新型冠狀病毒(COVID-19)感染性肺炎現(xiàn)代中醫(yī)診療建議方案與探討

王金榜 梁保麗 孫樹(shù)椿

編者按：自2019年12月以來(lái)，以我國(guó)湖北武漢地區(qū)為中心，全國(guó)各地新型冠狀病毒肺炎病例持續(xù)增加，現(xiàn)已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，世界衛(wèi)生組織（WHO）已將新型冠狀病毒疫情的全球性暴發(fā)列為“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件（PHEIC），形勢(shì)嚴(yán)峻。疫情發(fā)生以來(lái)，全國(guó)醫(yī)療工作者奮戰(zhàn)在防疫一線，在防治過(guò)程中，中醫(yī)藥彰顯了特色和優(yōu)勢(shì)。

全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承人，河北省中醫(yī)院中醫(yī)藥特色研究室主任王金榜教授是國(guó)醫(yī)大師李士懋先生的開(kāi)門(mén)弟子，一直秉承“堅(jiān)持中醫(yī)思維與核心價(jià)值觀指導(dǎo)下的現(xiàn)代中醫(yī)臨床，突出中醫(yī)藥特色，提高綜合服務(wù)能力和救治水平”的理念，從事中醫(yī)溫病學(xué)、中醫(yī)骨傷科教學(xué)及臨床、科研35年，對(duì)溫病學(xué)多有研究和體會(huì)。根據(jù)國(guó)醫(yī)大師李士懋先生“平脈辨證”的思辨體系和國(guó)醫(yī)大師李佃貴教授的“濁毒證”理論體系，王教授對(duì)武漢疫區(qū)及全國(guó)各地的疫情及防控、診療方案進(jìn)行了深入的研究與思考，綜述如下，以饗同道。

文中觀點(diǎn)僅供參考、交流之目的，不代表本雜志社觀點(diǎn)。歡迎業(yè)界同仁共同討論，分享體會(huì)。

摘要?自2019年12月以來(lái)，以我國(guó)湖北武漢地區(qū)為中心，以人群集散輻射傳播為特點(diǎn)，全國(guó)各地病例陸續(xù)出現(xiàn)增加。疫情發(fā)源地罹患患者早期以身熱不揚(yáng)、干咳氣促、身楚乏力為主要癥狀，以脈濡緩、舌苔厚膩、胸部X線檢查顯示炎性反應(yīng)性改變?yōu)樘卣鞯男滦凸跔畈《荆–OVID-19）感染性肺炎為主的新型傳染病。疫情傳入地的患者早期癥狀由于地域的不同，有所差異。各地傳統(tǒng)中醫(yī)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先后集體或個(gè)人出臺(tái)了相關(guān)診療方法和建議方案。作為現(xiàn)代中醫(yī)，按照習(xí)近平主席：“遵循中醫(yī)發(fā)展規(guī)律，傳承精華，守正創(chuàng)新”和“中西并重”的指示精神。為規(guī)范這一新型傳染病“瘟疫”的認(rèn)知和診療，綜合相關(guān)資料，根據(jù)疫情演變規(guī)律，結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，特此探討COVID-19感染性肺炎的診療建議方案。

關(guān)鍵詞?新型冠狀病毒;肺炎;濕濁瘟疫;診斷與辨證;治療;解表化濕;宣暢氣機(jī);清熱解毒;開(kāi)竅醒神;醒脾化濕;新加升降散;宣白承氣湯;涼開(kāi)三寶

Suggestions?and?Discussion?on?Diagnosis?and?Treatment?of?the?Novel?Coronavirus（COVID-19）Infectious?Pneumonia?in?Modern?Chinese?Medicine

WANG?Jinbang1，LIANG?Baoli2，SUN?Shuchun3

（1?Characteristic?Research?Office?of?Traditional?Chinese?Medicine，Hebei?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine，Shijiazhuang?050011，China;?2?The?Third?Hospital?of?Hebei?Medical?University，Shijiazhuang?050051，China;3?China?Academy?of?Chinese?Medical?Sciences，Beijing?100700，China）

Abstract?Since?December?2019，the?number?of?pneumonia?cases?caused?by?the?novel?coronavirus（COVID-19）has?been?increasing?in?China.The?center?of?the?novel?coronavirus?is?in?Wuhan，Hubei?Province，with?the?characteristics?of?population?distribution?and?radiation?transmission.In?the?early?stage，the?main?symptoms?of?the?patients?in?the?origin?of?the?epidemic?were?lack?of?body?heat，dry?cough?with?shortness?of?breath，and?lack?of?strength?in?body.At?the?same?time，the?main?signs?of?the?patients?were?smooth?and?slow?pulse，thick-greasy?tongue?coating，and?inflammatory?changes?on?chest?X-ray?examination?in?this?new?infectious?diseases.The?early?symptoms?of?patients?in?the?epidemic?area?are?different?due?to?different?regions.Many?researchers，including?traditional?Chinese?medicine?and?modern?western?medicine，have?issued?relevant?diagnosis?and?treatment?methods?and?suggestions?in?the?name?of?collective?or?individual.Modern?Chinese?medicine?should?follow?the?instructions?“Following?the?law?of?traditional?Chinese?medicine?development，inheriting?the?essence?and?keeping?the?initiative?and?innovate”?and?“Emphasizing?both?western?medicine?and?traditional?Chinese?medicine”?by?chairman?Xi?Jinping?in?relevant?work.In?order?to?standardize?the?cognition，diagnosis?and?treatment?of?the?novel?coronavirus（COVID-19），the?writer?hereby?discussed?the?suggestions?for?diagnosis?and?treatment?of?the?novel?coronavirus（COVID-19）according?to?the?relevant?data，the?law?of?epidemic?evolution?and?personal?experience.

Keywords?Novel?Coronavirus（COVID-19）/2019?Novel?Corona?Virus（2019-nCoV）;Pneumonia;Damp?turbid?plague;Diagnosis?and?syndrome?differentiation;Treatment;Relieving?superficial?dampness;Promoting?Qi?movement;Clearing?heat?and?removing?toxicity;Inducing?resuscitation;Enliven?the?spleen?and?resolve?damp;Xinjia?Shengjiang?Powder;Xuanbai?Chengqi?Decoction;Liangkai?Sanbao

中圖分類(lèi)號(hào)：R512.99;563.1+9;R254.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.01.007

自2019年12月疫情爆發(fā)以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委、疾控中心第一批國(guó)家專(zhuān)家到達(dá)武漢，第一時(shí)間（2019年12月31日）發(fā)現(xiàn)并命名了本病是由一種新型冠狀病毒即2019年新型冠狀病毒（Corona?Virus?Disease-2019，COVID-19）引起[1]。2020年1月21日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局委派首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院劉清泉教授、廣安門(mén)醫(yī)院齊文升教授等緊急奔赴武漢，深入臨床一線，調(diào)研和診療疫情，先后觀察、會(huì)診200余例患者，并與武漢當(dāng)?shù)貙?zhuān)家研討，獲取大量信息，初步制訂了本病的中醫(yī)證治方案，提交國(guó)家中醫(yī)藥管理局的專(zhuān)家組進(jìn)行討論，納入國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》中發(fā)布[2]。截至2020年1月26日24時(shí)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)收到30個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）累計(jì)報(bào)告確診病例2?744例，重癥病例461例，累計(jì)死亡病例80例，疑似病例5?794例[3]。2020年1月24日Lancet在線發(fā)表題為“Clinical?features?of?patients?infected?with?2019?novel?coronavirus?inWuhan，China”的研究論文，認(rèn)為發(fā)病時(shí)的常見(jiàn)癥狀為發(fā)熱（40/41例，98%），咳嗽（31/41例76%）和肌痛或疲勞（18/41，44%）。40例患者中有22例（55%）出現(xiàn)了呼吸困難[4]。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》，本病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。重癥病例多在一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速出現(xiàn)為“急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙”。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱。部分患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無(wú)肺炎表現(xiàn)，多在一周后恢復(fù)。多數(shù)患者預(yù)后良好，兒童病例相對(duì)較輕。死亡病例多見(jiàn)于老年人和有慢病患者[2]。期間，全國(guó)各地先后出臺(tái)了具有當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)的中醫(yī)診療方案。

如何把握本病的流行病學(xué)特點(diǎn)和診治規(guī)律，我們對(duì)武漢疫區(qū)及全國(guó)各地的疫情及防控、診療方案進(jìn)行了研究與思考，以期正確認(rèn)知，準(zhǔn)確用藥，提高臨床療效，降低危重癥發(fā)生率，減少病死率，增加治愈率，更好地體現(xiàn)和發(fā)揮中醫(yī)藥的作用和作為。西醫(yī)學(xué)對(duì)本病雖然檢測(cè)方法、重癥救治技術(shù)先進(jìn)，但治療上尚缺乏有效的藥物。而中醫(yī)學(xué)對(duì)“瘟疫”的認(rèn)知有悠久的歷史，有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)?！疤烊撕弦弧⑷☆?lèi)比象”的形象思維與“整體、融合、動(dòng)態(tài)、辨證、中和、治未病和人文關(guān)懷”的核心價(jià)值觀，古老而先進(jìn)，全面而系統(tǒng)。遵循習(xí)主席“遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律”的指示精神，結(jié)合現(xiàn)代科技成果檢測(cè)檢驗(yàn)方法和先進(jìn)可靠的救治技術(shù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，建立更加全面、完整、系統(tǒng)的“現(xiàn)代中醫(yī)診療模式”，特此從現(xiàn)代中醫(yī)角度對(duì)本病的概念與發(fā)病，流行病學(xué)與病因病機(jī)、診斷與辨證，分期分型中藥治等進(jìn)行了回顧性研究，為規(guī)范這一新型傳染病“瘟疫”的認(rèn)知和診療，促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)揮更大作用，特此探討《COVID-19感染性肺炎的現(xiàn)代中醫(yī)診療規(guī)律》的建議方案。

