基于政策工具視角的我國老年健康服務(wù)業(yè)政策分析

何 強(qiáng) 陳 菲 王映紅 嚴(yán)云鷹

重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心，健康領(lǐng)域社會風(fēng)險預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶，400016

隨著老齡化問題的日益嚴(yán)重，積極應(yīng)對老齡化已經(jīng)成為了一項(xiàng)重大的國家戰(zhàn)略，促進(jìn)老年健康顯得尤為迫切。傳統(tǒng)老齡服務(wù)業(yè)在健康管理、慢性病預(yù)防等健康服務(wù)方面能力不足[1]；同時健康服務(wù)業(yè)內(nèi)涵外延較為豐富、覆蓋面廣[2]，對老年人的聚焦程度不夠。老年健康服務(wù)業(yè)則是結(jié)合了老齡服務(wù)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)的特點(diǎn)，能更好地滿足老年人的健康需求。目前針對老年健康服務(wù)業(yè)的研究多是探討部分地區(qū)的發(fā)展情況[3-4]，從宏觀政策角度展開的研究較少。本研究從政策工具視角出發(fā)，系統(tǒng)梳理老年健康服務(wù)業(yè)政策文本，發(fā)現(xiàn)問題并提出建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

通過在中央政府各部委門戶網(wǎng)站(國務(wù)院、衛(wèi)生健康委員會、財政部等)檢索2000年至2019年的老年健康服務(wù)業(yè)相關(guān)公開政策文本，入選標(biāo)準(zhǔn)包括：①僅采用中央層級發(fā)布的政策文本；②和老年健康服務(wù)業(yè)相關(guān)；③具備發(fā)文號的通知、規(guī)劃、意見等正式規(guī)范的政策文件。篩選后保留政策文本38份(表1)。

1.2 研究方法

采取內(nèi)容分析法對老年健康服務(wù)業(yè)政策文本進(jìn)行計量，該方法具有對象廣泛和量化呈現(xiàn)等特點(diǎn)[5]，適用于對定性資料進(jìn)行定量分析。本研究以政策工具為主線，老年健康服務(wù)分類和老年健康服務(wù)供給機(jī)制為輔助，對老年健康服務(wù)業(yè)政策文本展開統(tǒng)計分析。

1.2.1 X維度：政策工具。政策工具是政府為了實(shí)現(xiàn)特定的政策目的而采取的行動或者手段，其分類方式較多。鑒于Rothwell和Zegveld的分類方法具有淡化政府強(qiáng)制力、凸顯供給和需求作用的特點(diǎn)，在現(xiàn)在及未來一段時間內(nèi)與中國老年政策環(huán)境高度吻合[6]，本研究將供給型、需求型、環(huán)境型三種政策工具類型作為老年健康服務(wù)業(yè)政策分析框架的X維度。①供給型政策工具指政府直接為老年健康服務(wù)業(yè)有關(guān)部門、個人提供資源；②需求型政策工具指政府通過采購產(chǎn)品或者服務(wù)，加強(qiáng)或放松行業(yè)準(zhǔn)入等管制，達(dá)到拉動市場需求的目的；③環(huán)境型政策工具指政府通過間接的手段方式，為老年健康服務(wù)業(yè)發(fā)展提供良好環(huán)境。

表1 政策文件集

1.2.2 Y維度：老年健康服務(wù)分類。了解政策中老年健康服務(wù)類別的側(cè)重情況，為相關(guān)部門進(jìn)行管理調(diào)控，更好地滿足老年健康服務(wù)需求提供借鑒。根據(jù)國家統(tǒng)計局2014年發(fā)布的健康服務(wù)業(yè)分類標(biāo)準(zhǔn)(試行)，本研究引入Y維度，即老年健康服務(wù)分類維度：①老年醫(yī)療服務(wù)，包含醫(yī)院服務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)；②老年健康管理與促進(jìn)服務(wù)，涵蓋健康科學(xué)研究和技術(shù)服務(wù)，健康咨詢，健康出版，健康教育，體育健身，社會健康服務(wù)等；③老年健康保險和保障服務(wù)，包含基本醫(yī)療保險，額外醫(yī)療保險，養(yǎng)老保險等服務(wù)；④其他與健康相關(guān)的服務(wù)，包含健康相關(guān)產(chǎn)品批發(fā)零售，健康設(shè)備和用品租賃服務(wù)。

