閉合復位克氏針空心釘內(nèi)固定治療青少年肱骨髁間T 型骨折的療效分析

盧育南 林 然 潘源城 陳順有 林清堅

青少年肱骨髁間T 型骨折是一種罕見的肘關 節(jié)復雜骨折，約占肘部骨折的2%［1］。 閉合復位克氏針固定兒童肱骨髁上骨折是國內(nèi)外學者的共識，但對于兒童及青少年的肱骨髁間骨折多數(shù)學者按成人的做法，行切開復位及鋼板內(nèi)固定，他們認為堅強內(nèi)固定可以早期行功能鍛煉［2-4］。 但Kundel等［5］研究表明肱骨髁間T 型骨折在切開復位和內(nèi)固定后，醫(yī)源性神經(jīng)麻痹、異位骨化、深部感染、固定失敗、骨不連及畸形等并發(fā)癥的總體發(fā)生率高達22%。 本研究旨在探討閉合復位克氏針空心釘內(nèi)固定治療青少年肱骨髁間T 型骨折的效果，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析廈門大學附屬福州第二醫(yī)院小兒骨科2015 年6 月至2018 年6 月收治的肱骨髁間T型骨折患兒20 例，排除2 例先嘗試閉合復位不滿意后改切開復位鋼板及克氏針內(nèi)固定者，其余18 例均采用閉合復位克氏針空心釘內(nèi)固定治療。 所有患兒隨訪8 ～25 個月，平均隨診13 個月。 所有患兒根據(jù)AO/OTA 分類為C1 型14 例，C2 型4 例；根據(jù)Rise-Borough 分型為Ⅱ型12 例，Ⅲ型6 例。 18 例中男童15 例，女童3 例，年齡11 ～15 歲，平均年齡為13.6 歲，均為損傷6 h 至3 d 的閉合性新鮮骨折。損傷原因：摔傷11 例，交通工具傷6 例，高處墜落傷1 例，其中1 例合并正中神經(jīng)損傷，1 例合并同側(cè)脛骨骨折（表1）。

表1 肱骨髁間T 型骨折患兒基本資料及預后情況Table 1 Patient demographics and prognosis of T-type intercondylar humeral fracture

二、治療方法

患兒取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，患側(cè)肩部外展90°，平放于側(cè)臺上。 持續(xù)牽引患肢，在半伸直位運用夾擠手法將髁間骨折復位并維持骨塊對位穩(wěn)定，C 臂機透視下確認肱骨遠端關節(jié)面平整后，術者觸摸外上髁下緣，平行于肱骨滑車關節(jié)面置入1 ～2 根直徑為1.2 mm 的導針固定髁間骨塊。 若透視見髁間骨塊存在旋轉(zhuǎn)或移位較多，可利用“操縱桿技術”用克氏針對骨折塊進行撬撥和推頂，根據(jù)“以小對大”原則，將較小的骨折塊向較大的骨折塊靠攏，待骨折端和關節(jié)面復位滿意后再穿入導針固定髁間骨塊。 C 臂機再次確認骨折端及導針位置良好后，測量導針深度擰入合適長度的空心釘固定髁間骨折塊，拔除導針，自此將髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)閱渭兊镊辽瞎钦邸?再用常規(guī)的屈肘牽引，推頂尺骨鷹嘴的方法復位髁上骨折，維持骨折端對位良好，取1 ～2 枚1.6 mm 或2.0 mm 克氏針分別通過肱骨內(nèi)上髁及外上髁，交叉固定髁上骨折，將克氏針尾折彎后剪短，留于皮外。手術完畢后，用高分子長臂石膏托屈肘60°位固定肘關節(jié)，并用三角巾懸吊，術后4 ～6 周復查X 線確認骨痂形成后予以拆除石膏外固定并拔除克氏針，患兒開始進行肘關節(jié)功能鍛煉。 典型病例見圖1（病例6）。