1?關(guān)于COVID-19的概念與發(fā)病

1.1?概念?新型冠狀病毒（COVID-19）是中國(guó)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家發(fā)現(xiàn)而命名的。屬于β屬的新型冠狀病毒。吳又可在《溫疫論》中指出：“溫疫之為病，……乃天地間別有一種異氣所感”。COVID-19為“濕性濁毒”，屬于天地間的雜氣之一，為天行之氣，包括在“疫癘之邪”的范疇。疫癘之邪又稱(chēng)“癘氣”，是六淫邪氣中具有強(qiáng)烈傳染性，并能引起廣泛播散、流行的一類(lèi)致病因素，又有“雜氣”之稱(chēng)。其所導(dǎo)致的疾病為“瘟疫”，隸屬于溫病的范疇。

溫病命名大都和季節(jié)密切相關(guān)，唯獨(dú)“瘟疫”是以致病特點(diǎn)命名的。《溫病條辨》記載，溫病者，有風(fēng)溫、有溫?zé)?、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧，?jì)有9種溫病。其中溫疫是指發(fā)生于一定季節(jié)，感受疫癘之邪，具有強(qiáng)烈傳染性并能引起廣泛流行的急性外感熱病。吳鞠通自注曰：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”?！端貑?wèn)·刺法論》言：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”。是說(shuō)溫疫具有廣泛流行性和強(qiáng)烈的傳染性?！安幌嗳菊?，正氣存內(nèi)，邪不可干”，是說(shuō)善于養(yǎng)生，正氣充足的人就不會(huì)被傳染發(fā)病。本病湖北武漢疫區(qū)COVID-19及其感染性肺炎具備流行性、傳染性，屬于急性傳染病，且以上焦肺系和中焦脾胃為主要病位的傳染病。

1.2?發(fā)病特點(diǎn)?武漢地處荊楚大地，漢江平原的東部。市內(nèi)江河縱橫、湖港交織，水域面積占全市總面積25%。2019年12月以來(lái)陰霾冷雨纏綿不斷，地域更顯潮濕。氣候?qū)俦眮啛釒Ъ撅L(fēng)性（濕潤(rùn)）氣候，具有常年雨量豐沛、日照充足、雨熱同季、冬冷夏熱、四季分明的特點(diǎn)，冬季平均氣溫在0～8?℃。自2019年12月進(jìn)入冬季，時(shí)值冬至前后、數(shù)九寒天，本該寒邪當(dāng)令而未至，氣溫應(yīng)寒而反暖。“應(yīng)寒反暖，非其時(shí)而有其氣”，不時(shí)之氣留連持續(xù)。這樣，天暖地濕，濕熱氤氳，而易產(chǎn)生疫癘之邪的“濕性濁毒”。這種氣象物候異常是本次疫情發(fā)生的外在病因基礎(chǔ)。

一方水土養(yǎng)一方人?！熬攀⊥ㄡ椤钡奈錆h，不但具有鮮明的物候特點(diǎn)，而且具有“江河湖泊并存，因水而生，得水而興，靠水而居”的地理特征。特殊的地域文化，孕育了獨(dú)特的生活方式。由于人們“攝生不當(dāng)”，膳食多以“魚(yú)蝦”等寒性的水產(chǎn)品為主;居處也多潮濕寒冷;社區(qū)居民心理健康水平參差不齊[5]，加之運(yùn)動(dòng)不當(dāng)?shù)榷喾N因素傷及脾胃，以致形成脾失運(yùn)化的濕性體質(zhì)，形成本次疫情發(fā)生的內(nèi)在病因基礎(chǔ)?！巴瑲庀嗲蟆保瑑?nèi)因和外因共同作用，感染“濕性濁毒”（COVID-19）的疫癘之邪而發(fā)病。

除了武漢疫區(qū)發(fā)病的地域特點(diǎn)以外，全國(guó)播散輸入性感染地區(qū)的疫情，也表現(xiàn)除了較為明顯的地域特點(diǎn)。根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)中醫(yī)專(zhuān)家在武漢疫區(qū)掌握的200多例本病患者的發(fā)病與臨床資料表明，本病疫區(qū)的病因是以“濕”為基本屬性的疫癘之氣，“濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，濕性黏滯，易傷脾胃，阻遏氣機(jī)”。發(fā)病季節(jié)具有“濕濁”或“寒濕”的物候特點(diǎn);病邪性質(zhì)具有“濕熱”或“寒濕”特性，因此，本病可歸屬于瘟疫的“濕熱疫”或“寒濕疫”，可統(tǒng)一命名為“濕濁毒疫”。其他地區(qū)的疫情雖有各地域物候特點(diǎn)和人的個(gè)體差異，而出現(xiàn)不同表現(xiàn)特點(diǎn)，但總不離“濕濁毒疫”的一般規(guī)律。

2?流行病學(xué)與病因病機(jī)

2.1?流行病學(xué)特點(diǎn)?從流行病學(xué)推斷，本病的傳染源主要是天行之氣的濕濁疫毒和罹患COVID-19感染性肺病的患者;其傳播途徑主要是人與人的傳播。自然界的空氣、飛沫和人與人的聚集相互接觸，通過(guò)呼吸道、消化道和皮膚黏膜而傳播。吳又可說(shuō)：“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之”。他認(rèn)為疫癘之邪感染人體“凡人口鼻之氣，通乎天氣”“邪從口鼻而入”，又說(shuō)：“邪之所著，有天受，有傳染，所感雖殊，其病則一”。其易感人群不分老幼，普遍易感，“皆相染矣”但總以濕性體質(zhì)，正氣不足之人多見(jiàn)。老年人及有慢性病基礎(chǔ)者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病?？傊静〉牧餍胁W(xué)特點(diǎn)可歸納如下。1）傳染源：目前所見(jiàn)傳染源主要是新型冠狀病毒感染的肺炎患者;2）傳播途徑：經(jīng)呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過(guò)接觸傳播;3）易感人群：人群普遍易感。老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病[2]。

2.2?病因病機(jī)

COVID-19致病具有特殊性。對(duì)本病的病因病機(jī)做出清晰的判斷，對(duì)本病的防護(hù)和醫(yī)學(xué)觀察、辨證論治和養(yǎng)護(hù)十分重要?，F(xiàn)代中醫(yī)對(duì)“濕濁毒疫”的辨證是根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“望聞問(wèn)切”和現(xiàn)代臨床疫情監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)的“五診合參”，確定感染者和易感人群的體質(zhì)類(lèi)型、證候類(lèi)型和疾病狀態(tài)與階段，指導(dǎo)臨床救治和醫(yī)學(xué)觀察。

來(lái)自疫區(qū)的臨床資料顯示：本次武漢COVID-19感染患者的病史及早期癥狀的主要特點(diǎn)：1）具有流行病學(xué)的病史2）早期癥狀有發(fā)熱或不發(fā)熱。多數(shù)患者以發(fā)熱為主要癥狀，但表現(xiàn)為身熱不揚(yáng)，不惡寒，也有部分病例不發(fā)熱;3）伴有肺系癥狀干咳、氣促、少痰，咽喉不利;4）伴脾胃癥狀，食欲不振，乏力倦怠，甚或惡心、大便溏瀉等;5）伴有口干，口苦，不欲飲;6）舌質(zhì)多暗或邊尖稍紅，80%的舌苔表現(xiàn)為厚膩。7）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常/降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少;胸部影像學(xué)正常，或早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯[6]。可見(jiàn)，同一地域，由于感邪途徑和不同的體質(zhì)的差異等，出現(xiàn)了不同的表現(xiàn)特征。因此，掌握疫情的大樣本發(fā)病規(guī)律，由此“審證求因，謹(jǐn)守病機(jī)”，通過(guò)辨證明確感染者的證候類(lèi)型和個(gè)體差異，對(duì)疫情既要整體的觀察，又要?jiǎng)討B(tài)的把握，采取“整體、恒動(dòng)、辨證、治未病”的思維和方法，才能完整、系統(tǒng)的把握本病的病理演變過(guò)程，早期截?cái)嗖C(jī)，扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，事前控制，爭(zhēng)取主動(dòng)，防患于未然，而不是事中應(yīng)對(duì)，事后忙亂，追擊于后，這樣才能更好的對(duì)疫情進(jìn)行積極主動(dòng)的論治和防控。

本病的病因是“濕濁疫毒（COVID-19）”其致病的病因病機(jī)是辨證的核心。國(guó)醫(yī)大師李佃貴教授的“濁毒理論”明確涵蓋并闡釋了本次疫情的病因病機(jī)。國(guó)醫(yī)大師李士懋先生“平脈辨證”思辨體系的核心是通過(guò)望聞問(wèn)切“四診合參”，平脈辨證，抓住辨證要點(diǎn)，才能早期判斷病機(jī)，對(duì)本病的辨證具有指導(dǎo)意義。李士懋先生明確指出：一個(gè)完整的辨證應(yīng)包括“定性、定位、定量、定勢(shì)”4個(gè)方面，稱(chēng)之為“四定”。

2.2.1?定性?即確定本病的陰陽(yáng)寒熱溫涼的病性。患者脈象濡緩，平脈濡緩主濕。早期主癥發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，舌苔厚膩等均為濕性特點(diǎn);加之COVID-19病毒產(chǎn)生的物候條件、流行病學(xué)特性，綜合判斷，COVID-19病毒具有“濕”與“陰寒”基本屬性的“濕性濁毒”。濕邪的基本特點(diǎn)為“濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣”是指濕邪具有陰寒的特征，所以仝小林院士稱(chēng)之為“寒濕疫”;“濕性黏滯，易阻遏氣機(jī)”表現(xiàn)為病程纏綿，病程與潛伏期較長(zhǎng);“濕性重濁”表現(xiàn)為身體酸楚、乏力倦怠等。如果脈濡數(shù)，平脈則為濕租氣郁，郁而化熱;特別是在北方暖冬多風(fēng)時(shí)節(jié)，又間有風(fēng)溫襲肺，濕熱上蒙的證候，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛（如裹）、口干咽痛的癥狀。

