武漢市初治涂陽肺結(jié)核患者規(guī)范化隔離治療住院費(fèi)用及治療效果分析

彭 城 項(xiàng) 莉

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030

肺結(jié)核痰涂片陽性患者是結(jié)核病的主要傳染源。2012年開始，由原武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)主持的“初治涂陽肺結(jié)核患者住院隔離治療試點(diǎn)項(xiàng)目”在武漢市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院開展，該項(xiàng)目對(duì)參與者給予減免補(bǔ)助，旨在探索涂陽肺結(jié)核治療管理新模式，促進(jìn)初治涂陽肺結(jié)核臨床路徑的實(shí)施。參與者需以初治涂陽肺結(jié)核臨床路徑為準(zhǔn)則，進(jìn)行14-21天的住院隔離治療，并定期做痰結(jié)核菌涂片檢查。本研究通過項(xiàng)目組與對(duì)照組的比較，對(duì)參加規(guī)范化隔離治療的患者進(jìn)行住院費(fèi)用、住院天數(shù)及治療效果評(píng)價(jià)，為完善初治涂陽肺結(jié)核住院政策提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

“初治涂陽肺結(jié)核減免費(fèi)用住院隔離治療項(xiàng)目”納入戶籍為武漢市4個(gè)主城區(qū)(漢陽區(qū)、硚口區(qū)、江岸區(qū)、江漢區(qū))，且依據(jù)《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2008)》，門診結(jié)核桿菌痰涂片檢查陽性初次治療的患者?；颊呷虢M后按照國家衛(wèi)健委制定的《初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑(2016年版)》進(jìn)行住院管理。項(xiàng)目組納入了2016年1月至2017年12月參與該項(xiàng)目的患者共278人；對(duì)照組患者戶籍均為武漢市主城區(qū)，自2016年1月至2017年12月進(jìn)行住院隔離治療、且依據(jù)《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2008)》，門診結(jié)核桿菌痰涂片檢查陽性初次治療的患者共713人。

1.2 研究方法

通過醫(yī)院電子病案首頁、醫(yī)院HIS系統(tǒng)獲取患者基本信息、住院情況和住院費(fèi)用情況，比較初治涂陽肺結(jié)核患者規(guī)范化隔離治療與非規(guī)范化隔離治療的住院費(fèi)用情況及治療效果差異，完善初治涂陽肺結(jié)核住院治療方式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采集患者性別、年齡、醫(yī)療費(fèi)用付款方式、入院病情、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、材料費(fèi)、痰涂片檢查結(jié)果；應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。由于樣本不符合正態(tài)分布，平均住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，痰涂片轉(zhuǎn)陰率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目組與對(duì)照組人口學(xué)特征比較

根據(jù)肺結(jié)核好發(fā)人群年齡特征，將項(xiàng)目組和對(duì)照組患者年齡分為30歲及以下、31-45歲、46-60歲及61歲及以上4組；醫(yī)療付款方式分為自費(fèi)和醫(yī)保；入院病情按一般、急癥和危重3組區(qū)分。項(xiàng)目組和對(duì)照組在性別、年齡組、醫(yī)療付款方式及入院病情4個(gè)維度上，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本情況

2.2 項(xiàng)目組與對(duì)照組平均住院日比較

對(duì)兩組平均住院天數(shù)進(jìn)行Mann-Whitney U檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，項(xiàng)目組患者住院天數(shù)中位數(shù)為18天，對(duì)照組患者住院天數(shù)中位數(shù)為17天。項(xiàng)目組和對(duì)照組住院天數(shù)小于14天的分別有15例和211例，分別占該組人數(shù)5.40%和29.59%。見表2。

2.3 項(xiàng)目組與對(duì)照組住院總費(fèi)用及各項(xiàng)費(fèi)用比較

分別對(duì)住院總費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、一次性耗材費(fèi)進(jìn)行兩組間比較，住院總費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)以及一次性耗材費(fèi)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；兩組之間檢查診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)及一次性耗材費(fèi)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 項(xiàng)目組和對(duì)照組患者住院費(fèi)用及平均住院天數(shù)比較

2.4 項(xiàng)目組和對(duì)照組患者出院前痰涂片轉(zhuǎn)陰率的比較

項(xiàng)目組住院14天和出院前痰涂片轉(zhuǎn)陰分別為199例220例，轉(zhuǎn)陰率為71.58和79.14%。對(duì)照組住院14天和出院前痰涂片轉(zhuǎn)陰分別為463例和511例，轉(zhuǎn)陰率為64.94和71.67%。兩組患者住院14天和出院前痰涂片轉(zhuǎn)陰率的卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.045和P=0.016，項(xiàng)目組患者住院14天和出院前痰涂片轉(zhuǎn)陰率均高于對(duì)照組。見表3。

