基于DRG指標(biāo)的兩種方法對(duì)北京市某公立醫(yī)院臨床科室醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)的研究

何思長(zhǎng) 楊長(zhǎng)皓 應(yīng)嘉川 趙大仁 周明華 金秀芳 于 偉

1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，瀘州，646000；2四川省骨科醫(yī)院，成都，610041；3四川省瀘州市人民醫(yī)院，瀘州，646000

傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)方法一般都未充分考慮不同科室收治病種間的差異，其評(píng)價(jià)結(jié)果的“可比性”會(huì)受到質(zhì)疑[1]。DRG作為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的重要管理工具，在國(guó)外已經(jīng)被普遍用于醫(yī)院管理過(guò)程中。其特點(diǎn)是綜合考慮了患者的個(gè)體特征和疾病的并發(fā)癥、伴隨癥等，能有效地將臨床過(guò)程相近和資源消耗相似的病例分到同一個(gè)DRG組中，故以DRG各指標(biāo)為基礎(chǔ)開(kāi)展醫(yī)院臨床科室間的橫向比較，充分考慮了各臨床科室間收治病種不同的差異，從而得到較為科學(xué)的評(píng)價(jià)結(jié)論，有利于各科室發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)勢(shì)與短板，幫助醫(yī)院管理者全方位了解各科室的運(yùn)營(yíng)發(fā)展情況，為整體提升醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)能力提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究以2018年北京市某公立醫(yī)院各住院科室醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為研究對(duì)象，通過(guò)“北京版DRG分組器(即BJ-DRG)”分組后的結(jié)果為依據(jù)。選取能力指標(biāo)：總權(quán)重、CMI和DRG組數(shù)。效率指標(biāo)：時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)。安全指標(biāo)：低風(fēng)險(xiǎn)死亡率共3個(gè)維度6項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較分析。

1.2 研究方法

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率

DRG組數(shù)越多說(shuō)明醫(yī)院的綜合性越強(qiáng)，專(zhuān)業(yè)覆蓋面越廣，能提供的診療范圍就越大[5]。2018年醫(yī)院共有756個(gè)DRG組。CMI值為1.02，較2017年提升了0.02，CMI值越大，表明醫(yī)院收治病例中技術(shù)難度大、資源消耗多的病例比重就越高；其中CMI值大于1的有24個(gè)科室，其中科室19、科室16和科室35的CMI值居醫(yī)院前三位。2018年的時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)和低風(fēng)險(xiǎn)死亡率均降低，分別為1.11%、0.99%、0.03%，較2017年分別減少0.13%、0.11%、0.03%，可見(jiàn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率逐步得到提高。

2.2 加權(quán)TOPSIS法研究分析

2018年醫(yī)院各住院科室加權(quán)TOPSIS法評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)表1?？剖?3 CMI值為1.32排第一，有183個(gè)DRG組，無(wú)低風(fēng)險(xiǎn)死亡人數(shù)。該科室是醫(yī)院成立較早的科室，是省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，醫(yī)療規(guī)模也位居省內(nèi)先進(jìn)水平，其能力指標(biāo)、效率指標(biāo)和安全指標(biāo)均居醫(yī)院前列；科室42排名最末，該科室是醫(yī)院新成立的科室，其規(guī)模較小，診療人次相對(duì)較少，時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)較高，效率指標(biāo)較低，因此該科室應(yīng)根據(jù)病例的不同特點(diǎn)，采取有效措施降低患者的平均住院日和住院費(fèi)用，從而提升診療效率。其中前10位科室排名中外科科室有6個(gè)(占42.86%)，表明外科科室的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出高于內(nèi)科科室，這可能與外科科室診治疾病的治療方式主要為手術(shù)，體現(xiàn)疾病疑難程度的權(quán)重、CMI值高于內(nèi)科科室有關(guān)[4]。研究表明通過(guò)加權(quán)TOPSIS法得到的評(píng)價(jià)結(jié)果符合各臨床科室實(shí)際情況，排序結(jié)果科學(xué)客觀(guān)。