2.2.2?定位?即確定本病的病理部位?；颊呙}象濡緩，或有寸沉無(wú)力，主濕阻中焦，清陽(yáng)不升;早期主癥食欲不振，乃脾胃運(yùn)化失常之象;同氣相求，濕邪“易傷脾胃”故多有脾胃消化系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)。《溫疫論》說(shuō)“惟疫乃傳胃”;患者脈濡或沉而躁數(shù)，又主濕租肺衛(wèi)肌表經(jīng)絡(luò)，早期主癥或發(fā)熱，頭痛，干咳少痰，肌痛痠楚、咽痛等，乃肺氣不利，濕租肌表經(jīng)絡(luò)之象。“肺主氣、司呼吸”“濕邪易阻遏氣機(jī)”故多有肺系呼吸道的癥狀和“不通則痛”表現(xiàn)。薛生白在《濕熱病篇》中說(shuō)：“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲”，不僅確立了濕熱病的提綱，更加強(qiáng)調(diào)了濕邪阻遏肺脾氣機(jī)的病理病位。綜合判斷，本病早期病位在上焦肺衛(wèi)（包括肌表經(jīng)絡(luò)、呼吸道），中焦脾胃（包括肌肉四肢、消化道）。

2.2.3?定量?即確定本病的輕重程度。平脈辨證即可判斷本病的早期的輕重程度。如果脈象和緩則為正常體質(zhì);脈象濡緩則為濕阻輕證體質(zhì);脈象濡數(shù)則為濕郁化熱證;脈象濡滑數(shù)有力則為濕熱重證;脈象寸沉不足則為清陽(yáng)不升證等，平脈是“觀其脈證，謹(jǐn)守病機(jī)，隨證治之”的重要指征。當(dāng)然無(wú)論易感人群，還是罹患患者的主癥也是判斷病情輕重的重要指標(biāo)?，F(xiàn)代臨床檢測(cè)檢查技術(shù)更是要充分運(yùn)用和判斷的特殊方法。但是，只有脈象更能早期、方便、準(zhǔn)確的做出病情輕重的判斷。臨證能守善變，是醫(yī)者高水平的體現(xiàn)，守與變的原則是“謹(jǐn)守病機(jī)”，而判斷病機(jī)最重要的是平脈。本病雖然是濕性濁毒，病程纏綿，但畢竟是疫癘之邪，其變化多端不容忽視。平脈象、抓主癥、尊重現(xiàn)代檢測(cè)檢驗(yàn)技術(shù)，綜合判斷，更能準(zhǔn)確、及時(shí)的掌握本病的輕重程度，做出有效的處理。

2.2.4?定勢(shì)?即確定本病的變化、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。脈由濡緩轉(zhuǎn)為和緩則病輕向愈，脈由濡緩轉(zhuǎn)濡數(shù)、滑數(shù)、細(xì)數(shù)，或脈從有力轉(zhuǎn)無(wú)力，則反應(yīng)病重病進(jìn)。變化是疾病的基本特征。本病發(fā)病早期，由于濕邪的基本特性，早期變化相對(duì)緩慢，但是，“肺為嬌臟”，不容寒熱。中期一旦變化，就會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的轉(zhuǎn)化，而發(fā)生重癥或危象?！稖?zé)嵴摗分赋觥巴庑叭肜?，與之相摶。在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多;在陰盛之體，脾濕亦不少。然其化熱則一”。濕邪黏滯，日久閉肺，出現(xiàn)肺氣郁閉證;濕邪從陰則寒化，出現(xiàn)濕邪困脾證或邪伏膜原。濕邪從陽(yáng)則熱化，出現(xiàn)熱入氣分，陽(yáng)明熱盛證、陽(yáng)明腑實(shí)證;肺與大腸相表里，肺氣郁閉與陽(yáng)明腑實(shí)，肺失宣發(fā)肅降，與陽(yáng)明腑實(shí)不通形成惡性循環(huán)的重癥;或從燥化傷陰，傷陰耗氣、熱盛動(dòng)血，灼傷脈絡(luò)、瘀血凝滯，瘀閉心包，從而出現(xiàn)咳喘、呼吸困難、咯血的重癥。若不及時(shí)救治，則病情進(jìn)一步加重，濕毒瘀閉神明，氣機(jī)閉阻熱厥出現(xiàn)“內(nèi)閉外脫”的危癥，呼吸衰竭、感染性休克、合并多器官功能障礙綜合征（MODS）而危及生命。所以及時(shí)的把握脈象，預(yù)判病機(jī);密切觀察主癥變化，預(yù)判病情;實(shí)時(shí)檢測(cè)和監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度等。可見(jiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷，對(duì)本病的轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后做出前瞻性的判斷，從治未病的高度，謹(jǐn)守病機(jī)，或早期宣肺化濕，去除病邪，截?cái)嗖C(jī)，或升陽(yáng)化濕，健脾和胃，扶助正氣，中期宣肺開(kāi)閉，通腑泄?jié)幔まD(zhuǎn)病勢(shì)，避免出現(xiàn)內(nèi)閉外脫的危癥，是治療本病的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一旦危象顯露，及時(shí)的跟進(jìn)呼吸機(jī)輔助通氣，甚至應(yīng)用體外膜肺氧合（ECMO）等救治措施，中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以期患者轉(zhuǎn)危為安，提高救治成功率，降低死亡率。后期注意轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，或清解余熱，或益氣健脾，或醒脾和胃，或活血通絡(luò)等，全程辨證論治，采取針對(duì)性措施，防止死灰復(fù)燃，病情反復(fù)。

綜上所述，本病的病因COVID-19可認(rèn)定為“濕濁疫毒”具有“濕”的基本特性和“陰寒”的早期屬性;其病機(jī)的基本特點(diǎn)可概括為“濕（濁）、毒（熱）、瘀（血）、閉（脫）、虛（弱）”。單獨(dú)出現(xiàn)時(shí)證候單純較輕，復(fù)合出現(xiàn)時(shí)證候復(fù)雜較重，甚至危重。臨床當(dāng)仔細(xì)診斷與辨證。

3?診斷與辨證

這次疫情是“濕濁毒疫”引起的急性傳染病，也已明確為COVID-19感染所致。全國(guó)各地的疫情防控現(xiàn)實(shí)和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)啟示我們，充分的利用現(xiàn)代檢驗(yàn)檢測(cè)方法，明確診斷，發(fā)揮中醫(yī)藥“三因制宜”辨證論治的優(yōu)勢(shì)和特色，實(shí)施“五診合參，病證結(jié)合”現(xiàn)代中醫(yī)思維模式，便于對(duì)疑似感染者和確診發(fā)病者，實(shí)施分類(lèi)、分期、分型，有效的進(jìn)行家庭個(gè)人隔離、醫(yī)學(xué)觀察和住院治療的管理，減少傳播感染明確疑似和確診病例，提高臨床治愈率，降低死亡率，保證防控治療效果，對(duì)疫情的防控和管理具有重大的現(xiàn)實(shí)意義和歷史意義。

3.1?診斷[2]

3.1.1?診斷要點(diǎn)

3.1.1.1?臨床表現(xiàn)?基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，潛伏期一般為3～7?d，最長(zhǎng)不超過(guò)14?d。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。重型病例多在1周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱。部分患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無(wú)肺炎表現(xiàn)，多在1周后恢復(fù)。從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，兒童病例癥狀相對(duì)較輕，少數(shù)患者病情危重。死亡病例多見(jiàn)于老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者。

3.1.1.2?實(shí)驗(yàn)室檢查?發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。

3.1.1.3?胸部影像學(xué)?早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)。

3.1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1.2.1?疑似病例?結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析。流行病學(xué)史：1）發(fā)病前14?d內(nèi)有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史;2）發(fā)病前14?d內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;3）有聚集性發(fā)病或與COVID-19感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。臨床表現(xiàn)：1）發(fā)熱;2）具有上述肺炎影像學(xué)特征;3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少。有流行病學(xué)史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意2條。

3.1.2.2?確診病例?疑似病例，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：1）呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性;2）呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

3.1.3?鑒別診斷?主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS（Severe?Acute?Respiratory?Syndrome）冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細(xì)菌性肺炎等鑒別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。同時(shí)還要與風(fēng)溫病、春溫病、濕溫病、暑溫病、秋燥病、冬溫病和傷寒等鑒別。

3.2?辨證?目前，武漢的新增確診和疑似病例仍在增加，其他各地的新型冠狀病毒肺炎都是經(jīng)武漢輸入性病例，所以目前觀察到病例的病因?qū)傩院筒C(jī)特點(diǎn)大致相似。但由于不同的地域、感染途徑和感染患者的個(gè)體差異，隨著發(fā)病的不同階段，其病理類(lèi)型各有不同。

根據(jù)COVID-19病毒肺炎的回顧性臨床觀察和瘟疫病的演變規(guī)律，本病總的表現(xiàn)出了“濕濁毒疫”本病天地人三毒合一的演變特點(diǎn)。早期病位在上焦衛(wèi)分，以肺、脾病變?yōu)橹行?中期重癥出現(xiàn)中焦氣分的病理改變，留戀?gòu)幕?，或郁閉肺氣，表里同病;或從陰寒化，傷及脾胃，清陽(yáng)不升;或從陽(yáng)熱化，氣分熱盛、陽(yáng)明腑實(shí)，蒙蔽清竅或熱閉心包;中期危癥涉及下焦?fàn)I血分，或從燥化，傷陰耗氣，灼傷脈絡(luò)，瘀血阻滯，甚至出現(xiàn)內(nèi)閉外脫的危癥，出現(xiàn)肺、脾（胃、腸）、心（腦、心包）以及肝腎等多臟腑的功能失調(diào);后期余邪留戀、或肺脾氣虛、或瘀血阻絡(luò)等。所以，臨床辨證當(dāng)綜合運(yùn)用“三焦辨證”“衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”“臟腑辨證”等，對(duì)本病的病程分期、病理階段，病情輕重和轉(zhuǎn)歸預(yù)后做出判斷，明確證候分型，指導(dǎo)治療和養(yǎng)護(hù)。

