基于政策工具視角的我國(guó)麻醉醫(yī)療服務(wù)政策分析

周明華 譚 紅 趙大仁

1瀘州市人民醫(yī)院重點(diǎn)工作推進(jìn)辦公室，瀘州，646000；2西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周粘膜病科，瀘州，646000；3四川省骨科醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，成都，610041

自1989年麻醉科被確定為臨床二級(jí)學(xué)科以來(lái)，我國(guó)麻醉學(xué)科發(fā)展迅速[1]，手術(shù)麻醉醫(yī)療質(zhì)量和安全管理得到了完善和規(guī)范。長(zhǎng)期以來(lái)，麻醉醫(yī)師數(shù)量總體上缺乏，麻醉醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)范圍較窄，已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求。為深化醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，擴(kuò)大麻醉醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域和服務(wù)范圍，創(chuàng)新推廣鎮(zhèn)痛服務(wù)等新措施，2018年8月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等7部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見(jiàn)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕21號(hào))。這份文件的意義在于，自1989年麻醉學(xué)科單列后，首次為麻醉學(xué)科建設(shè)提供了具體指導(dǎo)意見(jiàn)。隨著人們疼痛管理、無(wú)痛分娩等需求的不斷增長(zhǎng)，對(duì)麻醉醫(yī)療服務(wù)政策進(jìn)行分析具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)上檢索相關(guān)政策文本，檢索詞為“麻醉醫(yī)療服務(wù)”、“麻醉”、“麻醉科”、“無(wú)痛醫(yī)療”，檢索時(shí)間為2009-2019年10月31日，通過(guò)篩選、閱讀，排除相關(guān)度不明顯文件、政策文本不全文件和無(wú)政策文本文件，共計(jì)納入政策文本8項(xiàng)。

1.2 研究方法

采用政策工具分析法進(jìn)行研究。政策工具是公共部門(mén)或社會(huì)組織達(dá)成一定的政策目標(biāo)而采取的手段和方式的總稱(chēng)[2]。在確定政策目標(biāo)后，選擇合適、有效的政策工具尤為重要，各類(lèi)型政策工具的組合使用能夠反映出政策結(jié)構(gòu)的整體性，也能夠體現(xiàn)政策制定者的價(jià)值取向。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最主要的問(wèn)題是解決醫(yī)療資源不足與日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求之間的供需矛盾，本文選取Rothwell和Zegveld的研究分析框架[3]，將政策工具分為供給型、需求型和環(huán)境型3種。供給型政策工具指對(duì)麻醉醫(yī)療服務(wù)直接起促進(jìn)作用的政策，通過(guò)行政管理部門(mén)直接提供人才、資金、信息等措施，從而直接推動(dòng)麻醉醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，主要表現(xiàn)為推動(dòng)力。需求型政策工具指行政管理部門(mén)通過(guò)多種措施開(kāi)拓麻醉醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)需求，降低麻醉醫(yī)療服務(wù)發(fā)展過(guò)程中的阻礙因素，降低管理風(fēng)險(xiǎn)，拉動(dòng)麻醉醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的政策，主要表現(xiàn)為拉動(dòng)力。環(huán)境型政策工具指行政管理部門(mén)通過(guò)改善麻醉醫(yī)療服務(wù)外部環(huán)境因素，營(yíng)造一種良好的社會(huì)氛圍，創(chuàng)造良好的平臺(tái)或空間，間接促進(jìn)麻醉醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展的政策，主要表現(xiàn)為間接影響作用。對(duì)每一條政策內(nèi)容進(jìn)行編碼，利用內(nèi)容量化分析法對(duì)政策文本進(jìn)行分析[4]。見(jiàn)表1。

表1 麻醉醫(yī)療服務(wù)政策工具分類(lèi)

2 結(jié)果

2.1 政策的演變發(fā)展情況

麻醉醫(yī)療服務(wù)涉及到麻醉術(shù)前術(shù)后訪(fǎng)視、麻醉醫(yī)療安全、麻醉人才隊(duì)伍建設(shè)等內(nèi)容，按照麻醉醫(yī)療服務(wù)不同時(shí)間段的不同特點(diǎn)，大致以2017年為分界點(diǎn)，分為2017年以前的萌芽階段和以后的發(fā)展階段。