表1 2018年各住院科室加權(quán)Topsis法評(píng)價(jià)結(jié)果

注：*為外科科室。

2.3 北京市臨床重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)價(jià)研究分析

根據(jù)北京市臨床重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)價(jià)方法的研究發(fā)現(xiàn)，科室16排第一位，其CMI值為2.10(居醫(yī)院各科室CMI值第二位)，DRG組數(shù)也居各臨床科室前列，故其綜合排名靠前，總體來(lái)說(shuō)，該評(píng)價(jià)結(jié)果符合實(shí)際；科室42排最末，與加權(quán)TOPSIS法得到的研究結(jié)果一致。其中綜合得分大于1的科室有17個(gè)，外科科室有7個(gè)(占50%)；有兩個(gè)科室得分小于0.5，其中科室19的時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)較高，效率指標(biāo)有待進(jìn)一步改善，能力指標(biāo)和安全指標(biāo)也有待加強(qiáng)，故其排名靠后。詳見(jiàn)表2。

表2 2018年各住院科室北京市臨床重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)價(jià)方法結(jié)果

注：*為外科科室。

3 討論

3.1 兩種方法結(jié)合開(kāi)展的科室評(píng)價(jià)可增強(qiáng)評(píng)價(jià)結(jié)果可靠性

本研究選擇DRG的能力、效率和安全三個(gè)維度六個(gè)指標(biāo)作為兩種研究方法的評(píng)價(jià)指標(biāo)，能避免各科室間因診治疾病類(lèi)型和疾病疑難程度的不可比導(dǎo)致的評(píng)價(jià)結(jié)果不可信現(xiàn)象。TOPSIS法對(duì)原始數(shù)據(jù)信息利用最為充分，同時(shí)通過(guò)熵值法確定的各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重，避免了專(zhuān)家賦權(quán)的主觀(guān)隨意性，使得綜合評(píng)價(jià)結(jié)果更加客觀(guān)、合理、準(zhǔn)確。加權(quán)TOPSIS法和北京市臨床重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)價(jià)方法排序的前10位科室中，除科室20和科室21略有差距外，其余科室排名均保持穩(wěn)定，只是個(gè)別科室順序的略微調(diào)整；兩種研究方法得到的外科科室和內(nèi)科科室排序均保持一致，并且均有6個(gè)外科科室進(jìn)入前10位排名?？剖?2在兩種方法排序中均居最末位，說(shuō)明兩種研究方法得到的排序一致性較好。以DRG指標(biāo)為基礎(chǔ)通過(guò)兩種方法同時(shí)進(jìn)行臨床科室醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)，能克服單一評(píng)價(jià)方法得到結(jié)果的片面性，以此增強(qiáng)評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性。

