雷火灸鬼眼穴、督脈組穴治療慢性心力衰竭合并抑郁的療效觀察

李淑欣， 張衛(wèi)麗， 高晨， 李劼， 劉海立， 李文青， 鄭艷

（1.唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北唐山 063000；2.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山 063000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由于心臟血管、心肌、心臟瓣膜等各種原因?qū)е滦呐K心肌纖維變性，心室結(jié)構(gòu)重建，從而導(dǎo)致的一系列臨床綜合征。患者長期胸悶、氣短、心悸、乏力、喘息，緩解不明顯，多數(shù)合并抑郁狀態(tài)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量極速下降?！秱浼鼻Ы鹨健ば呐K門》首次提出“心衰”病名。慢性心力衰竭歸屬于中醫(yī)“心痹”“心悸”“水腫”范疇，CHF合并抑郁狀態(tài)歸屬于中醫(yī)“郁證”范疇[1]?，F(xiàn)代研究提出，CHF合并抑郁的基本病機(jī)為氣虛血瘀，心氣虛乏是慢性心衰發(fā)生的根本，瘀血阻絡(luò)不但加重了慢性心衰，而且也是導(dǎo)致抑郁狀態(tài)的病理因素[2]。由于部分患者難以接受中草藥的口味，不能長期堅持，需要探索一種既可以解決患者的病痛，而且患者又可以長期接受的方法。雷火灸作為一種中醫(yī)外治療法，通過藥物的局部刺激達(dá)到治療目的，也可通過藥物的吸收代謝、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)及神經(jīng)調(diào)節(jié)而發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用。鬼眼穴為少商鬼信，鬼壘隱白，屬于孫思邈的十三鬼穴；督脈組穴具有益氣通絡(luò)之功。本研究采用雷火灸鬼眼穴、督脈組穴治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭伴抑郁46例，取得了較好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組

選取2018年3月至2019年5月在唐山市中醫(yī)醫(yī)院住院及門診收治的92例慢性心力衰竭伴抑郁患者為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各46例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國心力衰竭診斷和治療指南》[3]中慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)既往史、左心衰竭或（和）右心衰竭的體征、癥狀確診；心臟彩超EF值＜50%，或者B型尿鈉肽（brainnatriuretic peptide，BNP）＞500 ng/dL。心功能分級依據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)[4]。抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）》[5]中漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）的評分標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中有關(guān)氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②心功能分級為Ⅱ級、Ⅲ級；③漢密爾頓抑郁量表評分≥17分；④年齡在20～75歲之間；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

①急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、縮窄性心包炎、心包填塞、大量心包積液、肺栓塞、感染性心內(nèi)膜炎、瓣膜性心臟病、梗阻性心肌病的患者；②合并嚴(yán)重肝功能、腎功能不全的患者；③合并有結(jié)核、惡性腫瘤、精神分裂證的患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤存在嚴(yán)重耳聾、存在有意識障礙無法交流的患者。

1.5治療方法

1.5.1 常規(guī)處理 2組患者均給予螺內(nèi)酯片（北京中新藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H10910011）口服，每次20 mg，每天1次；鹽酸貝那普利片（北京諾華制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20000292）口服，每次20 mg，每天1次；富馬酸比索洛爾片（成都苑東藥業(yè)有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20083008）口服，每次10 mg，每天1次；地高辛片（杭州民生藥業(yè)有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H133021657）口服，每次0.5 mg，每天1次。

1.5.2 對照組 給予氟哌噻噸美利曲辛片（丹麥H.lundeck A/S公司，批號：H20171104）口服，每次1片，早餐前30 min口服。

1.5.3 觀察組 給予雷火灸治療。腧穴選擇鬼眼穴、督脈組穴，具體為少商、隱白、至陽、靈臺、神道、命門。雷火灸操作：患者取仰臥位，行雷火灸（重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所，規(guī)格：25 g/支，藥物成分：艾絨、乳香、羌活、穿山甲、人工麝香、木香、茵陳、干姜、沉香、柏樹莖）。點燃灸條一端，固定于雷火灸盒內(nèi)，使其距離皮膚2～3 cm，將雷火灸對準(zhǔn)相應(yīng)穴位，每穴施灸5 min，以患者局部皮膚發(fā)紅、有溫?zé)岣袨槎?。一穴灸完換下一穴位，直至6個穴位全部完成。對稱腧穴交替進(jìn)行。

1.5.4 療程 連續(xù)治療6周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 Lee氏心衰計分法 根據(jù)呼吸困難、肺部啰音、浮腫、肝大、頸靜脈、胸片，依據(jù)其6個項目的嚴(yán)重程度，由輕到重分別計1分、2分、3分、4分。