自從1989年麻醉學(xué)科獨(dú)立以后，我國(guó)麻醉學(xué)科得到了飛速發(fā)展，麻醉學(xué)科的任務(wù)從保證患者接受無(wú)痛和安全的手術(shù)治療逐漸轉(zhuǎn)向手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、麻醉前準(zhǔn)備和訪(fǎng)視、麻醉后恢復(fù)、疼痛治療和手術(shù)室外的麻醉與鎮(zhèn)痛等方面。2009-2016年期間為麻醉政策的萌芽期，這段時(shí)期麻醉醫(yī)療服務(wù)主要是手術(shù)麻醉。2009年，原衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)〈2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕38號(hào))提出要加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。2010年，原衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)〈病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào))和原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)〈手術(shù)安全核查制度〉的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號(hào))保障了麻醉記錄完整和規(guī)范。2017年開(kāi)始，麻醉醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入了發(fā)展階段，《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科門(mén)診和護(hù)理單元設(shè)置管理工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕1191號(hào))提出了開(kāi)設(shè)麻醉科門(mén)診、拓展麻醉服務(wù)內(nèi)容。2018年，《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號(hào))提出要提升麻醉科等薄弱專(zhuān)科能力建設(shè)；《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見(jiàn)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕21號(hào))將麻醉醫(yī)療服務(wù)獨(dú)立成為一個(gè)政策，開(kāi)始為推進(jìn)人才隊(duì)伍培養(yǎng)、拓展服務(wù)領(lǐng)域、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面作全面的規(guī)劃。此后，麻醉醫(yī)療服務(wù)政策開(kāi)始出現(xiàn)，2018年10月，《關(guān)于印發(fā)全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作方案(2018-2020年)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕37號(hào))中提出進(jìn)一步加強(qiáng)麻醉科建設(shè)，在保障手術(shù)麻醉的基礎(chǔ)上積極開(kāi)展手術(shù)室外的麻醉與鎮(zhèn)痛；11月，《關(guān)于開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1009號(hào))制定了分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)操作規(guī)范和管理規(guī)范，在具備產(chǎn)科和麻醉科的二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)舒適化程度。麻醉醫(yī)療服務(wù)的重要性不斷提高、服務(wù)領(lǐng)域不斷得到拓展。

2.2 政策工具使用情況

3種政策工具的使用情況為環(huán)境型政策工具占65.98%，供給型政策工具占21.65%，需求型政策工具占12.37%。從政策工具的內(nèi)部構(gòu)成來(lái)看，環(huán)境型政策工具側(cè)重于技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(19.59%)，主要內(nèi)容為手術(shù)麻醉的操作規(guī)范和麻醉記錄要求；其余政策工具占比分別為法規(guī)管制占12.37%、目標(biāo)規(guī)劃占11.34%、策略性措施占9.28%、績(jī)效激勵(lì)占7.22%、政策宣傳占4.12%、醫(yī)保支持占2.06%。供給型政策工具側(cè)重人才培養(yǎng)(10.31%)，這與當(dāng)前麻醉醫(yī)師缺乏相關(guān)；基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和公共服務(wù)占比皆為4.12%，信息支持占比2.06%和資金投入占比1.03%。需求型政策工具側(cè)重崗位設(shè)置(10.31%)，麻醉醫(yī)療服務(wù)需要通過(guò)崗位設(shè)置來(lái)建設(shè)麻醉服務(wù)體系；價(jià)格引導(dǎo)占比2.06%，沒(méi)有涉及到政府采購(gòu)和示范項(xiàng)目。

2.3 政策中的利益相關(guān)者情況

從利益相關(guān)者角度來(lái)看，麻醉醫(yī)療服務(wù)涉及行政管理部門(mén)(包括衛(wèi)生健康部門(mén)、醫(yī)療保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)和教育部門(mén)等)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者4個(gè)方面，因此應(yīng)該從利益相關(guān)者維度對(duì)麻醉醫(yī)療服務(wù)政策進(jìn)行分析。