4?辨證論治

“辨證觀、恒動(dòng)觀”是現(xiàn)代中醫(yī)治療的核心優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)審證求因，極其重視病因治療。吳又可在《溫疫論》中明確指出“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，患者不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù)。欲為萬(wàn)全之策者，不過(guò)知邪之所在，早拔去病根為要耳”。所以，瘟疫的治療以祛邪為第一要?jiǎng)?wù)，釜底抽薪，邪去則正安。中醫(yī)學(xué)極其重視審察病機(jī)，把病機(jī)作為治療的核心依據(jù)。臨床上能守善變，是治療的最高境界。證變機(jī)活，法無(wú)定法，方無(wú)定方。溫病大家葉天士言：“隨證變法”。張仲景在《傷寒論》中鮮明指出“觀其脈證，謹(jǐn)守病機(jī)，隨證治之”。

“中和觀，治未病”是現(xiàn)代中醫(yī)的特色優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)重視“和”的理念?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“熱者寒之、寒者熱之”?！吨杏埂罚骸爸轮泻?，天地位焉，萬(wàn)物育焉”?！盾髯印吩唬骸叭f(wàn)物各得其和以生”。中醫(yī)學(xué)重視治未病，貫徹“治其未病，三期養(yǎng)治;未病先防，切斷病源;重視祛邪，早期治療;截?cái)嗖?shì)，防止傳變;重視調(diào)理，防止反復(fù)”的原則。臨床治療以藥物的偏性和適宜技術(shù)的特長(zhǎng)糾正人體的陰陽(yáng)失衡，總不離祛邪扶正，瀉實(shí)補(bǔ)虛，糾偏救弊，致其中和，恢復(fù)“陰平陽(yáng)秘”的大法。

“融合觀、人文觀”是現(xiàn)代中醫(yī)的基因優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)是整體醫(yī)學(xué)，從整體觀出發(fā)，主張“天人合一、形神合一”。有容乃大，與時(shí)俱進(jìn)，守正納新。在治療方法上，一方面堅(jiān)持中醫(yī)理論指導(dǎo)，遵循中醫(yī)發(fā)展規(guī)律，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色;另一方面尊重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念和現(xiàn)代檢測(cè)檢查手段，充分發(fā)揮臨床檢測(cè)和救治技術(shù)，中西并重，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，實(shí)施現(xiàn)代中醫(yī)的診療模式，認(rèn)為情志因素在瘟疫的治療過(guò)程中具有無(wú)可替代的作用，全程人文關(guān)懷，精神心理干預(yù)，更好的救治COVID-19病毒肺炎，防控其感染傳播，保障病患者健康。

4.1?基本原則?根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定治療場(chǎng)所[2]：1）疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。2）危重型病例應(yīng)盡早收入ICU治療。

4.2?一般治療?1）臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量;注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;密切監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽和度等。2）根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，?fù)查胸部影像學(xué)。3）根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)經(jīng)鼻高流量氧療、無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。4）抗病毒治療：可試用α-干擾素霧化吸入（成人500萬(wàn)單位/次，加入滅菌注射用水2?mL，2次/d）;洛匹那韋/利托那韋（200?mg/50?mg）2粒/次，2次/d。5）抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，有繼發(fā)細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物[2]。

4.3?重型、危重型病例的治療?1）治療原則：在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。2）呼吸支持：無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣2?h，病情無(wú)改善，或患者不能耐受無(wú)創(chuàng)通氣、氣道分泌物增多、劇烈咳嗽，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)過(guò)渡到有創(chuàng)機(jī)械通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣采取小潮氣量“肺保護(hù)性通氣策略”，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。必要時(shí)采取俯臥位通氣、肺復(fù)張或體外膜肺氧合（ECMO）等。3）循環(huán)支持：充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。4）其他治療措施：可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)（3～5?d）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過(guò)相當(dāng)于甲潑尼龍1～2?mg/（kg·d）;可靜脈給予血必凈100?mL/d，2次/d治療;可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染;有條件情況下可考慮恢復(fù)期血漿治療?；颊叱４嬖诮箲]恐懼情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)[2]。

4.4?中藥分期分型治療

根據(jù)罹患患者的流行病學(xué)情況，對(duì)疑似疑似病例的狀況、確診患者的證情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及患者不同體質(zhì)等情況，分別歸類(lèi)處理。醫(yī)學(xué)觀察的病例，建議根據(jù)體質(zhì)特點(diǎn)，規(guī)范的使用中藥制劑：如倦怠乏力，脈虛的氣虛體質(zhì)者，推薦口服玉屏風(fēng)散、氣陰兩虛體質(zhì)者推薦口服生脈飲;納呆、脘痞、脈濡的寒濕體質(zhì)者推薦口服藿香正氣;頭痛、咽干、脈濡躁數(shù)的風(fēng)熱體質(zhì)者推薦口服連花清瘟，或升降散免煎顆粒;頭痛咽干，便秘尿黃，脈濡滑數(shù)的表里同病體質(zhì)者推薦防風(fēng)通圣、雙黃連口服液等。疑似病例和確診病例，建議參照下列方案進(jìn)行辨證分期分型論治。

4.4.1?早期（潛伏期）

是指早期確診和疑似的病例，也包括感染COVID-19病毒，處于潛伏期的感染者。肺為嬌臟，乃清虛之地，“溫邪上受，首先犯肺”，脾主運(yùn)化水濕，同氣相求，濕性疫癘之氣，常可直取中焦，易傷脾胃。肺合全身皮膚，脾主肌肉四肢，脾土生肺金，母子相生，共同受邪，所以早期證候多以肺脾病變?yōu)橹行?。以下只是常?jiàn)或可預(yù)見(jiàn)的證候類(lèi)型，臨床也可見(jiàn)2種和2種以上的證候復(fù)合出現(xiàn)，當(dāng)以辨體辨證為準(zhǔn)?？蓞⒄招霸谏辖剐l(wèi)分，宜辛香透達(dá)，多用芳香清宣藥物如藿香正氣、三仁湯等。吳鞠通講“治上焦如羽，非輕不舉”，葉天士講：“在衛(wèi)汗之可也”，薛生白認(rèn)為：邪在表分用藥取藿香、香薷、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子，挾風(fēng)頭痛者加羌活等味?？傊?，早期治療宜謹(jǐn)慎、細(xì)化各種體質(zhì)、證候類(lèi)型，對(duì)早期治愈、防范傳播，控制疫情十分重要。

4.4.1.1?寒濕郁肺證?辨證要點(diǎn)：惡寒，身熱不揚(yáng)，干咳少痰，身體倦怠，肌痛乏力，納呆、便溏，舌邊尖稍紅，舌苔厚膩，脈濡緩。較多見(jiàn)于確診病例初期或醫(yī)學(xué)觀察期的患者。病機(jī)：寒濕郁阻，肺氣不利，肺衛(wèi)失宣。治法：宣肺透邪，健脾化濁。推薦方劑：麻黃加術(shù)湯，藿香正氣散。常用藥物：麻黃、杏仁、桂枝、白術(shù)、藿香、佩蘭、茯苓、紫蘇葉、白芷、陳皮、桔梗、蒼術(shù)、羌活、厚樸、生半夏、甘草等。方解：麻黃加術(shù)湯出自張仲景《金匱要略》濕病篇，方中麻黃湯辛溫發(fā)汗，宣肺解表給濕邪以出路，白術(shù)健脾除濕。麻黃得白術(shù)發(fā)汗而不過(guò)汗，白術(shù)得麻黃，以行表里之濕。藿香正氣散出自《和劑局方》。本方藿香理氣和中，辟惡止嘔，兼治表裏;蘇葉白芷桔梗，散寒利膈，以發(fā)表邪;厚樸達(dá)腹，行水消滿，陳皮半夏，理氣化痰，以疏裏滯;苓術(shù)甘草，益脾去濕，以補(bǔ)正氣。正氣通暢，邪逆自除。兩方各有側(cè)重，亦可合用加減。

4.4.1.2?濕阻肌表經(jīng)絡(luò)證?辨證要點(diǎn)：不發(fā)熱，或身熱不揚(yáng)，惡寒，無(wú)汗，頭疼身痛，肢體痠楚，舌苔白膩，脈濡。較多見(jiàn)于確診病例初期或醫(yī)學(xué)觀察期的患者。病機(jī)：風(fēng)寒濕邪，郁阻肌表經(jīng)絡(luò)。此處惡寒是“濕遏陽(yáng)氣”之象，不同于傷寒惡寒之重，也有別于風(fēng)溫病惡寒之輕。治法：祛濕解表，宣肺化濁。推薦方劑：神術(shù)散，宣痹湯。常用藥物：蒼術(shù)、荊芥穗、藁本、干葛、麻黃、甘草、前胡、桔梗、川芎、白芷、防己、杏仁、滑石、連翹、山梔、薏苡仁、半夏、晚蠶沙、赤小豆等。方解：神術(shù)散出自《醫(yī)方類(lèi)聚》，方藥組成：炒蒼術(shù)、荊芥穗、藁本、干葛、麻黃、甘草各等分。本方解表達(dá)邪、宣肺祛濕。宣痹湯出自《溫病條辨》為祛濕劑，組方：防己、杏仁、滑石、連翹、山梔、薏苡仁、半夏、晚蠶沙、赤小豆皮。具有清化濕熱，宣痹通絡(luò)的功效。主治風(fēng)濕熱痹。癥見(jiàn)濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)者。