1.6.2 中醫(yī)癥候評分 中醫(yī)癥狀（心悸、心痛、氣短、浮腫、倦怠乏力）。中醫(yī)癥狀根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度，分別計2分、4分、6分。

1.6.3 運(yùn)動耐量及抑郁癥狀評估 運(yùn)用6 min步行試驗測定患者6 min步行距離（6 MWD）。采用HAMD對患者抑郁癥狀進(jìn)行測評。

1.6.4 心臟彩超檢查 觀察指標(biāo)為：左室收縮末期內(nèi)徑（LVEDs）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、室間隔厚度（IVSd）、左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、左室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI）。

1.6.5 血清氨基末端腦鈉尿肽（NT-proBNP）檢測 治療前后取患者清晨空腹靜脈血2 mL，肝素抗凝后離心，收集上層血清。NT-proBNP檢測以羅氏公司生產(chǎn)的Cobas e411電化學(xué)發(fā)光儀進(jìn)行檢測。NT-proBNP試劑盒，購于羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，批號：199678。

1.6.6 血清胱抑素C（CysC）檢測 取患者清晨空腹靜脈血3 mL，肝素抗凝后離心，收集上層血清。CysC檢測以基蛋生物科技股份有限公司Getein1100熒光免疫定量分析儀進(jìn)行干式免疫熒光定量法測定。CysC檢測試劑盒購于基蛋生物科技股份有限公司。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《神經(jīng)精神病學(xué)》[7]中抑郁癥狀臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)。HAMD評分減少率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。HAMD評分減少率＞40%為有效；30%≤HAMD評分減少率≤40%為進(jìn)步；HAMD評分減少率＜30%為無效。

1.8統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組46例患者中，男性27例，女性19例，年齡52～73歲，平均（65.11±9.47）歲；病程3～12年，平均（5.76±1.21）年；心功能分級為Ⅱ級31例，Ⅲ級15例；冠心病21例，高血壓20例，肺源型5例；合并血脂異常24例，心律失常20例，高血壓病23例，糖尿病9例。對照組46例患者中，男性26例，女性20例；年齡51～71歲，平均（66.03±9.47）歲；病程3～11年，平均（5.36±1.17）年；心功能分級為Ⅱ級30例，Ⅲ級16例；冠心病20例，高血壓19例，肺源型7例；合并血脂異常23例，心律失常21例，高血壓病24例，糖尿病10例。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后Lee氏心衰評分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者Lee氏心衰評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者Lee氏心衰評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善Lee氏心衰評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組慢性心力衰竭合并抑郁患者治療前后Lee氏心衰評分比較Table 1 Comparison of Lee's heart failure scores in patients with chronic heart failure complicated with depression of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表1 2組慢性心力衰竭合并抑郁患者治療前后Lee氏心衰評分比較Table 1 Comparison of Lee's heart failure scores in patients with chronic heart failure complicated with depression of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別觀察組對照組治療后5.62± 1.62①②7.71±1.88①N/例46 46治療前12.68±2.46 12.56±2.42

2.3 2組患者治療前后6 min步行距離比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者6 min步行距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者6 min步行距離明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善6 min步行距離方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療前后血清NT-proBNP、CysC比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清NT-proBNP、CysC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清NT-proBNP、CysC均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清NT-proBNP、CysC方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組慢性心力衰竭合并抑郁患者治療前后6 min步行距離比較Table 2 Comparison of 6-minute walking distance in patients with chronic heart failure complicated with depression of the two groups before and after treatment （±s，l/m）

表2 2組慢性心力衰竭合并抑郁患者治療前后6 min步行距離比較Table 2 Comparison of 6-minute walking distance in patients with chronic heart failure complicated with depression of the two groups before and after treatment （±s，l/m）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別觀察組對照組N/例46 46治療前249.32±68.63 250.19±69.35治療后451.85± 82.84①②369.97±65.94①

表3 2組慢性心力衰竭合并抑郁患者治療前后血清NT-proBNP、CysC水平比較Table 3 Comparison of the serum NT-proBNP and CysC levels in patients with chronic heart failure complicated with depression of the two groups before andafter treatment （±s）

表3 2組慢性心力衰竭合并抑郁患者治療前后血清NT-proBNP、CysC水平比較Table 3 Comparison of the serum NT-proBNP and CysC levels in patients with chronic heart failure complicated with depression of the two groups before andafter treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別觀察組對照組CysC[ρ/（mg·L-1）]1.49±0.46 0.76± 0.24①②1.56±0.49 1.23±0.18①N/例46 46 46 46時間治療前治療后治療前治療后NT-proBNP[ρ/（ng·L-1）]3 887.36±769.30 2 356.85± 609.30①②3 890.32±770.40 3 199.65±633.20①