1.2.3 Z維度：老年健康服務(wù)供給機(jī)制。老年健康服務(wù)業(yè)政策的實(shí)施需要多元利益主體共同參與，了解當(dāng)前供給機(jī)制特點(diǎn)，有利于調(diào)節(jié)各利益主體間的平衡關(guān)系，為政府制定供給機(jī)制相關(guān)政策提供決策依據(jù)。借鑒多中心治理理論[7]，提出Z維度，即老年健康服務(wù)供給機(jī)制維度：①市場機(jī)制，指政府更多依靠社會資本和民間機(jī)構(gòu)來滿足老年健康需求；②行政機(jī)制，政府強(qiáng)行進(jìn)行某些規(guī)定或直接參與干涉老年健康服務(wù)市場；③多元主體混合機(jī)制，是指在服務(wù)的提供上形成政府、市場和非營利組織等相結(jié)合的多中心供給體系。由上述3個維度構(gòu)建老年健康服務(wù)業(yè)政策三維分析框架(圖1)。

圖1 老年健康服務(wù)業(yè)政策三維分析框架

1.2.4 政策文本編碼。首先遵循不可細(xì)分原則，對政策文本按照“政策編號-具體章節(jié)/序號-內(nèi)容”的順序進(jìn)行編碼，得到老年健康服務(wù)業(yè)政策內(nèi)容分析單元編碼表(表2)。其次，按照三維分析框架對編碼進(jìn)行分類，統(tǒng)計政策工具的總體使用情況，以及另外2個維度在政策工具維度上的分布狀況。

表2 政策文本內(nèi)容分析單元編碼

1.2.5 信效度檢驗(yàn)。借鑒李林等的方法，由于本研究經(jīng)篩選保留的政策文本研究對象均由國家層面發(fā)布，權(quán)威性強(qiáng)，效力高，不再進(jìn)行效度檢驗(yàn)[8]。對于信度檢驗(yàn)，先對3名編碼者進(jìn)行統(tǒng)一編碼培訓(xùn)；再分別對政策文本進(jìn)行獨(dú)立編碼并記錄分類情況；最后查看三人對各條編碼的分類情況，若至少兩人達(dá)成共識，則認(rèn)為該條編碼是可信的并保留編碼分類。

2 結(jié)果

2.1 X維度統(tǒng)計描述

在3種政策工具中，供給型、需求型和環(huán)境型政策工具占比分別為51.3%、 24.1%和24.6%。從各政策工具內(nèi)部構(gòu)成來看，供給型政策工具中人力資源占比最高，老年健康服務(wù)社會組織占比最少，分別為24.0%和5.0%；需求型政策工具中服務(wù)外包和海外交流尤為缺乏；環(huán)境型政策工具中健康法規(guī)制度占比最高，為25.0%(表3)。

表3 政策工具數(shù)量分布

2.2 Y維度和Z維度統(tǒng)計描述

以政策工具為基礎(chǔ)，分別引入老年健康服務(wù)分類和老年健康服務(wù)供給機(jī)制影響因素，得到另外兩個維度在政策工具維度上的分布狀況。老年健康服務(wù)分類中，老年健康管理與促進(jìn)服務(wù)、老年健康保險和保障服務(wù)、其他與健康相關(guān)的服務(wù)、老年醫(yī)療服務(wù)的占比分別為54.5%、29.5%、9.1%和6.8%(圖2)；老年健康服務(wù)供給機(jī)制中，市場機(jī)制、行政機(jī)制和多元主體混合機(jī)制占比分別為54.4%、 30.9%和14.7%(圖3)。

