晚期肝硬化病人并發(fā)肝性腦病的護(hù)理研究進(jìn)展

周玉雯 丁福榮

摘 要：肝性腦病是晚期肝硬化病人最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是慢性肝病病人最主要的死亡原因。本文將圍繞晚期肝硬化病人并發(fā)肝性腦病的護(hù)理進(jìn)展展開討論，包括肝性腦病常見的誘發(fā)因素、肝性腦病的臨床護(hù)理和肝性腦病的護(hù)理干預(yù)三個方面。通過探討，歸納得出肝性腦病病人個體化的的飲食護(hù)理、心理護(hù)理、安全護(hù)理、昏迷期的護(hù)理和健康指導(dǎo)等各項護(hù)理措施，旨在提高晚期肝硬化并發(fā)肝性腦病患者的生活質(zhì)量與生命安全。

關(guān)鍵詞：肝硬化;肝性腦病;護(hù)理;綜述

肝硬化是臨床較為常見的慢性肝病，以進(jìn)行性為特征，當(dāng)肝硬化發(fā)展到晚期階段，很容易發(fā)生不同程度的肝性腦病[1]。肝性腦病是肝硬化失代償期最為常見的并發(fā)癥，也是消化系統(tǒng)致死率較高的疾病。我國肝性腦病估計患病率在29.2%至57.1%不等，大約有40%的肝硬化住院患者伴有輕微肝性腦病[2]。除此之外，肝性腦病病人的病情發(fā)展也極為迅速，預(yù)后效果較差，死亡率高達(dá)25%[3]，嚴(yán)重影響了患者的生命健康。肝性腦病患者發(fā)病前通常存在著較為明顯的誘因，且早期采取措施去糾正誘因的患者病情大多好轉(zhuǎn)。因此，在臨床護(hù)理工作中，如果能及時發(fā)現(xiàn)肝性腦病患者的早期改變，較好的抑制或消除誘因并進(jìn)行及時、科學(xué)、有效的護(hù)理，才能顯著的改善其預(yù)后，降低死亡率。本文就肝性腦病的常見誘因及肝性腦病病人的護(hù)理內(nèi)容展開綜述。

1 ?肝性腦病常見的誘發(fā)因素

1.1 ?上消化道出血

上消化道出血是肝性腦病患者較為常見的重要的誘發(fā)因素之一[4]。晚期肝硬化患者常因咳嗽、惡心嘔吐、大便干結(jié)等原因致使腹腔內(nèi)壓增高或因進(jìn)食不當(dāng)（如刺激性的食物等）損失食管和胃黏膜[5]，從而導(dǎo)致食管下端或胃底靜脈曲張破裂，嚴(yán)重時發(fā)生大出血或休克。大量的血液積存在腸道，經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)生氨，隨著肝臟的解毒功能下降，血氨濃度不斷上升，通過血腦屏障進(jìn)入大腦，易導(dǎo)致氨中毒，誘發(fā)肝性腦病。

1.2 感染

感染是繼消化道出血之后誘發(fā)肝性腦病的另一大常見原因[6]。在肝硬化失代償期，患者的抵抗力低下，極易發(fā)生感染，腸道細(xì)菌移位，內(nèi)毒素水平升高，潛在的炎癥狀態(tài)等都可引起感染。呼吸系統(tǒng)感染是誘發(fā)肝性腦病最常見的感染，感染后可使組織分解、代謝加強(qiáng)，產(chǎn)氨增多，從而增加誘發(fā)肝性腦病的幾率。

1.3 醫(yī)源性因素

1.3.1 ?大量放腹水

肝硬化患者大量放腹水隨著電解質(zhì)和大量蛋白的丟失，腎的血流量會逐漸降低，氨的排泄也會減少，血氨濃度相對較高，易誘發(fā)肝性腦病。大量放腹水時，腹壓速降，門靜脈擴(kuò)張淤血，肝臟損害加劇，肝臟的缺血缺氧直接影響氨在肝內(nèi)順利的代謝，血氨增多，易誘發(fā)肝性腦病出現(xiàn)。

1.3.2 ?大量應(yīng)用利尿劑

肝硬化患者常有體液潴留，臨床治療上常用利尿劑緩解病人的癥狀，然而大量應(yīng)用利尿劑時也容易導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少?；颊叩难萘拷档停I靜脈的含氮量增加，會導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥而使血氨增高[7]，發(fā)生肝性腦病。

1.3.3 ?濫用藥物

某些麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥一般需要經(jīng)腎臟代謝，當(dāng)肝功能下降時，肝解毒能力弱而藥物的半衰期長，會加重患者的病情。此外，不恰當(dāng)?shù)氖褂眠@些藥物會使肝、腎和腦功能的負(fù)擔(dān)加重，甚至直接抑制呼吸中樞造成缺氧，增加肝性腦病的發(fā)病可能。