2.5 2組患者治療前后中醫(yī)癥候評分比較

表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者中醫(yī)癥候評分包括心悸、心痛、氣短、浮腫、倦怠乏力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者中醫(yī)癥候各項評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫(yī)癥候評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 2組患者治療前后超聲心動圖檢查情況比較

表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者LVEDs、LVEDd、IVSd、EF、LVMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的 LVEDs、LVEDd、IVSd、EF、LVMI均明顯改善（P＜0.05），且觀察組的改善作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.7 2組患者抑郁癥狀臨床療效比較

表6結(jié)果顯示：觀察組總有效率為93.48%（43/46），對照組為73.91%（34/46）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組慢性心力衰竭合并抑郁患者治療前后中醫(yī)癥候評分比較Table 4 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores in patients with chronic heart failure complicated with depression of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表4 2組慢性心力衰竭合并抑郁患者治療前后中醫(yī)癥候評分比較Table 4 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores in patients with chronic heart failure complicated with depression of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組倦怠乏力5.81±1.32 2.32± 1.13①②5.75±1.23 4.14±1.06①N/例46 46 46 46時間治療前治療后治療前治療后心悸5.43±1.08 2.55± 0.91①②5.56±1.10 4.03±0.94①心痛5.26±1.07 2.20± 0.65①②5.32±1.09 3.96±0.80①氣短5.79±1.20 2.22± 0.40①②5.81±1.35 4.12±0.89①浮腫5.36±1.06 2.24± 0.32①②5.42±1.05 3.64±0.74①

表5 2組慢性心力衰竭合并抑郁患者治療前后LVEDs、LVEDd、IVSd、EF、LVMI比較Table 5 Comparison of LVEDs，LVEDd，IVSd，EF，LVMIin patients with chronic heart failure complicated with depression of the two groups before and after treatment （±s）

表5 2組慢性心力衰竭合并抑郁患者治療前后LVEDs、LVEDd、IVSd、EF、LVMI比較Table 5 Comparison of LVEDs，LVEDd，IVSd，EF，LVMIin patients with chronic heart failure complicated with depression of the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組LVMI[ρ/（g·m-2）]179.98±22.81 134.69± 19.33①②180.23±23.92 160.79±20.16①N/例46 46 46 46時間治療前治療后治療前治療后EF（p/%）35.95±6.85 47.65± 7.30①②36.20±6.91 40.74±6.94①LVEDs（l/mm）46.47±5.94 37.19± 4.21①②45.58±5.91 41.18±5.22①LVEDd（l/mm）65.43±6.86 54.96± 6.26①②66.11±6.92 60.11±6.48①IVSd（l/mm）10.39±1.08 9.36± 0.91①②10.46±1.11 9.98±0.94①

表6 2組慢性心力衰竭合并抑郁患者抑郁癥狀臨床療效比較Table 6 Comparison of the clinical efficacy on depression in patients with chronic heart failure complicated with depression of the two groups [n/例（p/%）]