3.2 指標(biāo)權(quán)重可向重點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)傾斜

在權(quán)重的確定方面，熵值法確定的六項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重中，以產(chǎn)能指標(biāo)中的總權(quán)重指標(biāo)權(quán)重最高，為0.1908，CMI值和DRG組數(shù)的權(quán)重相當(dāng)，而低風(fēng)險(xiǎn)死亡率的權(quán)重最低，為0.1363；總體來(lái)說(shuō)，六項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重差異不大，這也體現(xiàn)出能力、效率、安全3個(gè)維度在醫(yī)療服務(wù)中的同等重要性。而在北京市臨床重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)價(jià)方法中，低風(fēng)險(xiǎn)死亡率指標(biāo)是作為直接系數(shù)，其數(shù)值大小將對(duì)科室最終整體得分排序產(chǎn)生重要影響。有研究表明將低風(fēng)險(xiǎn)死亡率作為主要系數(shù)開(kāi)展臨床科室評(píng)價(jià)，是出于醫(yī)療質(zhì)量安全重要性的考量[4]，而本研究認(rèn)為，現(xiàn)實(shí)中低風(fēng)險(xiǎn)死亡發(fā)生的可能性相對(duì)很小，更多時(shí)候可能是由于數(shù)據(jù)填報(bào)不當(dāng)導(dǎo)致的低風(fēng)險(xiǎn)死亡，在進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)此項(xiàng)指標(biāo)本身在各臨床科室間的差距可能并不大，故若單獨(dú)使用此方法開(kāi)展科室評(píng)價(jià)，就可能會(huì)影響到評(píng)價(jià)結(jié)果的科學(xué)性。當(dāng)然熵值法確定指標(biāo)權(quán)重時(shí)會(huì)受到數(shù)值本身的影響，這就對(duì)指標(biāo)原始數(shù)據(jù)質(zhì)量和準(zhǔn)確性提出了更高要求，故排序結(jié)果一定程度上也能促進(jìn)臨床科室重視病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的原始質(zhì)量；另外研究中如果要對(duì)某個(gè)指標(biāo)權(quán)重有所側(cè)重的話(huà)，此時(shí)熵值法的優(yōu)勢(shì)就不明顯。故在今后的研究中，可考慮用主觀(guān)和客觀(guān)相結(jié)合的方法來(lái)綜合確定指標(biāo)的組合權(quán)重，或者需要對(duì)個(gè)別指標(biāo)傾斜時(shí)，可適當(dāng)增加權(quán)重比例，同時(shí)根據(jù)指標(biāo)定義和評(píng)價(jià)方式選擇適當(dāng)模型，或?qū)⑵浣M合成為一種綜合模型，充分利用各種統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)方法的優(yōu)勢(shì)，使評(píng)價(jià)結(jié)果更加符合實(shí)際[6]。

3.3 內(nèi)外科室分別評(píng)價(jià)可提高評(píng)價(jià)結(jié)果針對(duì)性

內(nèi)外科室性質(zhì)的不同決定了其各自的DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)差異，一般來(lái)說(shuō)外科科室主要以手術(shù)治療方式為主，其消耗的醫(yī)療資源較多，而DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)中的CMI值當(dāng)前主要是基于衛(wèi)生資源消耗(即例均衛(wèi)生費(fèi)用)進(jìn)行計(jì)算的，故外科科室的CMI值多高于內(nèi)科科室；從兩種評(píng)價(jià)結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)：排名前10位科室中外科科室均占到60%。因此今后在開(kāi)展臨床科室的綜合評(píng)價(jià)時(shí)，可考慮將內(nèi)外科室分開(kāi)分別進(jìn)行比較研究或在區(qū)域內(nèi)以行業(yè)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)科室的橫向比較或各科室自身進(jìn)行縱向比較，精準(zhǔn)定位科室每個(gè)DRG指標(biāo)在評(píng)價(jià)中的水平，精確了解各科室自身在本區(qū)域行業(yè)內(nèi)的位置，從而促進(jìn)科室精細(xì)化管理，進(jìn)一步提升醫(yī)院整體管理水平。

4 結(jié)論

由于各科室收治病例的差異及疾病本身難易程度的不同，單用平均住院日、次均衛(wèi)生費(fèi)用等傳統(tǒng)業(yè)務(wù)量指標(biāo)和粗放的質(zhì)量指標(biāo)難以科學(xué)、客觀(guān)、真實(shí)地用于各臨床科室之間的橫向比較。而DRG在風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整上具有較好的合理性和有效性[7]，克服了不同臨床科室間收治病例類(lèi)型和疾病嚴(yán)重程度的差異。通過(guò)DRG指標(biāo)將評(píng)價(jià)對(duì)象放在同一水平下進(jìn)行比較，能夠迅地聚焦短板科室，聚焦問(wèn)題核心[8]，各科室明確自身發(fā)展受限因素并有針對(duì)性地采取行之有效的對(duì)策，提高科室精細(xì)化管理水平，從而整體提升醫(yī)院在行業(yè)內(nèi)的競(jìng)爭(zhēng)力和影響力。另外DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)全部來(lái)源于住院病案首頁(yè)，若首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、不規(guī)范，將直接影響到DRG分組、CMI值和低風(fēng)險(xiǎn)死亡等，進(jìn)一步影響到各科室的正確排名，故規(guī)范住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的填寫(xiě)質(zhì)量是醫(yī)院各臨床科室下一步的工作重點(diǎn)。