表3 項(xiàng)目組和對(duì)照組痰涂片轉(zhuǎn)陰率比較

3 討論

3.1 規(guī)范化隔離治療有利于提高初治涂陽肺結(jié)核患者痰涂片轉(zhuǎn)陰率

項(xiàng)目組患者根據(jù)的《初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑(2016年版)》進(jìn)行規(guī)范化隔離治療，患者住院期間的醫(yī)療行為以該臨床路徑為準(zhǔn)則并簽署承諾書；對(duì)照組患者住院期間接受的醫(yī)療服務(wù)不受該臨床路徑約束。住院14天后項(xiàng)目組患者痰涂片轉(zhuǎn)陰率71.58%，對(duì)照組患者痰涂片轉(zhuǎn)陰率64.94%，卡方檢驗(yàn)顯示P=0.045。相同的住院天數(shù)下，項(xiàng)目組患者痰涂片轉(zhuǎn)陰率高于對(duì)照組患者。有研究顯示，涂陽肺結(jié)核患者住院抗結(jié)核治療14天的痰涂片陽性率為38.80%，這部分患者出院后仍具有較強(qiáng)傳染性，是肺結(jié)核最主要的傳染源[1]。同時(shí)，初治患者不規(guī)范、不及時(shí)的化療，是導(dǎo)致復(fù)治肺結(jié)核發(fā)生的的主要危險(xiǎn)因素[2]，規(guī)范化隔離治療可以促進(jìn)痰涂片轉(zhuǎn)陰，改善結(jié)核癥狀，提高療效。杜義祥等認(rèn)為對(duì)于14天還未轉(zhuǎn)陰的患者應(yīng)延長治療的時(shí)間，然而最適宜的結(jié)核住院隔離治療時(shí)間尚需探索[3]。

3.2 住院天數(shù)延長直接導(dǎo)致初治涂陽肺結(jié)核住院治療費(fèi)用偏高

國家衛(wèi)健委制定的《初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑(2016年版)》推薦的標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天，并建議患者住院治療14天后進(jìn)行痰涂片檢查，“初治涂陽肺結(jié)核患者住院隔離治療試點(diǎn)項(xiàng)目”患者按臨床路徑進(jìn)行住院管理，因此項(xiàng)目組住院天數(shù)普遍多于14天，項(xiàng)目組平均住院日明顯高于對(duì)照組。住院醫(yī)療費(fèi)用方面，兩組之間檢查診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)沒有顯著差異，而項(xiàng)目組醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、一次性耗材費(fèi)和住院總費(fèi)用中位數(shù)明顯高于對(duì)照組，患者的住院總費(fèi)用由醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、檢查診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)及一次性耗材費(fèi)共5項(xiàng)分費(fèi)組成，其中一次性耗材費(fèi)在住院總費(fèi)用中所占比例很低，而醫(yī)療服務(wù)費(fèi)由于與患者的住院床日數(shù)、護(hù)理天數(shù)等直接相關(guān)，項(xiàng)目組患者住院天數(shù)更長，從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)費(fèi)更高。因此可以認(rèn)為，導(dǎo)致項(xiàng)目組住院總費(fèi)用更高的直接原因是其住院天數(shù)更長。

3.3 多渠道籌資可提高結(jié)核病治療依從性、提升患者治愈率并降低結(jié)核社會(huì)感染風(fēng)險(xiǎn)

經(jīng)濟(jì)因素依然是當(dāng)前影響我國肺結(jié)核流行的最主要危險(xiǎn)因素[4]。對(duì)照組患者中住院天數(shù)不足14天的占29.59%，絕大部分患者因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等原因，達(dá)不到出院標(biāo)準(zhǔn)便要求辦理出院。作為傳染性疾病，提前出院不僅會(huì)影響治療效果，更會(huì)加大社會(huì)感染風(fēng)險(xiǎn)。雖然我國大部分人群都有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但依然有90%以上的患者認(rèn)為，提高肺結(jié)核治療的補(bǔ)償力度對(duì)完成規(guī)范化治療和保障期定期復(fù)查有較大的激勵(lì)作用[5]。通過政府設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可以提高患者完成住院隔離治療療程的依從性，降低結(jié)核的社會(huì)感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)肺結(jié)核患者治療效果具有積極作用

不論是項(xiàng)目組還是對(duì)照組，出院前痰菌轉(zhuǎn)陰率均達(dá)不到100.00%，即這部分痰菌未轉(zhuǎn)陰的患者依然有較高的社會(huì)傳染風(fēng)險(xiǎn)[6]。住院期間開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，落實(shí)健康宣教和患者的心理護(hù)理，一方面能協(xié)助患者及其家屬建立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者治療期間的依從性，降低復(fù)發(fā)率和結(jié)核耐藥的產(chǎn)生[7]，另一方面可以使患者及患者家屬熟悉結(jié)核病傳染和預(yù)防的相關(guān)知識(shí)，降低社會(huì)傳染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)結(jié)核病的預(yù)防控制有著重要意義。