4.4.1.3?濕蒙清竅，濕困脾胃證?辨證要點(diǎn)：惡寒，午后身熱，頭痛如裹，肢體倦怠，胸悶不饑，口渴不欲飲，苔白膩，脈濡或弦。較多見(jiàn)于確診病例初期或醫(yī)學(xué)觀察期的患者。病機(jī)：濕濁上蒙，清竅不利，中困脾胃，氣機(jī)不暢。治法：宣暢氣機(jī)，芳香化濕，通利小便。推薦方劑：三仁湯，藿樸夏苓湯。常用藥物：藿香、川厚樸、半夏、赤苓、杏仁、生薏苡仁、白蔻仁、豬苓、淡香鼓三錢(qián)、澤瀉、通草、飛滑石、竹葉、厚樸、生薏苡仁。方解：三仁湯出自《溫病條辨》為祛濕劑，具有宣暢氣機(jī)，清利濕熱，開(kāi)上宣中滲下之功效。主治濕邪上蒙清竅，頭痛如裹，《素問(wèn)·生氣通天論》：“因于濕首如裹”;藿樸夏苓湯出自《醫(yī)原》，能宣通氣機(jī)，燥濕利水，主治濕邪困阻中焦脾胃者。芳藿樸夏苓湯集芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕三法為一方，外宣內(nèi)化，通利小便，可謂治濕之良方。

4.4.1.4?風(fēng)熱濁毒，侵襲肺衛(wèi)證?辨證要點(diǎn)：發(fā)熱或不發(fā)熱，干咳頭痛，咽干口渴，倦怠乏力，少氣懶言，脈濡數(shù)或細(xì)數(shù)。病機(jī)：冬天溫暖多風(fēng)，宜產(chǎn)生風(fēng)熱時(shí)毒，兼挾濕性濁毒，侵襲肺衛(wèi)，易致肺衛(wèi)失宣，表里同病。較多見(jiàn)于北方干寒風(fēng)燥地區(qū)輸入性確診或疑似病例的初期或醫(yī)學(xué)觀察者。治法：辛涼解表，清透肺衛(wèi)。推薦方劑：新加升降散，銀翹散、桑菊飲加減、桑杏湯。常用藥物：連翹、銀花、桔梗、薄荷、竹葉、生甘草、芥穗、淡豆豉、牛蒡子、桑葉、菊花、杏仁、蘆根、桑葉、香豉、梔皮、梨皮、沙參、藿香、扁豆、僵蠶、姜黃、蟬蛻、生大黃等。方解：新加升降散是國(guó)醫(yī)大師李士懋先生楊栗山的升降散提出的加減方（見(jiàn)后述）。銀翹散、桑菊飲與桑杏湯三方均出自《溫病條辨》，均為辛涼解表的方劑，用治溫病初起之表證。但銀翹散解表清熱之力強(qiáng)，為“辛涼平劑”;桑菊飲肅肺止咳之力大，而解表清熱作用較弱，為“辛涼輕劑”。桑杏湯為治療溫燥傷肺輕證的常用方。具有辛苦溫散，涼潤(rùn)清肺的特點(diǎn)。臨癥應(yīng)用，均應(yīng)加減使用。

4.4.2?中期（進(jìn)展期）

是指確診病例早期失于治療的階段。葉天士在《溫?zé)峤?jīng)緯》中說(shuō)“在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”。濕性濁毒留戀日久，郁閉肺氣，或因感染患者體質(zhì)陰陽(yáng)狀態(tài)的不同，或因治療不當(dāng)，濕性濁毒轉(zhuǎn)歸從化，變證蜂起，出現(xiàn)COVID-19肺炎的重癥階段。根據(jù)來(lái)自疫區(qū)的臨床資料合濕性濁毒“瘟疫”的演變規(guī)律，可見(jiàn)以下證候類(lèi)型，臨床也可見(jiàn)2種和2種以上的復(fù)雜證候，當(dāng)以辨證為準(zhǔn)。治療上參照邪在中焦氣分，當(dāng)分清濕熱孰輕孰重，濕重者宜苦溫燥濕為主，清熱為輔如藿樸夏苓湯等;熱重者宜苦寒清熱為主，化濕為輔，如王氏連樸飲，黃芩滑石湯等;濕熱病重者宜清熱化濕并舉，如甘露消毒丹，蒼術(shù)白虎湯等;若濕濁化熱，陽(yáng)明熱盛，則用白虎湯，若陽(yáng)明腑實(shí)則宜涼隔散通腑瀉熱，靈活加減運(yùn)用。及時(shí)采用“病證結(jié)合、中西并重”的診療措施，提高綜合救治效果。

4.4.2.1?濕濁蘊(yùn)毒，郁閉肺氣證?辨證要點(diǎn)：高熱，喘憋氣促，動(dòng)則氣短，咳嗽咯痰，痰少色黃或白，或伴咯血，口渴不欲飲水，倦怠無(wú)力，不思飲食，腹脹便秘，舌質(zhì)暗紅或紅，苔濁膩或黃膩，脈滑數(shù)。病機(jī)：濕濁纏綿，郁而化熱，熱毒壅肺，肺氣郁閉，表里相傳，熱移大腸，腑實(shí)不通。濕濁內(nèi)郁，氣機(jī)阻滯，津液不得上乘則“口渴不欲飲”。治法：清熱解毒，宣肺通腑。推薦方劑：宣白承氣湯，新加升降散。常用藥物：杏仁、瓜蔞、生石膏、連翹、葛根、柴胡、當(dāng)歸、生地黃、赤芍、桃仁、紅花、枳殼、甘草。僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃等。方解：宣白承氣湯出自《溫病條辨》方藥組成為生石膏、生大黃、杏仁粉、瓜蔞皮。本方為肺腸同治，宣肺通腑清熱代表方。國(guó)醫(yī)大師李士懋先生認(rèn)為：楊栗山于《傷寒溫疫條辨》中已再三闡明溫疫屬郁熱這一觀點(diǎn)。他說(shuō)：“雜氣由口鼻入三焦，怫熱內(nèi)熾，溫病之所由來(lái)也”。“溫病得天地之雜氣，怫熱在里，由內(nèi)而達(dá)于外”。溫病的本質(zhì)是郁熱，透邪外達(dá)的原則貫穿于衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)階段。透邪的關(guān)鍵在于暢達(dá)氣機(jī)，而升降散行氣活血，能升能降，正可疏通郁熱外達(dá)之路，故溫病衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)階段皆可化裁用之，是故升降散乃治溫疫之總方。本病濕濁阻滯，其病機(jī)一是氣機(jī)郁滯不暢，二是熱郁于內(nèi)不能透達(dá)。因此治療原則一是宣暢氣機(jī)，祛其壅塞;二是清透郁熱，但清熱時(shí)，一定要“勿過(guò)寒涼，”因過(guò)寒則遏伏氣機(jī)，則熱邪更不易透達(dá)，當(dāng)選用寒而不遏之品清熱最宜。方中以僵蠶為君，辛咸性平，氣味俱薄，輕浮而升，善能升清散火，祛風(fēng)勝濕。蟬蛻為臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清熱解表，宣毒透達(dá)，為陽(yáng)中之陽(yáng)。姜黃為佐，氣辛味苦，行氣活血解郁。大黃為使，苦寒瀉火，通腑逐瘀，推陳致新，擅降濁陰。氣血暢達(dá)，清升濁降，郁伏于內(nèi)之熱自可透達(dá)于外而解，故凡郁熱者皆可以升降散主之。由于致郁原因，熱邪輕重，正氣強(qiáng)弱的不同，故臨床應(yīng)用時(shí)，尚須依據(jù)病情靈活化裁。因濕遏熱郁者，加茵陳、滑石、佩蘭、石菖蒲等。溫邪襲肺致者，加淡豆豉、梔子皮、連翹、薄荷、牛蒡子等。情志怫郁者，加玫瑰花、代代花、綠萼梅等。瘀血而致者，加赤芍、牡丹皮、桃仁、紅花、紫草等。痰濁蘊(yùn)阻者，加瓜蔞、川貝母、黛蛤散、杏仁、竹瀝等。食積中阻者，加三仙、雞內(nèi)金、炒枳殼等。陽(yáng)明腑實(shí)熱郁者，加芒硝、枳實(shí)，郁熱重者加石膏、知母、黃芩等，熱郁津傷加蘆根、天花粉、石斛等。熱郁兼氣虛者，去大黃加生黃芪、黨參、升麻、柴胡等，肝經(jīng)郁熱上擾者，加桑葉、菊花、苦丁茶、梔子、石決明等。應(yīng)用廣泛，加減頗多。

4.4.2.2?濕濁困脾，清陽(yáng)不升證?辨證要點(diǎn)：身熱不揚(yáng)，頭昏頭痛，納呆欲吐，胸脘痞滿，倦怠乏力，便溏不爽，舌苔白膩，脈濡緩或濡數(shù)，兩寸沉而無(wú)力。病機(jī)：濕邪困脾，清陽(yáng)不升，濁陰不降。較多見(jiàn)于確診病例或醫(yī)學(xué)觀察期較長(zhǎng)從陰從寒轉(zhuǎn)化的患者。治法：健脾化濕，升陽(yáng)降濁。推薦方劑：升陽(yáng)益胃湯。常用藥物：黃芪、半夏、人參、獨(dú)活、防風(fēng)、白芍藥、羌活、陳皮、茯苓、柴胡、澤瀉、白術(shù)、黃連、升麻、川芎、葛根、炙甘草。方解：升陽(yáng)益胃湯出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，本方補(bǔ)益脾胃升陽(yáng)，清熱除濕降濁。全方補(bǔ)氣與升陽(yáng)藥配伍，補(bǔ)中寓升;健脾與利濕藥配伍，補(bǔ)中有瀉;升陽(yáng)與滲利藥同用，升清降濁，健脾與清熱同治，補(bǔ)中有瀉，標(biāo)本兼治。