利益相關(guān)者中，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的政策占62.89%，是麻醉醫(yī)療服務(wù)政策的主體，政策的主要內(nèi)容是加強(qiáng)手術(shù)麻醉和麻醉記錄的書(shū)寫(xiě)，規(guī)范麻醉工作程序；麻醉醫(yī)療服務(wù)從手術(shù)麻醉擴(kuò)展到日間手術(shù)麻醉、發(fā)展無(wú)痛技術(shù)等疼痛管理、建設(shè)麻醉科門(mén)診和分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)團(tuán)隊(duì)。與行政管理部門(mén)相關(guān)的政策占20.62%，政策的主要內(nèi)容為衛(wèi)生健康部門(mén)要加大對(duì)麻醉臨床專(zhuān)科建設(shè)的投入力度、推動(dòng)省市麻醉質(zhì)控中心建設(shè)，教育部門(mén)要穩(wěn)定招生規(guī)模、增加麻醉醫(yī)師數(shù)量，醫(yī)療保障部門(mén)要做好麻醉醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。與醫(yī)務(wù)人員和患者相關(guān)的政策僅占10.31%和6.19%，政策的主要內(nèi)容分別為績(jī)效考核向麻醉科醫(yī)務(wù)人員傾斜、增設(shè)麻醉科護(hù)士和技師等輔助崗位、保證患者基本醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不增加、加強(qiáng)麻醉健康宣教營(yíng)造良好社會(huì)氛圍、改善醫(yī)療服務(wù)中的患者感受。從總體上講，麻醉醫(yī)療服務(wù)政策在發(fā)展階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)主體地位的工作，通過(guò)拓展麻醉醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)范圍，在現(xiàn)有手術(shù)麻醉的基礎(chǔ)上發(fā)展無(wú)痛技術(shù)，改善疼痛患者的生存質(zhì)量，提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

3 討論

3.1 政策工具使用過(guò)多與不足共存，需合理運(yùn)用政策工具

將麻醉醫(yī)療服務(wù)政策獨(dú)立成為一個(gè)方面的政策，起到了明顯的引領(lǐng)作用，相關(guān)配套政策開(kāi)始出現(xiàn)，拓展了麻醉服務(wù)領(lǐng)域等內(nèi)容。政策被認(rèn)為是醫(yī)療事業(yè)迅猛發(fā)展的推進(jìn)器[5]，而政策工具的合理運(yùn)用更能使政策達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。在發(fā)展階段，需求型政策工具稍顯不足，僅在崗位設(shè)置和價(jià)格引導(dǎo)方面提出了具體要求，這可能與當(dāng)前麻醉醫(yī)療服務(wù)主要還是手術(shù)麻醉，發(fā)展日間手術(shù)麻醉和無(wú)痛技術(shù)示范項(xiàng)目等還需要時(shí)間。環(huán)境型政策工具使用較多，主要原因可能是在發(fā)展階段需要營(yíng)造一個(gè)良好的政策氛圍，既要穩(wěn)定目標(biāo)規(guī)劃的內(nèi)容，還要相關(guān)的配套政策支持。供給型政策工具中強(qiáng)調(diào)人才培養(yǎng)，這說(shuō)明當(dāng)前麻醉醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展不足的主要原因是麻醉醫(yī)師不足，每萬(wàn)人口麻醉醫(yī)師數(shù)量缺乏，因此教育部門(mén)要加強(qiáng)麻醉人才的培養(yǎng)，滿(mǎn)足麻醉服務(wù)需求不斷增長(zhǎng)的要求。頂層政策應(yīng)注重全局視角，保證政策宏觀性，發(fā)揮主導(dǎo)和引領(lǐng)作用[6]，發(fā)展麻醉醫(yī)療服務(wù)，一方面需要增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給，另一方面通過(guò)資源整合提高服務(wù)效率，短期來(lái)看大量增加麻醉醫(yī)師不現(xiàn)實(shí)，因此可以通過(guò)醫(yī)聯(lián)體、對(duì)口支援等方式促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)麻醉科門(mén)診，加強(qiáng)麻醉醫(yī)療服務(wù)供給。根據(jù)生命周期理論，政策創(chuàng)新的前期需要較為完善的基礎(chǔ)設(shè)施、充足的人力資源保證、充裕的財(cái)政資金投入、靈活的金融支持政策等[7]，因此在麻醉醫(yī)療服務(wù)發(fā)展階段，還需加強(qiáng)政策工具的使用，加強(qiáng)資金投入和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。