3 討論

慢性心力衰竭是多數(shù)心血管疾病的最終歸宿。發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)過度激活等導(dǎo)致的心室重塑與血流動力學(xué)的障礙有關(guān)[8]。針對其不同的發(fā)病機(jī)制采用了利尿劑、阻斷腎素—血管緊張素系統(tǒng)藥物、β-受體阻滯劑、正性肌力藥物、他汀類藥物進(jìn)行治療。單一藥物需要聯(lián)合應(yīng)用才能緩解慢性心力衰竭的所有癥狀。慢性心力衰竭長期不愈，通常合并抑郁狀態(tài)，而抑郁狀態(tài)是一種消極情緒，不但加重慢性心力衰竭，而且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代研究顯示，慢性心力衰竭合并抑郁，西藥需要根據(jù)病情聯(lián)合應(yīng)用，才能提高患者的生活質(zhì)量，延緩患者生存期[9]。但是，多種西藥聯(lián)合應(yīng)用治療慢性心力衰竭，不良事件發(fā)生率增多，導(dǎo)致患者醫(yī)從性差，嚴(yán)重影響了西醫(yī)治療方案的療效?，F(xiàn)代研究顯示：西藥聯(lián)合中醫(yī)灸法治療慢性心力衰竭合并抑郁可以明顯改善患者的臨床癥狀，生活質(zhì)量顯著提高，復(fù)發(fā)率低[10]。本研究采用雷火灸鬼眼穴、督脈組穴的治療方案，其精神癥狀臨床療效總有效率為93.48%（43/46），明顯優(yōu)于對照組的73.91%（34/46）。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性心力衰竭其基本病機(jī)為氣虛血瘀，氣虛導(dǎo)致肝不能升發(fā)，血瘀內(nèi)阻血府。清代醫(yī)家王清任云：無故愛生氣，血府血瘀也。氣虛、血瘀兩種病理因素導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。長期情志抑郁，使肝臟不能調(diào)達(dá)，母病及子，可以加重心臟疾病。中醫(yī)認(rèn)為，治療慢性心力衰竭合并抑郁的關(guān)鍵是補(bǔ)陽氣、化瘀血。鬼眼穴出自《備急千金要方》，《針灸經(jīng)外奇穴圖譜》謂鬼眼穴即少商二穴和隱白二穴。少商為手太陰肺經(jīng)井穴，同時為孫思邈十三鬼穴中的鬼信。隱白為足太陰脾經(jīng)井穴，同時為孫思邈十三鬼穴中的鬼壘。兩穴具有疏通條達(dá)、開泄通瘀之作用?，F(xiàn)代研究顯示：刺激鬼眼穴可以通瘀活絡(luò)，改善多種疾病合并的焦慮抑郁狀態(tài)、提高患者生活質(zhì)量[11]。慢性心力衰竭合并抑郁病變臟腑在心，心為君主之官，需要君火之溫煦，督脈督一身之陽氣，只要是陽氣衰弱都可以在督脈上找到合適的穴位進(jìn)行治療。督脈上與心絡(luò)相通的腧穴為至陽、靈臺、神道。督脈命門穴與命門相通，命門之火是心火之根。而心臟功能的發(fā)揮依賴于心玄府氣液宣通?，F(xiàn)代研究顯示：慢性心力衰竭是心玄府功能失常，氣液不能宣通，郁閉內(nèi)阻而成[12]。心玄府功能正常需要其反應(yīng)在人體體表的至陽、靈臺、神道、命門功能正常。而對此四穴以雷火灸刺激，可以最大限度地發(fā)揮其腧穴功能，使得氣液宣通。至陽位于第7胸椎棘突下凹陷中，督脈為陽經(jīng)，背亦屬陽，七乃陽數(shù)，三陽為極，因名至陽，是聯(lián)系中焦、上焦之樞紐。橫膈以下為陽中之陰，橫膈以上為陽中之陽。至陽穴就是陽中之陰到達(dá)陽中之陽的地方，也就是背部陰陽交關(guān)的地方?！夺樉募滓医?jīng)》云：“四肢重痛，少氣懶言，至陽主之。”現(xiàn)代研究顯示，針刺至陽穴可以明顯緩解患者心力衰竭乏力、胸悶、氣短等癥狀，改善患者心功能[13]。靈臺在神道和心俞兩穴下，故喻為心的神靈之亭臺，神道穴通心臟?！督?jīng)穴釋義匯解》記載：“……為心氣之通道，主心疾，故名神道。”兩穴具有益氣補(bǔ)陽之功效。靈臺、神道位于第6、5胸椎棘突下，分別與膀胱經(jīng)的心俞、督俞橫絡(luò)對應(yīng)，其下有第6、5對胸神經(jīng)分支通過，心臟疾病常在此處出現(xiàn)牽掣痛、敏感點或“陽性反應(yīng)物”，故刺激該處可調(diào)整心臟功能[14]?，F(xiàn)代研究顯示，刺激靈臺、神道穴可以改善心臟功能，改善心臟異常搏動節(jié)律，同時可以增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[15]。命門位于腰部，腰為腎之府，且督脈起于胞中，貫脊屬腎，具有固本培元之功效?，F(xiàn)代實驗研究顯示：對陽虛型模型小鼠灸命門穴，可以加速小鼠體質(zhì)量的增長，減輕激素對心肝腎的損傷[16]。趙氏雷火灸是在“雷火神針”基礎(chǔ)上改良而成，雷火灸藥物通過艾絨的加絨共同達(dá)到益氣通絡(luò)之功效，以雷火灸刺激腧穴，可以通過特定腧穴經(jīng)絡(luò)的傳遞，發(fā)揮對全身益氣活血的作用。

綜上所述，雷火灸鬼眼穴、督脈組穴治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭合并抑郁能明顯改善患者的臨床癥狀和焦慮狀態(tài)、改善心臟功能，對血清NT-proBNP、CysC及心臟彩超相關(guān)指標(biāo)均有明顯的調(diào)節(jié)作用，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。