圖1 12 歲男性患兒，右肱骨髁間T 型骨折（病例6） 注 a ～d：術前肘部X 線片及三維CT 圖； e ～f：術后第1 天肘部X 線片； g ～h：術后1 個月肘部X 線片； i ～j：術后6 個月取出空心釘肘部X 線片F(xiàn)ig.1 A 12-year-old boy with right T-type intercondylar humeral fracture

三、肘關節(jié)功能評價

肘關節(jié)功能按Morrey［6］于1981 年提出的Mayo肘關節(jié)功能評分標準（Mayo elbow performance score，MEPS）判定。 該評分滿分為100 分，包括疼痛45 分、運動功能20 分、穩(wěn)定性10 分、日常活動25分。 優(yōu)：＞90 分；良：75 ～89 分；中：60 ～74 分；差：＜60 分。

結(jié) 果

18 例患兒術后均達到或近似達到解剖復位，平均骨折愈合時間為4 ～6 周，術后均未出現(xiàn)如早期內(nèi)固定失敗、醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷、骨折不愈合、肘關節(jié)粘連及異位骨化等并發(fā)癥。 肘關節(jié)功能評分標準18 例患兒中優(yōu)9 例、良7 例、中1 例、差1 例，總體優(yōu)良率為88.9%。 只有1 例術后未按時復查及功能鍛煉，出現(xiàn)了肘關節(jié)疼痛及輕度肘關節(jié)僵硬等后遺癥，MEPS 評分55 分。 術后影像學評估提攜角平均18°（范圍：10°～27°），未出現(xiàn)肘關節(jié)內(nèi)外翻畸形?；紓?cè)與健側(cè)的肘關節(jié)肌力無明顯差異。 術后1 例出現(xiàn)克氏針釘?shù)栏腥?，?jīng)換藥拔針后治愈。 1 例術前合并正中神經(jīng)損傷，術后觀察3 個月恢復正常。

討 論

近年來，對于青少年肱骨髁間T 型骨折的治療方法及其治療效果缺乏大量詳盡的報道。 目前，對于成人肱骨髁間骨折國內(nèi)外學者普遍認為理想的治療方法仍是切開復位鋼板及螺釘內(nèi)固定，該方法可以盡早進行肘關節(jié)功能鍛煉，防止關節(jié)僵硬［7］。

一、青少年肱骨髁間骨折的特殊性

兒童及青少年肱骨髁間骨折有別于成人，好發(fā)年齡為10 ～14 歲，與肘部軟骨二級骨化中心的形成和骨骺閉合時間密切相關。 這個年齡段肘部的6 個次級骨化中心基本形成，肱骨內(nèi)髁、外髁間的骨骺融合在10 ～12 歲之后，肱骨髁上的骺板閉合在12～13 歲之后［8］。 軟骨未骨化前是應力的薄弱區(qū)，所以當這個年齡段患兒肘部受到垂直應力時，鷹嘴及冠狀突的半月形切跡對肱骨滑車起著楔形分骨的作用，使內(nèi)髁、外髁相互分離，而應力繼續(xù)向上傳導繼而出現(xiàn)肱骨髁上部位的骨折［9］。 此外，肱骨內(nèi)髁、外髁分別為屈肌總腱、伸肌總腱的起點，這些肌肉的收縮往往會加重骨折塊冠狀位的分離以及矢狀面上的移位甚至旋轉(zhuǎn)。 Julfiqar 等［10，11］認為兒童及青少年骨質(zhì)中軟骨等有機成分多，較少出現(xiàn)粉碎性骨折，關節(jié)囊及骨膜較厚、較韌會限制骨折塊的移位，所以多數(shù)髁間骨折為輕度移位的典型T 型髁間骨折（AO/OTA 分型為C1、C2；Riseborough ＆ Radin 分型為Ⅱ～Ⅲ型），較少出現(xiàn)關節(jié)面嚴重粉碎或者骨折塊明顯移位、旋轉(zhuǎn)。 因此，當術前懷疑有髁間骨折時需進一步行CT 或MRI 檢查來明確診斷。

