蠣30?g增強(qiáng)潛陽(yáng)入陰之力。30劑，每日1劑，2次/d。

2016年11月22日三診：家人代訴：服藥后心慌癥狀明顯好轉(zhuǎn)，乏力癥狀改善，時(shí)有頭暈麻木，偶有乏力，尤其是雙下肢時(shí)有酸軟無(wú)力，納可，眠差，夜間醒后入睡困難，夜尿頻，大便正常，舌紅苔黃膩。以化痰健脾為治療原則，處方：膽南星6?g、法半夏9?g、陳皮10?g、茯苓15?g、炒薏苡仁15?g、澤蘭15?g、澤瀉15?g、蒼術(shù)15?g、白術(shù)15?g、柴胡10?g、郁金10?g、旋覆花10?g、杏仁10?g、香櫞10?g、佛手10?g、女貞子10?g、墨旱蓮10?g、生黃芪15?g、黨參15?g、生龍骨30?g、生牡蠣30?g、天麻15?g。30劑，每日1劑，2次/d。

2016年12月21日四診：服藥后乏力癥狀明顯減輕，睡眠癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心悸明顯減輕，勞累后頭部發(fā)緊，伴左上肢、左脅肋竄通，納可，二便可;頭部MRI提示：點(diǎn)狀缺血。舌邊尖紅苔薄白膩，脈細(xì)。繼上方30劑，每日1劑，2次/d。

2017年1月20日五診：家人代訴：患者共服藥3.5個(gè)月，自覺(jué)頭暈、失眠癥狀好轉(zhuǎn)，但體力未達(dá)正常水平，易疲勞，納眠可，小便頻，大便調(diào)。曾服文拉法辛半片和黛力新1片1個(gè)月，自覺(jué)體力恢復(fù)正常。舌淡暗邊有齒痕苔白膩，疲勞明顯。以益氣健脾為治療原則，處方：生黃芪60?g、黨參60?g、炒白術(shù)15?g、茯苓15?g、炒薏苡仁15?g、澤蘭15?g、澤瀉15?g、石菖蒲20?g、柴胡10?g、郁金10?g、旋覆花10?g、杏仁10?g、香櫞15?g、佛手15?g、牡丹皮10?g、赤芍10?g、白芍10?g、桃仁10?g、紅花10?g、地龍10?g、延胡索30?g、秦艽15?g、威靈仙15?g、萊菔子15?g、肉桂10?g。30劑，每日1劑，顆粒沖服，2次/d。

2017年2月28日六診：電話隨訪，患者自述癥狀基本消失，停藥后未見(jiàn)反復(fù)。

按：患者正值壯年，因長(zhǎng)期精神壓力大而出現(xiàn)了一系列不適癥狀，涉及多個(gè)系統(tǒng)，通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段排除了重大疾病，服用抗焦慮抑郁西藥有效，為典型的心身疾病。但患者對(duì)西藥的不良反應(yīng)十分擔(dān)憂，故難以堅(jiān)持，欲尋求中醫(yī)治療。患者病程纏綿反復(fù)，虛實(shí)夾雜，初診以肝郁化火證為主，經(jīng)過(guò)一系列疏肝、健脾、化痰治療后，頭暈、麻木、心悸憋氣等癥均有明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明實(shí)證漸消，主要表現(xiàn)為疲勞，為本虛之象，故使用大劑量黃芪，以益氣為主，對(duì)殘留癥狀有較好的效果。若初診大補(bǔ)則易助生火氣，故采用先瀉后補(bǔ)之法，調(diào)一身之氣貫穿始終，值得借鑒。

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（2018-12-02收稿?責(zé)任編輯：芮莉莉）

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81573843）;北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)十病十藥項(xiàng)目（Z161100001816010）;北京中醫(yī)藥新奧獎(jiǎng)勵(lì)基金課題（1000062720062/008/021）;北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀傳承團(tuán)隊(duì)——王永炎名醫(yī)傳承工作站（1000062720028/010）作者簡(jiǎn)介：高維（1992.09—），女，博士研究生在讀，研究方向：中醫(yī)藥防治腦病的基礎(chǔ)與臨床，E-mail：xueyinniao@126.com通信作者：郭蓉娟（1964.08—），女，博士，主任醫(yī)師，教授，研究方向：中醫(yī)藥防治腦病，E-mail：dfguorongjuan@163.com