1.4 ?其他

大量的蛋白飲食會增加肝臟的代謝負(fù)擔(dān)，過多的蛋白質(zhì)在腸道內(nèi)經(jīng)細(xì)菌分解會產(chǎn)生大量的氨，血氨濃度升高，干擾腦細(xì)胞的正常代謝，極易誘發(fā)肝性腦病[8];患者及其家屬缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識，當(dāng)患者早期出現(xiàn)異常改變時不能及時發(fā)現(xiàn)、及時診治，致使病情進(jìn)一步發(fā)展，誘發(fā)肝性腦病。

2 ?肝性腦病的臨床護(hù)理

2.1 ?及早識別肝性腦病

肝性腦病患者發(fā)病前常有脾氣性格的改變、行為反常（如上衣、褲子反著穿，就地大小便）、睡眠倒錯及記憶力、計算力、定向力明顯減退或語言顛倒、答語遲緩、書寫障礙和情緒反常等表現(xiàn)[9。護(hù)理人員要加強(qiáng)對肝硬化患者的觀察，當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀時，應(yīng)立即采取與患者交談的方式，在與患者的交流中了解患者的反應(yīng)性、記憶力、計算力和回答問題的能力等[10]。在判斷患者記憶力和計算力有無異常時，一般選用最直接有效的問題，如詢問患者本人的年齡、家庭成員的姓名等內(nèi)容或測驗基礎(chǔ)的算術(shù)題目。如果在溝通的過程中，患者開始煩躁不安，應(yīng)暫時停止溝通或更換溝通的方式方法，以免加重患者的癥狀。

2.2 ?去除肝性腦病發(fā)作的誘因

晚期肝硬化患者一旦并發(fā)肝性腦病，應(yīng)立即采取科學(xué)的措施控制誘因[11]，如預(yù)防感染;有效清除腸道內(nèi)的積血;科學(xué)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格限制或臨時停止蛋白飲食;避免快速放腹水和過多應(yīng)用利尿劑;慎重使用藥物;緩解便秘，保持大便通暢;糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等。

2.3 ?減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收

肝性腦病的發(fā)病與腸內(nèi)氮源性毒物的生成和吸收息息相關(guān)[12]。因此，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)拇胧┍M量減少患者腸內(nèi)毒物的生成和吸收，具體包括控制蛋白質(zhì)的攝入、導(dǎo)瀉、酸化腸道以及準(zhǔn)確使用抗生素。

2.4 ?促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝

血氨水平的變化與肝性腦病的嚴(yán)重程度緊密相關(guān)[13]。肝性腦病患者血液中的氨濃度明顯高于正常人。因此，積極降低血氨水平是臨床治療肝性腦病且防止患者病情加重的又一主要措施[14]。谷氨酸鉀、谷氨酸鈉和L-鳥氨酸-L門冬氨酸都是臨床多見的治療肝性腦病的藥物。

3 ?肝性腦病的護(hù)理干預(yù)

3.1 ?飲食護(hù)理

飲食護(hù)理的重點(diǎn)在于保持正氮平衡，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)肝性腦病患者攝入足夠熱量的高維生素、低脂肪飲食，并嚴(yán)格地限制患者蛋白質(zhì)的入量。在肝性腦病患者的飲食上，中華醫(yī)學(xué)會肝病分學(xué)會建議發(fā)病初期暫不提供蛋白飲食，待患者病情好轉(zhuǎn)后再按照病情慢慢添加，以防長期限制蛋白飲食而加劇營養(yǎng)不良。此外，由于肝性腦病患者對來源不同的蛋白質(zhì)的耐受力不一致，故建議優(yōu)先選擇植物蛋白[15]，小量多次進(jìn)餐。對于顯著腹水患者，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格控制其鈉和水的攝入量 [16]。肝性腦病患者應(yīng)該避免進(jìn)食高脂肪飲食，因為高脂肪類的食物不易消化，攝入過量的高脂肪的食物會增加毒物的吸收和肝臟的負(fù)擔(dān)。維生素對肝細(xì)胞的解毒、再生和提高免疫力等方面有重要作用，建議患者多食維生素含量高的蔬菜和水果。