二、手術技巧及注意事項

本方法的操作要領是手法復位和閉合穿針，原則是先復位并固定髁間骨折使之變成常見的髁上骨折，術中應注意保護尺神經(jīng)。 操作要點： ①肘關節(jié)半屈肘位牽拉，前后夾捏、內(nèi)外推擠復位并維持骨塊穩(wěn)定； ②平行肱骨滑車從外髁向內(nèi)髁先置入導針，透視見關節(jié)面平整再擰入合適長度的空心釘固定髁間骨塊； ③若髁間骨塊存在旋轉(zhuǎn)或上下移位時，可以利用克氏針撬撥復位骨折端，輕度分離移位可利用空心釘拉力螺紋復位； ④髁上骨折輕柔復位屈肘維持，先從外髁穿入2 枚克氏針固定骨折端，再伸直肘關節(jié)將尺神經(jīng)摳至后側(cè)，內(nèi)髁穿針交叉固定髁上骨折端。 本研究認為，采用空心釘固定T 型髁間骨塊有助于髁間骨塊的復位，恢復關節(jié)面平整并加壓促進骨折端愈合，倘若為關節(jié)面粉碎的AOC3 型骨折則禁用空心釘加壓，術中關節(jié)面平整性難以判斷者可通過肘關節(jié)造影輔助觀察。 此外，對于肱骨遠端骨骺未閉合的患兒，建議采用直徑＜2 mm的克氏針固定，使用空心釘固定時應避免損傷肱骨遠端骺板。 可根據(jù)患兒年齡選用1. 6 mm 或2. 0 mm 內(nèi)外側(cè)克氏針，建議內(nèi)外側(cè)多枚克氏針交叉固定，并使交叉點位于髁上骨折線之上，與髁間的空心釘構(gòu)成穩(wěn)定的三角形結(jié)構(gòu)［12］。

三、適應證選擇

Anari 等［13］認為閉合復位克氏針內(nèi)固定適用于骨膜堅韌、骨折移位少的兒童或青少年肱骨髁間骨折。 本研究中所有患兒為C1、C2 的T 型骨折、1 ～3 d 新鮮骨折，且腫脹不明顯，可以先嘗試閉合復位；在初始的20 例肱骨髁間骨折中有2 例嘗試閉合復位失敗后改切開復位鋼板固定沒有納入本研究。而對于陳舊性、腫脹明顯、關節(jié)面嚴重粉碎的肱骨髁間骨折，閉合復位的可能性極小，則直接選擇切開復位。

四、并發(fā)癥預防

有文獻報告［5，14-16］兒童和青少年肱骨髁間骨折較肱骨髁上骨折發(fā)生并發(fā)癥的風險更高，最常見的并發(fā)癥是肘關節(jié)運動的丟失。 本研究結(jié)果中Mayo 肘關節(jié)功能評分中1 例、差1 例，均為活動受限，其中1 例術后未按時復查及功能鍛煉，結(jié)果出現(xiàn)了肘關節(jié)疼痛及關節(jié)僵硬，活動度下降。 髁間骨折切開復位鋼板內(nèi)固定的常見并發(fā)癥為醫(yī)源性神經(jīng)麻痹、異位骨化、深部感染、固定失敗、骨不連及畸形等。 而閉合復位克氏針內(nèi)固定技術相對簡單，對周圍軟組織沒有醫(yī)源性損傷，尤其對肘關節(jié)的伸肌沒有破壞，較少出現(xiàn)術后肘部僵硬。 與切開復位鋼板內(nèi)固定相比，閉合復位克氏針內(nèi)固定技術具有手術簡便、耗時短等優(yōu)點，可避免切開復位的并發(fā)癥，但髁間骨折撬撥時需注意避免損傷正中神經(jīng)、肘部血管等重要結(jié)構(gòu)，尺側(cè)克氏針固定時需摳開尺神經(jīng)，克氏針外露于體外需要定期換藥，拆除石膏后應盡早行肘關節(jié)功能鍛煉以防止關節(jié)僵硬。

綜上，閉合復位克氏針空心釘內(nèi)固定治療青少年肱骨髁T 型骨折創(chuàng)傷小，操作簡單，價格低且療效滿意，值得臨床推廣應用。