4.4.2.3?濕濁困阻?內(nèi)陷膜原證?辨證要點(diǎn)：往來(lái)寒熱，胸悶嘔惡，納呆，頭痛，心煩，口苦，咽干，目眩，舌邊深紅，舌苔垢膩，或苔白厚如積粉，脈弦數(shù)按之減，或弦濡數(shù)。較多見(jiàn)于確診病例初期或醫(yī)學(xué)觀察期較長(zhǎng)的患者。病機(jī)：濕濁中阻，樞機(jī)不利?！稘駸釛l辨》：“邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”。治法：和胃降逆，祛濕化濁。推薦方劑：小柴胡湯、達(dá)原飲。常用藥物：柴胡、半夏、人參、甘草、黃芩、生姜、大棗。檳榔、厚樸、草果、知母、芍藥、黃芩。方解：達(dá)原飲出自吳又可的《溫疫論》篇。國(guó)醫(yī)大師李士懋先生說(shuō)：“邪伏募原，表里阻隔，高熱惡寒，汗出，頭身痛等，非一般芳香化濕所能勝任。方中常山、草果、厚樸、檳榔等，潰其募原伏邪，石菖蒲、青皮開(kāi)痰下氣，黃芩、知母和陰清熱，甘草和之。對(duì)于濕熱蘊(yùn)阻高熱不退者，達(dá)原飲療效非常顯著，常可1～2劑即退熱。該方較之藿香正氣、三仁湯、六合定中等方雄烈。余掌握此方的應(yīng)用指征有二：一是脈濡數(shù)，或濡滑數(shù)大，必見(jiàn)濡象。濡即軟也，主濕，非浮而柔細(xì)之濡;二是苔厚膩而黃，或厚如積粉。見(jiàn)此二證，不論高熱多少度，惡寒多重，頭身痛多劇，或吐瀉腹脹等癥，皆以達(dá)原飲加減治之，每獲卓效。小柴胡湯和解少陽(yáng)，方中柴胡清透郁熱;黃芩苦寒，清泄少陽(yáng)之邪熱。二藥合用，則經(jīng)腑并治，清熱解郁，復(fù)少陽(yáng)疏泄條達(dá)之性。黨參配姜、草、棗，健脾益氣，培補(bǔ)中州，是針對(duì)半虛、半陰的一面，半夏重在交通陰陽(yáng)。柴胡清透郁熱;黃芩苦寒，清泄少陽(yáng)之邪熱。二藥合用，則經(jīng)腑并治，清熱解郁，復(fù)少陽(yáng)疏泄條達(dá)之性。

4.4.2.4?濕濁化熱，肺胃同病證?辨證要點(diǎn)：發(fā)熱或高熱，胸痛脘痞，咳嗽咯痰，或痰少色黃，口渴，倦怠無(wú)力，咽喉紅腫，小便黃，舌紅或暗紅，脈濡滑數(shù)。病機(jī)：濕濁郁久化熱，濕熱阻肺，陽(yáng)明熱盛，濕熱病重，肺胃同病。較多見(jiàn)于確診病例或醫(yī)學(xué)觀察期較長(zhǎng)從陽(yáng)從熱轉(zhuǎn)化的重癥患者。治法：祛濕化濁，清熱解毒。推薦方劑：甘露消毒丹，白虎加蒼術(shù)湯。常用藥物：藿香、白蔻仁、石菖蒲、淡黃芩、黃連、連翹、綿茵陳、川貝母、射干、飛滑石、木通、薄荷、厚樸、半夏，生石膏、知母、生地黃、蒼術(shù)等。方解：甘露消毒丹出自葉天士的《醫(yī)效秘傳》：“病從濕化者，發(fā)熱……濕邪猶在氣分，用甘露消毒丹治之”。王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》說(shuō)：“此治濕溫時(shí)疫之主方也……溫濕蒸騰，人在氣交之中，口鼻吸受其氣，留而不去，乃成濕溫疫癘之病，而為發(fā)熱倦怠，胸悶腹脹，肢酸咽腫，斑疹身黃，頤腫口渴，溺赤便閉，吐瀉瘧痢，淋濁瘡瘍等證。但看患者舌苔淡白，或厚膩，或干黃者，是暑濕熱疫之邪尚在氣分，悉以此丹治之立效”。本方芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕，治濕三法具備。是治療濕濁毒疫的良方。白虎加蒼術(shù)湯出自《活人書(shū)》。具有清溫燥濕的功效。主治本病熱重于濕的患者。

4.4.2.5?濕濁蘊(yùn)毒，蒙蔽心包證?辨證要點(diǎn)：或發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，神識(shí)昏蒙，舌質(zhì)紅或絳，舌苔黃膩，脈濡滑數(shù)。病機(jī)：濕濁蘊(yùn)熱，波及營(yíng)分，釀痰成毒，蒙蔽心包。辨證關(guān)鍵是濕濁重，熱度輕?？梢?jiàn)于確診病例重癥危重患者。治法：清化濕熱，豁痰開(kāi)竅。推薦方劑：菖蒲郁金湯加減、蘇合香丸。常用藥物：鮮石菖蒲、廣郁金、炒山梔、連翹、菊花、滑石、竹葉、牡丹皮、牛蒡子、竹瀝、姜汁、玉樞丹（山慈菇、五倍子、千金子霜、大戟、朱砂、麝香、雄黃組成）、蘇合香丸。方解：菖蒲郁金湯出自《通俗傷寒論》具有清熱化濕，豁痰開(kāi)竅。主治濕熱痰濁，蒙閉心包，神識(shí)昏蒙，間有清晰，譫語(yǔ)時(shí)作，身熱不重，舌尖絳，苔黃垢而膩等證。因濕濁偏盛，故用溫開(kāi)蘇合香丸，溫開(kāi)醒神。

4.4.2.6?化燥入血，邪閉心包，灼傷脈絡(luò)證?辨證要點(diǎn)：發(fā)熱，神昏譫語(yǔ)，煩躁不安，胸痛、喘促、咳血、便血，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)：濕濁化燥化火，深入血分，濁閉心包，神志不清;灼傷肺絡(luò)，血逆脈外;或灼傷腸絡(luò)，迫血下行?？梢?jiàn)于確診病例的危急重癥，證候復(fù)雜，常合并出現(xiàn)。治法：涼血解毒，活血止血，開(kāi)竅醒神。推薦處方：犀角地黃湯，解毒活血湯?；舅幬铮核＝恰⑸攸S、牡丹皮、赤芍、連翹、葛根、柴胡、當(dāng)歸、桃仁、紅花、枳殼、甘草，送服涼開(kāi)三寶。方解：犀角地黃湯出自《外臺(tái)秘要》，具有清熱解毒，涼血散瘀之功效。主治熱入血分證，熱擾心神，身熱譫語(yǔ)，舌絳起刺，脈細(xì)數(shù);熱傷血絡(luò)，斑色紫黑、吐血、衄血、便血、尿血等，舌絳紅，脈數(shù)。解毒活血湯出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，本方以桃紅四物去川芎，涼血活血，合四逆散加連翹、葛根清熱解毒透邪。臨床應(yīng)用于治療本病出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）危急重癥階段。如高熱或有神志障礙加安宮牛黃丸或紫雪散;喘重加葶藶子、麻黃;大便秘結(jié)者加芒硝、枳實(shí)。

4.4.3?極期（危重期）

是指確診病例或失于治療，濕濁毒邪，進(jìn)一步化燥傷陰，內(nèi)閉心包;由于真陰耗竭，失血過(guò)多，氣無(wú)依附，真氣外脫，呈現(xiàn)一派“內(nèi)閉外脫”的兇險(xiǎn)證候。病情惡化出現(xiàn)或可出現(xiàn)“急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血”等多臟器功能衰竭，氧合下降，肺部CT檢查有大量的滲出的重癥危象階段。此時(shí)當(dāng)“病證結(jié)合、中西并重”，及時(shí)采用吸氧合呼吸機(jī)支持等ICU重癥醫(yī)學(xué)的多學(xué)科救治，提高患者的生存效果。

4.4.3.1?內(nèi)閉外脫證?辨證要點(diǎn)：高熱，神志昏迷，煩躁不安，喘促氣短，氣虛不足以息，或汗出淋漓，極度乏力，或伴手足灼熱及手足逆冷，或伴少尿，口唇發(fā)紺，面色黯黑，舌暗紅或絳，苔濁膩或黃膩，脈沉細(xì)數(shù)，或脈散大無(wú)力。病機(jī)：本證虛實(shí)兩端。若濁毒內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫，以高熱、喘憋、神昏為主癥。邪熱內(nèi)閉，陽(yáng)氣不得外達(dá)則熱深厥深;或真陰耗傷，氣隨血脫，在外表現(xiàn)為“休克”的手足四逆;在內(nèi)表現(xiàn)為邪熱迫肺或陰不納氣的呼吸喘促。內(nèi)閉外脫，虛實(shí)當(dāng)辨，已然屬于危急重癥，當(dāng)仔細(xì)診斷與辨證。治法：清熱解毒，開(kāi)閉救逆;或滋陰斂陽(yáng)，益氣固脫。推薦方劑：犀角地黃湯，來(lái)復(fù)湯、參附龍牡湯，送服涼開(kāi)三寶。常用方藥：山萸肉、生龍骨、生牡蠣、生杭芍、野臺(tái)參、炙甘草、人參、附子、生大黃、水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮、龍骨、牡蠣，安宮牛黃丸、紫雪散至寶丹。方解：本證須辨清虛實(shí)。邪熱內(nèi)閉，則宜犀角地黃湯送服涼開(kāi)三寶以清熱涼血解毒開(kāi)竅醒神，已如前述。若真陰耗竭，陽(yáng)氣外脫則以來(lái)復(fù)湯等急煎服用。來(lái)復(fù)湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，方中以山萸肉為主藥，萸肉較參、術(shù)、芪更有救脫之功。萸肉之性不獨(dú)補(bǔ)肝，凡人身之陰陽(yáng)氣血將散者皆能斂之，故救脫之藥，當(dāng)以萸肉為第一。生龍骨、生牡蠣斂正氣不斂邪氣，若煅之則其性過(guò)澀，亦必于外感有礙，故生用。白芍與甘草同用，甘苦化合味近人參，合以野臺(tái)參共奏補(bǔ)益元?dú)狻⒒仃?yáng)救逆固脫之功。用于陰陽(yáng)俱竭，陽(yáng)越于上的脫證;參附龍牡湯回陽(yáng)救逆，功似來(lái)復(fù)湯，犀角地黃湯已如上述，臨癥當(dāng)仔細(xì)推敲加減應(yīng)用。關(guān)于溫病涼開(kāi)三寶，吳鞠通自注：大抵安宮牛黃丸最涼，紫雪次之，至寶又次之，主治略同，而各有所長(zhǎng)，臨用對(duì)證斟酌可也。整體而言，安宮牛黃丸長(zhǎng)于清熱解毒豁痰，紫雪長(zhǎng)于熄風(fēng)止痙，至寶丹長(zhǎng)于芳香開(kāi)竅、化濁辟穢。前述蘇合香丸芳香開(kāi)竅，行氣溫中，治療寒濕閉的代表方，臨床中若濕邪困阻心包竅，常用蘇合香丸開(kāi)竅。