3 討論

3.1 供給型政策工具內(nèi)部構(gòu)成尚需優(yōu)化

僅僅憑借市場主體作用還不能很好地滿足老年人復(fù)雜的健康服務(wù)需求，在這樣的背景下，供給型政策工具無疑成為了政府推動老年健康服務(wù)業(yè)快速發(fā)展的主要手段。其內(nèi)部構(gòu)成中，一方面人力資源工具占比相對最多，表明目前國家對老年健康服務(wù)人才培養(yǎng)的高度重視；另一方面老年健康服務(wù)社會組織卻較為缺乏支持，老年健康服務(wù)的供給不能只依靠政府或企業(yè)等外部力量，還要強(qiáng)調(diào)激發(fā)社會力量的內(nèi)生性動力來促進(jìn)老年健康服務(wù)業(yè)發(fā)展，更多的老年健康服務(wù)社會組織亟待培育。

圖2 老年健康服務(wù)類別在政策工具維度上的分布

圖3 老年健康服務(wù)供給機(jī)制在政策工具維度上的分布

3.2 需求型、環(huán)境型政策工具運(yùn)用相對不足

需求型政策工具運(yùn)用相對較少，特別是服務(wù)外包和海外交流尤為缺乏。這樣會導(dǎo)致老年健康服務(wù)供應(yīng)鏈并未達(dá)到最優(yōu)化，在一定程度上造成成本浪費(fèi)；同時也不利于國內(nèi)外服務(wù)模式的比較與借鑒。環(huán)境型政策工具使用頻率明顯低于供給型政策工具，與需求型政策工具相當(dāng)。由于目前我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)并不完善[9]，健康服務(wù)資源不充足，無法滿足繁多老年健康服務(wù)需求，還需要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)環(huán)境型政策工具的規(guī)劃引導(dǎo)作用，調(diào)整老年健康服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，改善老年健康服務(wù)業(yè)發(fā)展環(huán)境。

3.3 不同老年健康服務(wù)類別關(guān)注程度失衡

本研究中老年健康管理與促進(jìn)服務(wù)、老年健康保險和保障服務(wù)的占比，要明顯高于其他與健康相關(guān)的服務(wù)、老年醫(yī)療服務(wù)。這一結(jié)果表明，相較于藥品器械的批發(fā)零售和租賃、醫(yī)療服務(wù)等價格彈性較小、主要針對已經(jīng)出現(xiàn)病癥的老年群體、偏向于疾病治療的服務(wù)，目前政府對健康管理、健康保險等價格彈性更大、針對整個老年群體、偏向于疾病防護(hù)的服務(wù)重視程度更高。固然，隨著經(jīng)濟(jì)水平和健康意識的提升，社會逐漸扭轉(zhuǎn)了“輕預(yù)防，重治療”的傳統(tǒng)觀念，但也同樣不能忽視對于改善老人健康狀況有著更加直接效果的老年醫(yī)療服務(wù)、健康相關(guān)產(chǎn)品批發(fā)零售和租賃服務(wù)。

3.4 存在市場失靈風(fēng)險

市場失靈主要涵蓋了壟斷、過度競爭、信息不對稱等多種表現(xiàn)[10]。在老年健康服務(wù)供給機(jī)制中，市場機(jī)制占比最多。在提供老年健康服務(wù)時，營利性企業(yè)可能會基于經(jīng)濟(jì)效益最大化的目標(biāo)而減少服務(wù)供給數(shù)量和降低服務(wù)質(zhì)量，造成壟斷、過度競爭；同時大部分老年人的消費(fèi)鑒別能力不強(qiáng)，易存在信息不對稱問題。因此，若市場機(jī)制占比較大，但政府卻沒有做到合理監(jiān)管，可能會導(dǎo)致市場失靈。此外，老年健康服務(wù)的供給應(yīng)當(dāng)具有一定的公益性質(zhì)，多元主體混合機(jī)制的運(yùn)用不足，非營利組織的參與較少，不利于體現(xiàn)老年健康服務(wù)的福利性。