3.2 ?心理護(hù)理

早期察覺患者的不良情緒，盡早采取有效的措施減輕或消除患者的負(fù)面情緒是肝性腦病患者心理護(hù)理的關(guān)鍵。肝性腦病有病情復(fù)雜，臨床癥狀嚴(yán)重，治療周期漫長的特點(diǎn)，患者也會因為反復(fù)住院、久治卻不愈的原因產(chǎn)生一些負(fù)面感受。此外，再加上醫(yī)療費(fèi)用昂貴的原因，也會加重患者的悲觀、抑郁、恐懼、焦慮等情緒[17]。在臨床護(hù)理過程中，護(hù)士要和家屬密切配合好，在日常生活中共同關(guān)心關(guān)愛患者。護(hù)理人員要保持敏銳的察覺能力，以至于早期發(fā)現(xiàn)問題，對患者進(jìn)行有針對性地心理疏導(dǎo)。護(hù)理人員要真誠的與患者建立和諧的關(guān)系，在交流的過程中知曉的心理情況并掌握有關(guān)肝性腦病患者的心理特點(diǎn)，然后針對患者不同特點(diǎn)的心理問題，制定個體化的心理護(hù)理方案，從而提高肝性腦病患者的治療效果[18]。

3.3 ?安全護(hù)理

患者的安全問題是醫(yī)院護(hù)理工作的重中之重[19]。由于大多數(shù)肝性腦病患者入院時就伴有不同程度上的智力損害和意識障礙，所以很有可能會導(dǎo)致意外傷害事件的發(fā)生。為了減少意外傷害事件的發(fā)生，在肝性腦病患者剛?cè)朐簳r，護(hù)理人員就要對患者及其家屬進(jìn)行安全方面的宣教，突出安全的重要性，以提高其安全意識。護(hù)理人員還應(yīng)為患者營造安全的治療環(huán)境，保證病室安靜整潔，光線、溫濕度適宜。加強(qiáng)對病室安全的管理，禁止病室障礙物和危險物品放置，做好安全巡視和危險物品的檢查。

3.4 ?昏迷病人的護(hù)理

肝性腦病患者晚期多會出現(xiàn)肝昏迷癥狀。護(hù)理人員每天可用溫水為患者擦洗皮膚，但切忌用力搓擦患者的皮膚，以免損傷患者。患者宜選擇寬大柔軟、宜吸汗的衣服，從而增加舒適感。做好患者的陰部護(hù)理，留置導(dǎo)尿管的患者，要保持尿道口清潔，詳細(xì)記錄患者尿液的量、色和質(zhì)。保持患者床單的干燥、整潔，大便失禁時，要及時為患者更換。護(hù)理人員要定時給患者翻身，經(jīng)常檢查患者的受壓皮膚情況。有條件者可使用氣墊減壓床。護(hù)理人員還要經(jīng)常幫助患者按摩下肢，避免患者因長期臥床而發(fā)生深靜脈血栓及肌肉萎縮。深昏迷患者要及時排除痰液，確保呼吸道通暢。當(dāng)患者躁動不安時，應(yīng)采用床檔或者約束帶加以保護(hù)，以防患者墜床。護(hù)理人員應(yīng)做好對患者家屬的解釋工作，告知肝性腦病患者住院期間可能出現(xiàn)的風(fēng)險，要求家屬配合并參與患者的治療，以確證患者的生命安全。

3.5 ?健康指導(dǎo)

在患者方面，指導(dǎo)患者認(rèn)識各類易誘發(fā)肝性腦病的因素，如預(yù)防感染，避免食用高蛋白飲食，保持每日大便通暢，不隨意使用損傷肝臟的藥物等。指導(dǎo)患者正確地看待疾病，保持心情愉快，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。通過各種各樣的健康教育方式，提高患者的依從性，使患者能自覺并嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用藥物，定期回院復(fù)查，從而促進(jìn)疾病的康復(fù)。在家屬方面，讓家屬知道肝性腦病可能會造成的嚴(yán)重后果并教會其觀察早期征象的方法，讓家屬意識到肝性腦病的潛伏的危害性，以便早期、及時診治。同時，還要指導(dǎo)患者家屬給予患者強(qiáng)大的精神支持和無微不至的生活照料，陪伴病人并幫助病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 ?小結(jié)

在臨床中，肝性腦病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率日漸增高，且預(yù)后相對來說比較差，對肝性腦病患者的生活質(zhì)量和生命安全產(chǎn)生極大的影響。對有可能發(fā)生肝性腦病的患者進(jìn)行全面觀察，積極制止各種誘發(fā)肝性腦病的因素發(fā)生，在患者剛有輕微異常性格和行為的改變的時候，就采取科學(xué)、有效的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，對晚期肝硬化并發(fā)肝性腦病病人的預(yù)防和治療有重大意義[20]。因此，護(hù)理人員在日常中應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，不斷地提升自身護(hù)理技能和護(hù)理責(zé)任感，通過密切觀察肝性腦病患者的生理、心理變化，從飲食、安全和心理等方面為肝性腦病患者提供優(yōu)質(zhì)的、全面的護(hù)理，以改善肝性腦病患者的預(yù)后，提高存活率。

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