4.4.4?后期（恢復(fù)期）

是指各種確診、疑似病例和醫(yī)學(xué)觀察期的患者，經(jīng)過(guò)治療，表現(xiàn)為余邪留戀，邪去正虛;肺脾氣虛，脾胃呆滯的恢復(fù)期。

4.4.4.1?余邪留戀證?辨證要點(diǎn)：身熱已退，低熱，煩躁，納差不食，胸悶，大便黏滯不爽，舌質(zhì)暗，苔多膩，脈濡細(xì)數(shù)無(wú)力。病機(jī)：邪氣已退，正氣未復(fù)。多為余邪未解，氣陰兩傷，脾胃呆滯，中氣未醒。治法：輕清芳化，清解余邪;醒脾和胃，益氣養(yǎng)陰。推薦處方：薛氏五葉蘆根湯?；痉剿帲恨较闳~、薄荷葉、鮮荷葉、冬瓜子、佩蘭葉、枇杷葉、蘆根、西洋參、茯苓、白術(shù)、扁豆、生麥芽等。方解：五葉蘆根湯出自薛生白《濕熱病篇》，藥物芳香化濕，醒脾和胃，同時(shí)輕清宣肺，益氣養(yǎng)陰而不礙濕邪，有利于肺脾功能的恢復(fù)。

4.4.4.2?肺脾氣虛證?辨證要點(diǎn)：干咳、氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿、大便無(wú)力、便溏不爽、舌淡胖、苔白膩，脈濡細(xì)無(wú)力。病機(jī)：邪氣已退，正氣未復(fù)。多為脾肺氣虛，脾胃呆滯。治法：補(bǔ)益肺氣，芳香醒脾。推薦處方：六君子湯加減?；痉剿帲狐h參、炙黃芪、茯苓、藿香、半夏、陳皮、砂仁、佩蘭葉、枇杷葉、白術(shù)、扁豆、生麥芽等。方解：六君子湯出自《醫(yī)學(xué)正傳》，具有益氣健脾，芳香醒脾，理氣化痰，補(bǔ)脾以益肺氣，補(bǔ)土以生金。

4.5?養(yǎng)護(hù)

我國(guó)學(xué)者發(fā)表在《柳葉刀》雜志的研究結(jié)果顯示，從武漢41例COVID-19感染病例來(lái)看，COVID-19感染具有與SARS相似的呼吸系統(tǒng)疾病臨床癥狀，病死率也不容小視[6]。因此，對(duì)這一正在流行疾病的危害嚴(yán)重性和積極防控必須引起高度重視?，F(xiàn)代中醫(yī)對(duì)于“瘟疫病”的養(yǎng)護(hù)有豐富的經(jīng)驗(yàn)。一方面針對(duì)瘟疫的發(fā)病及流行特點(diǎn)采取相應(yīng)的防護(hù)措施，另一方面遵循“治未病”的理念，提出了飲食有節(jié)、起居有常、運(yùn)動(dòng)有度、情志有和養(yǎng)生的“四大基石”。無(wú)論感染者疑似病例、確診病例，還是已發(fā)病、未發(fā)病，都可參照?qǐng)?zhí)行。

4.5.1?防護(hù)措施?參照《協(xié)和新型冠狀病毒肺炎防護(hù)手冊(cè)》。

4.5.2?養(yǎng)生“四大基石”?參照[國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于發(fā)布的《中國(guó)公民中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)》國(guó)中醫(yī)藥辦發(fā)〔2014〕15號(hào)]。

5?討論

5.1?關(guān)于溫疫治療總以祛邪為第一要義?從本次疫情臨床實(shí)踐資料來(lái)看，防控全程貫徹了“祛邪”這一要?jiǎng)?wù)。這與溫病學(xué)中溫病和“瘟疫”的論治規(guī)律是一致的，也符合歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。但需要注意的是，本病在病源發(fā)生地的疫區(qū)，其早期病邪具有“濕濁”屬性，不同于長(zhǎng)夏季節(jié)濕溫病的“濕熱病邪”，亦不同于“暑溫夾濕”，是屬于疫癘之氣的“濕濁毒疫”。因此臨床治療（早期）側(cè)重于祛濕，而非苦寒清熱，如果冒然清熱解毒，過(guò)早用寒涼藥物，必然會(huì)導(dǎo)致濕邪加重，會(huì)出現(xiàn)“冰伏”氣機(jī)，反生“厥證”，或“開(kāi)門(mén)緝盜，引邪入里”，從而影響治療效果或加重病情。所以本病應(yīng)在辨治規(guī)律基礎(chǔ)上，注重濕邪的祛除，芳香化濁避穢，透表散邪，升降脾胃，以給邪以出路，是中醫(yī)治療的核心。中醫(yī)祛濕，一者重治法，宣開(kāi)肺氣、健脾運(yùn)濕、芳香化濕、清肝利濕、淡滲利濕，給邪以出路;二是重病位，在上宜開(kāi)、在中宜化、在下宜利;又在表宜宣、在經(jīng)宜通，因勢(shì)利導(dǎo);三者重量化，區(qū)分濕熱孰輕孰重，分消走泄;四重從化，依據(jù)體質(zhì)，從陰則寒化，從陽(yáng)則熱化;五重配伍，善用達(dá)藥;六重善后，清解余邪，扶助正氣，防止死灰復(fù)燃。但是，在全國(guó)各地輸入性疫情來(lái)看，由于各地的自然條件、地域特點(diǎn)和致病特點(diǎn)以及治療實(shí)踐的病例報(bào)道的不同，初發(fā)病例和感染者又有不同的表現(xiàn)差異，如山西經(jīng)驗(yàn)（屬于華北黃土高原，氣候寒冷、多風(fēng)、干燥，出現(xiàn)類(lèi)似“冬溫”特點(diǎn)，慎用化濕藥，酌用潤(rùn)燥、生津、養(yǎng)陰之品）因此，抓住COVID-19的基本特性，全程貫徹“三因制宜”辨證論治的原則，“觀其脈證，謹(jǐn)守病機(jī)，隨證治之”是現(xiàn)代中醫(yī)永恒的治療法則。

5.2?關(guān)于本病早期是否存在寒邪表證?關(guān)于早期是否存在寒邪表證目前存在爭(zhēng)論。早期患者多具有發(fā)熱、無(wú)汗、乏力等癥狀，同時(shí)伴有口干。上述癥狀容易被醫(yī)家依據(jù)《傷寒論》太陽(yáng)病具有“發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出”的癥狀，而誤辨為感受風(fēng)寒濕夾雜而侵襲人體衛(wèi)表所表現(xiàn)的表證、太陽(yáng)病，進(jìn)而誤用辛溫解表發(fā)汗治療。對(duì)此，歷代前賢多有論述。吳又可在《溫疫論》中指出“溫疫初起，先憎寒而后發(fā)熱，日后但熱而無(wú)憎寒也。初得之二三日，其脈不浮不沉而數(shù)，晝夜發(fā)熱，日晡益甚，頭疼身痛……雖有頭疼身痛，此邪熱浮越于經(jīng)，不可認(rèn)為傷寒表證，輒用麻黃桂枝之類(lèi)強(qiáng)發(fā)其汗。此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣，熱亦不減”。本次疫病初起，鼻塞流涕等表證相對(duì)少見(jiàn)，雖有發(fā)熱、體痛，但多為低熱，身熱不揚(yáng)，無(wú)明顯惡寒表現(xiàn)。本病以濕邪致病為特點(diǎn)，起病纏綿，進(jìn)展緩慢，且不見(jiàn)其“寒主收引”的特點(diǎn)，但濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，自有寒性，所以仝小林院士等稱(chēng)之為“寒濕疫”，是指濕邪郁閉肌表經(jīng)絡(luò)，衛(wèi)陽(yáng)郁閉，失于溫煦則惡寒頭痛身痛。楊栗山在《傷寒溫疫條辨》明確提出“凡見(jiàn)表證，皆里證郁結(jié)。浮越於外也，雖有表證實(shí)無(wú)表邪。斷無(wú)正發(fā)汗之理”。如何從理論與診療實(shí)踐上，把握象與質(zhì)的矛盾統(tǒng)一，這是提高中醫(yī)學(xué)術(shù)水平的一個(gè)重要問(wèn)題。因此，我們認(rèn)為本病早期雖有惡寒一證，仍以濕濁為主，并非外感傷寒表證。