4 建議

4.1 協(xié)調(diào)運(yùn)用各類政策工具

協(xié)調(diào)運(yùn)用多種政策工具，有利于減少政策“碎片化”，促進(jìn)部門職能轉(zhuǎn)變并破除權(quán)責(zé)壁壘。就本研究來看，一是要調(diào)整供給型政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)。首先，應(yīng)當(dāng)對老年健康服務(wù)社會組織進(jìn)行大力扶持，鼓勵其開展諸如時間儲蓄養(yǎng)老照護(hù)等互幫互助服務(wù)[11]，以此來促進(jìn)利益相關(guān)集體的“內(nèi)生性發(fā)展”；同時今后對老年健康服務(wù)人才培養(yǎng)不僅要強(qiáng)調(diào)數(shù)量的擴(kuò)大，更要著眼于追求更高質(zhì)量和層次的精英人才。二是合理增加需求型政策工具的運(yùn)用。需求型政策工具運(yùn)用相對不足，特別是其內(nèi)部構(gòu)成的服務(wù)外包和海外交流缺失，無法很好地穩(wěn)定老年健康服務(wù)市場。要想得到更好的發(fā)展，老年健康服務(wù)參與主體之間必須加強(qiáng)協(xié)調(diào)合作，從成本效益的角度將部分服務(wù)以外包形式交于其他企業(yè)實(shí)施，同時為了推動老年健康服務(wù)經(jīng)驗(yàn)成果的產(chǎn)業(yè)化、全球化，還要加強(qiáng)國際交流，做到“引進(jìn)來，走出去”。三是適當(dāng)提升環(huán)境型政策工具的頻率。環(huán)境型政策工具能對老年健康服務(wù)參與主體產(chǎn)生正向激勵作用，政府應(yīng)通過制定更加科學(xué)易行的金融政策、稅收優(yōu)惠制度來吸引更多的企業(yè)或社會資本參與老年健康服務(wù)業(yè)發(fā)展，增儲老年健康財富；靈活運(yùn)用策略性措施以應(yīng)對老年健康服務(wù)內(nèi)容的復(fù)雜性；開展可行的試點(diǎn)項(xiàng)目以加強(qiáng)示范引導(dǎo)作用；細(xì)化完善相關(guān)的健康法規(guī)制度，規(guī)范相關(guān)主體行為，確保老年健康服務(wù)市場有序發(fā)展。

4.2 平衡發(fā)展不同老年健康服務(wù)

目前的政策對于各種類別老年健康服務(wù)的重視程度存在較大差異。一方面政府不僅要促進(jìn)健康管理、健康保險等支撐性服務(wù)的發(fā)展，還要綜合運(yùn)用政策工具積極推動老年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，支持新型醫(yī)療技術(shù)設(shè)備的開發(fā)，提高老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人員服務(wù)能力。另一方面，對于保健品、健康設(shè)備器械等健康相關(guān)產(chǎn)品，政府在提高關(guān)注度的同時，要嚴(yán)格制定市場準(zhǔn)入規(guī)則，在確保質(zhì)量的基礎(chǔ)上，積極拓寬批發(fā)銷售或租賃渠道，加強(qiáng)在老年群體中的宣傳，使老人能更方便地獲取正規(guī)健康相關(guān)產(chǎn)品。

4.3 完善老年健康服務(wù)多元供給機(jī)制

隨著老年健康服務(wù)業(yè)的持續(xù)發(fā)展，服務(wù)業(yè)態(tài)和服務(wù)模式會不斷變化，單一的供給機(jī)制將不再適用，必須綜合運(yùn)用各類供給機(jī)制。因此，結(jié)合本文結(jié)果，政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對老年健康服務(wù)市場的監(jiān)管力度，謹(jǐn)防市場失靈；同時，還應(yīng)積極開展與企業(yè)、社會非營利組織的合作，增加多元主體混合機(jī)制的使用頻率?？傮w來說，要以滿足老年健康服務(wù)需求為目標(biāo)導(dǎo)向，明確界定私人性質(zhì)、準(zhǔn)公共性質(zhì)和公共性質(zhì)的老年健康服務(wù)內(nèi)容，以此來作為調(diào)節(jié)供給主體間關(guān)系的依據(jù)，靈活運(yùn)用多種供給機(jī)制共同促進(jìn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，達(dá)到提高需方滿意度的目的。