3.2 政策工具內(nèi)容不合理，需完善相關(guān)政策內(nèi)容

從政策內(nèi)容來(lái)看，需求型政策工具中僅涉及了需要開(kāi)設(shè)的崗位等內(nèi)容，沒(méi)有涉及無(wú)痛分娩、術(shù)后鎮(zhèn)痛、疼痛管理等麻醉服務(wù)相關(guān)需求。需求型政策工具有助于降低麻醉醫(yī)療服務(wù)發(fā)展過(guò)程中的不確定性[8]，拉動(dòng)麻醉服務(wù)的發(fā)展，目前處于使用不足狀態(tài)。供給型政策工具重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)人才培養(yǎng)，信息支持、公共服務(wù)和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面的政策較少，這可能是政策著力解決麻醉醫(yī)師不足問(wèn)題，而麻醉服務(wù)領(lǐng)域的業(yè)務(wù)拓展和麻醉相關(guān)設(shè)施設(shè)備的建設(shè)也是必須要配備的。環(huán)境型政策工具中，重點(diǎn)在目標(biāo)規(guī)劃和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)方面，政策宣傳和醫(yī)保支持方面較少，這可能是在發(fā)展階段要解決人才不足問(wèn)題，需要設(shè)定目標(biāo)后才能由相關(guān)部門(mén)去落實(shí)，而政策宣傳需要配合具體的麻醉服務(wù)項(xiàng)目才更有效果。因此，要加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)政策內(nèi)容，重點(diǎn)加強(qiáng)人才培養(yǎng)、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備建設(shè)和政策宣傳，完善麻醉醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)所需的人財(cái)物配備，加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[9]，探索以患者為中心，麻醉醫(yī)生為主導(dǎo)，多學(xué)科合作的圍術(shù)期團(tuán)隊(duì)醫(yī)學(xué)新模式[10]?？山M織宣傳實(shí)施效果良好的示范項(xiàng)目[11]，將麻醉醫(yī)療服務(wù)中的無(wú)痛觀念、無(wú)痛技術(shù)等通過(guò)多種形式進(jìn)行宣傳，逐漸轉(zhuǎn)變?nèi)嗣袢罕姷木歪t(yī)觀念。

3.3 利益相關(guān)者之間政策分布不均衡，需平衡多方的利益需求

麻醉醫(yī)療服務(wù)政策在利益相關(guān)者之間的分布并不均衡，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和行政管理部門(mén)的政策占比較多，涉及醫(yī)務(wù)人員和患者的政策占比較少。究其原因，當(dāng)前麻醉醫(yī)療服務(wù)主要是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)配備相應(yīng)的麻醉醫(yī)師和開(kāi)展相應(yīng)的麻醉醫(yī)療服務(wù)，行政管理部門(mén)為麻醉人才培養(yǎng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展提供各種支持條件，因醫(yī)療信息的不對(duì)稱(chēng)性，患者一般會(huì)被動(dòng)地接受麻醉醫(yī)療服務(wù)，缺乏主動(dòng)尋求麻醉醫(yī)療服務(wù)的意識(shí)。行政管理部門(mén)需要拓展麻醉醫(yī)療服務(wù)范圍，縮小需求與供給之間的巨大矛盾，但是人才培養(yǎng)和資金投入等涉及到不同部門(mén)，可能會(huì)導(dǎo)致多部門(mén)利益不協(xié)調(diào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提升麻醉醫(yī)療服務(wù)能力，但是存在資金和人才不足等困難，可能會(huì)導(dǎo)致業(yè)務(wù)供給不足。醫(yī)務(wù)人員需要體現(xiàn)勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值，也可能會(huì)存在服務(wù)不規(guī)范等現(xiàn)象?；颊呒纫@得良好的醫(yī)療服務(wù)，又希望醫(yī)療費(fèi)用更加便宜，可能會(huì)導(dǎo)致價(jià)格調(diào)整和服務(wù)選擇之間的不平衡性。不同利益主體的立場(chǎng)和傾向是促進(jìn)或阻礙政策推行的重要影響因素[12]，因此，要注意平衡利益相關(guān)者之間的利益需求[13]，形成行政管理部門(mén)主導(dǎo)推進(jìn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與、患者支持的合力，推動(dòng)麻醉醫(yī)療服務(wù)政策的發(fā)展。