5.3?關(guān)于本病的分期與傳變?傳染病與其他疾病相比較，臨床突出的特點(diǎn)就是發(fā)病過(guò)程中病理演變的階段性，分期便于傳染病的疑似病例的醫(yī)學(xué)觀察管理和確診病例的臨床救治，同時(shí)又不影響辨證分型論治。根據(jù)來(lái)自原發(fā)于疫區(qū)和輸入性疫情臨床確診病例200余例分析，可將本病分為4個(gè)階段，早期（潛伏期）、中期（進(jìn)展期）、極期（危重期）、后期（恢復(fù)期）。其中早期大概1～10?d，進(jìn)展期10～20?d，極期（危重期）20?d以上?；謴?fù)期1周左右。關(guān)于本病的傳變，依據(jù)薛生白《濕熱病篇》，本病存在順傳的正局和逆?zhèn)鞯淖兙帧裥责?，病程纏綿，留戀在肺，在一經(jīng)不移，在早期經(jīng)治療后，大部分患者在本期治愈，是為順證。若病情在10～14?d逐漸出現(xiàn)高熱、神昏、喘憋、咯血、便血，此為濕濁疫毒從化，從寒則困阻中焦、清陽(yáng)不升，邪伏膜原、蒙蔽清竅;從熱從燥，則濕濁化熱化燥，熱壅肺胃，耗傷真陰，灼傷脈絡(luò)，甚或內(nèi)閉心包，出現(xiàn)陰陽(yáng)離絕的危象，是為逆證。關(guān)于本病的傳變，有學(xué)者認(rèn)為本病進(jìn)展期和極期的咯血癥狀，不屬于熱入營(yíng)血階段表現(xiàn)[7]。其依據(jù)是本病歸屬于濕性瘟疫范疇，病性為濕毒化熱，除外出血癥狀外，并無(wú)其他明顯熱入營(yíng)血的指征，如“身熱夜甚，口干反不甚渴飲，心煩不寐，時(shí)有譫語(yǔ)，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)等”，并非熱熾營(yíng)血、迫血妄行，而是濕毒化熱，濕邪困阻氣機(jī)，熱無(wú)出路，損傷肺絡(luò)所致，仍以祛濕清熱宣肺為主。我們認(rèn)為不妥。其一，本病雖為“瘟疫”，但不出溫病演變規(guī)律;其二病邪從化，體實(shí)陽(yáng)旺之人，從熱從陽(yáng)轉(zhuǎn)化，化燥傷陰，灼傷脈絡(luò)，逆入營(yíng)血;其三有明顯的熱入營(yíng)分“逆?zhèn)餍陌钡谋憩F(xiàn)如神昏、譫語(yǔ)、口唇發(fā)紺、舌質(zhì)絳、脈細(xì)數(shù)等，但見(jiàn)一癥便是。特別是DIC的出現(xiàn)。所以溫病大家除三焦辨證外，多用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證實(shí)踐。邪熱入營(yíng)入血后，迫血妄行，灼傷脈絡(luò)可致出血。如葉天士所謂“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”。所以說(shuō)本病發(fā)病過(guò)程是可以出現(xiàn)熱入營(yíng)血階段傳變的，可以卻非必然。

5.4?關(guān)于西醫(yī)西藥

5.4.1?抗病毒藥物?近日美國(guó)報(bào)道了1例COVID-19肺炎經(jīng)remdesivir抗病毒治療痊愈的病例[8]，仍有待于臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持現(xiàn)有抗病毒藥物對(duì)COVID-19有效，更無(wú)針對(duì)COVID-19的特效藥物?？勺们橛寐迤ツ琼f/利托那韋2粒/次，2次/d，14?d為1個(gè)療程。

5.4.2?輸液治療?臨床觀察到大量的病例因住院治療而進(jìn)行了大量的輸液治療，加重了濕濁疫毒的“濕性”，一定程度上掩蓋了濕邪化燥、傷陰的特點(diǎn)，有可能加重加速了病情的變化，有待于進(jìn)一步研究。但對(duì)于危重患者的全身營(yíng)養(yǎng)、支持療法和維持內(nèi)環(huán)境平衡以及中藥注射制劑的應(yīng)用，具有積極無(wú)可替代的作用。

5.4.3?糖皮質(zhì)激素?長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素可造成激素性骨質(zhì)疏松癥和股骨頭壞死，所以不建議早期大量使用。重癥患者可根據(jù)患者臨床病情及影像學(xué)表現(xiàn)早期使用，酌情延長(zhǎng)療程。但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。

5.4.4?免疫球蛋白?一般不建議使用。重癥患者依據(jù)病情可酌情早期靜脈輸注免疫球蛋白0.25～0.50?g/（kg·d），3～5?d為1個(gè)療程[9]。

5.4.5?抗生素治療?抗生素的應(yīng)用缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。根據(jù)患者臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，如不能除外合并細(xì)菌感染，輕癥患者可口服相關(guān)肺炎的敏感藥物，如頭孢或氟喹諾酮類(lèi);重癥患者需覆蓋所有可能的病原體。

5.4.6?關(guān)于ICU和現(xiàn)代救治技術(shù)?作為現(xiàn)代中醫(yī)應(yīng)同步熟練掌握和應(yīng)用ICU和氧療和呼吸支持療法。對(duì)危重患者及時(shí)實(shí)施重癥醫(yī)學(xué)的多學(xué)科診療和技術(shù)，更好的保障治愈率。

6?結(jié)論

本病屬于中醫(yī)屬于溫病的“濕濁毒疫”范疇，其病因是感受的是“濕性濁毒”是“疫癘之邪”，疫癘之邪又稱(chēng)“癘氣”，是多種致病因素的總稱(chēng)，因此又稱(chēng)“雜氣”，它是指六淫邪氣中具有強(qiáng)烈傳染性，并能引起廣泛流行的一類(lèi)致病因素。感染人體“多從口鼻而入”，因此又不同于六淫邪氣，雖然屬于溫病，又不同于“四時(shí)溫邪”。但由于其發(fā)病的季節(jié)和物候條件，又兼有“濕熱病邪”的部分特點(diǎn)。演變規(guī)律具有上中下三焦和衛(wèi)氣營(yíng)血傳變的正局和變局;病理證候的變化具有階段性，“濕性濁毒”是病因病機(jī)的核心，具有濕濁留戀傳變和從陰從陽(yáng)的轉(zhuǎn)化規(guī)律。具有三期由輕到重到危急的變化，病死率較高。但如果早期發(fā)現(xiàn)，早期防控，早期診斷，早期治療，可以早期治愈，預(yù)后大多良好。

原發(fā)于武漢疫區(qū)和輸入性疫區(qū)，由于天時(shí)、地域和感染者的差異，要遵循因時(shí)、因地、因人“三因制宜”的辨證論治原則，既掌握規(guī)律，又要靈活運(yùn)用。同時(shí)要注意和“四時(shí)溫病”的聯(lián)系與鑒別。

COVID-19這一新型冠狀病毒的宿主和中間宿主，尚未確定。但可以肯定的是人與人的飛沫、接觸、氣溶膠等通過(guò)呼吸道、皮膚黏膜的感染是主要的傳播途徑。病毒或某種戾氣，作為某種生物或致病因素?cái)?shù)不勝數(shù)，在自然界中宿主各種生物或某種條件，和諧相處，早已存在了幾十億年而維持著自然界的平衡。人類(lèi)的產(chǎn)生，從原始的農(nóng)業(yè)社會(huì)算起至今不過(guò)萬(wàn)年，同樣病毒或某種戾氣宿主包括野生動(dòng)物、人類(lèi)在內(nèi)的各種生物體，存在于某種條件下，而維持著自然界與人類(lèi)社會(huì)的某種平衡。當(dāng)天氣物候變化、季節(jié)四時(shí)變換、加之地域的不同，特別是人類(lèi)的異常生活和過(guò)度的生產(chǎn)，某種平衡被打破，反映到人類(lèi)就會(huì)因此而致病，這符合中醫(yī)學(xué)“天地人三才合一”的法則。也因此，為中醫(yī)藥防治傳染病的治療提供了機(jī)遇。這次防治COVID-19肺炎的實(shí)踐，足以證明了中醫(yī)藥學(xué)大有作為，應(yīng)該作為主體醫(yī)學(xué)發(fā)揮更大的作用。在數(shù)千年中華文明史上，中醫(yī)藥學(xué)對(duì)于溫疫診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該得到充分的尊重和發(fā)揚(yáng)。

現(xiàn)代中醫(yī)秉承中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的血統(tǒng)和“基因”，“海納百川，有容乃大”，與時(shí)俱進(jìn)，守正創(chuàng)新。不僅自我完善，而且汲取了現(xiàn)代科技成果和現(xiàn)代臨床先進(jìn)的有效方法，極大的提高了綜合服務(wù)能力和救治水平。針對(duì)本病的預(yù)防和保健，除了建議戴口罩，勤洗手，室內(nèi)通風(fēng)等，注重隔離等防護(hù)措施，更能發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生保健的“四大基石”作用，做到飲食有節(jié)，起居有常，運(yùn)動(dòng)有度，情志有和，休養(yǎng)生息;針對(duì)早期輕癥病例，建議居家隔離觀察治療;針對(duì)重癥患者的治療，建議住院綜合治療，在中醫(yī)思維和理念（整體、動(dòng)態(tài)、融合、辨證、中和、治未病和人文關(guān)懷）的指導(dǎo)下，中西醫(yī)結(jié)合并重，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。中醫(yī)藥的早期干預(yù)，可有助于降低病死率、增加治愈率、提高預(yù)后的優(yōu)良率。

特別說(shuō)明，無(wú)論指南、共識(shí)，還是方案，都不是僵死的，更不能限制臨床醫(yī)生的思維。本案為COVID-19感染性肺炎這一“濕濁毒疫”型瘟疫診療的建議方案，必須根據(jù)各地疫情的實(shí)際和當(dāng)?shù)貧夂颉⒌赜蛱攸c(diǎn)和罹患患者的個(gè)體差異，遵循辨證論治的原則，參考應(yīng)用。

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（2020-01-26收稿?責(zé)任編輯：王明）

作者簡(jiǎn)介：王金榜（1963.08—），男，教授、主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)骨科，中醫(yī)藥特色，E-mail：wjbshijzh138@sina.com通信作者：孫樹(shù)椿（1939.07—），男，主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)骨傷，E-mail：sunshuchun01@163.com