我國中老年群體首診醫(yī)療機構(gòu)選擇行為及其影響因素

張瑞潔 李晶華 馬天嬌 張 莉 張 倩 李欣茹

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，長春，130021

目前，由于衛(wèi)生資源配置的不均衡，大醫(yī)院人滿為患，基層衛(wèi)生資源利用效率低下，看病難、看病貴是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主要矛盾，實現(xiàn)基層首診是解決該問題的有效途徑?；鶎邮自\對于實現(xiàn)患者分流就診、提高衛(wèi)生資源的利用效率、降低醫(yī)療費用具有重要意義，是分級診療制度實施的首要環(huán)節(jié)，是實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診和上下聯(lián)動的基礎(chǔ)[1-2]。中老年群體身體機能衰退、慢性病患病率較高，是衛(wèi)生服務(wù)利用的主要群體。我國老齡化速度正在加快，65歲以上人口不斷增加，社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)加劇[3]。實現(xiàn)中老年患者就診的有效分流對于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展、促進分級診療制度的實施具有重要意義。本研究通過了解我國中老年群體首診醫(yī)療機構(gòu)選擇行為，并基于安德森衛(wèi)生服務(wù)利用模型分析其影響因素，為提高中老年患者基層首診率，促進分級診療制度的實施和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展提供理論依據(jù)和可行性建議。

1 資料來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2013年和2015年的中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)，該調(diào)查由北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心組織實施，以2011年為基線調(diào)查，以45歲以上中老年群體為對象，采用PPS抽樣方法(Probability Proportionate to Size Sampling)，涉及全國28個省，150個縣、區(qū)級單位，450個村級單位，2013年和2015年受訪者數(shù)量分別為18605人和21095人。調(diào)查內(nèi)容包括：個人基本信息、健康狀況、醫(yī)療和醫(yī)保信息、個人收入、退休和養(yǎng)老保險等。研究對象限定為回答了“過去1個月，您最近一次去了哪種醫(yī)療機構(gòu)就診”且“這次看病是第一次就診還是復(fù)診”答案是“第一次就診”的群體，剔除其他相關(guān)變量的缺失值，最終納入樣本量為3237人。

1.2 研究方法

1.2.1 因變量選擇。本研究因變量是首診醫(yī)療機構(gòu)選擇行為，是二分類變量，包括醫(yī)院和基層。其中醫(yī)院包括就診機構(gòu)為綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院和中醫(yī)院的群體；基層包括就診醫(yī)療機構(gòu)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生服務(wù)站、村診所/私人診所的群體。

1.2.2 自變量選擇。根據(jù)安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型， 衛(wèi)生服務(wù)利用行為主要受傾向性特征、能力因素和需要因素的影響。本研究中傾向性因素包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況和居住地；能力因素包括個人月收入、社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險；需要因素包括有無慢性病、自評健康狀況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用Stata 14.0進行統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)和百分比描述不同特征人群的首診醫(yī)療機構(gòu)選擇行為，運用χ2檢驗對不同特征人群首診醫(yī)療機構(gòu)選擇行為的差異進行比較分析，運用logistic回歸分析影響首診醫(yī)療機構(gòu)選擇行為的主要因素。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

3237名調(diào)查對象中，男性1381人(42.66%)，女性1856人(57.43%)；農(nóng)村居民占大多數(shù)，為2708人，占樣本總量的83.66%；已婚或同居的較多，占86.35%；受教育程度小學(xué)及以下的較多，占67.62%；月收入100元以下的較多，占67.32%；參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和未參加社會醫(yī)療保險的居民分別為2415人(77.53%)、344人(11.04%)、136人(4.37%)和220人(7.06%)；79.36%的居民患有至少1種慢性病。

2.2 不同特征中老年群體首診醫(yī)療機構(gòu)選擇行為分布狀況

中老年居民首診醫(yī)療機構(gòu)選擇基層的人數(shù)占樣本總量的61.88%，選擇醫(yī)院的人數(shù)占38.12%。從不同特征人群首診醫(yī)療機構(gòu)選擇行為分布來看，不同受教育程度、居住地、收入水平、社會醫(yī)療保險類型和慢性病狀況的居民，其首診醫(yī)療機構(gòu)選擇行為存在顯著差異(P<0.05)。見表1。

表1 不同特征人群首診醫(yī)療機構(gòu)選擇行為分布現(xiàn)狀

注：性別、年齡、婚姻、商業(yè)醫(yī)療保險和自評健康狀況對首診醫(yī)療機構(gòu)選擇行為不具有顯著影響，未在表格中列出。

2.3 中老年群體首診醫(yī)療機構(gòu)選擇行為影響因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，居住地、受教育程度、收入水平、社會醫(yī)療保險類型和慢性病狀況是中老年群體首診醫(yī)療機構(gòu)選擇行為的影響因素。具體而言，城市居民比農(nóng)村居民首診醫(yī)療機構(gòu)選擇醫(yī)院的概率更高；受教育程度為初中、高中/中專、大專及以上者比小學(xué)及以下者首診醫(yī)療機構(gòu)選擇醫(yī)院的可能性均更大；月收入4000元以上者比月收入100元及以下者首診醫(yī)療機構(gòu)選擇醫(yī)院的可能性高出62.00%；參加新農(nóng)合、有慢性病的群體比不參加社會醫(yī)療保險、沒有慢性病的群體選擇基層的可能性更大。見表2。

表2 中老年群體首診醫(yī)療機構(gòu)選擇行為logistic回歸分析

3 討論

3.1 我國中老年群體基層首診率有待提高

結(jié)果表明，我國中老年群體基層首診率為61.88%，接近2015年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出的到2017年居民兩周患病基層醫(yī)療機構(gòu)就診率達到70%的目標(biāo)，但仍有待進一步提高。2009年新醫(yī)改以來，基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)投入逐漸增加，增強基層醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)水平、人才隊伍建設(shè)，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能定位，從而引導(dǎo)居民到基層就醫(yī)初顯成效，提高了居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任水平，提高了居民基層首診率。此外，2012年將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容以來，增強了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對常見慢性病的管理，有利于提高居民對基層醫(yī)療服務(wù)團隊的信任水平和滿意度，從而提高基層首診率。為進一步提高居民基層首診率，緩解醫(yī)院就診壓力，應(yīng)了解中老年群體首診傾向的主要影響因素，實現(xiàn)合理的患者分流就診對分級診療制度的實施具有重要意義。

3.2 能力因素中醫(yī)療保險和收入影響中老年群體首診醫(yī)療機構(gòu)選擇

從不同社會醫(yī)療保險類型首診醫(yī)療機構(gòu)選擇行為的分布來看，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險者首診醫(yī)療機構(gòu)選擇醫(yī)院的比例高于基層，logistic回歸分析表明參加新農(nóng)合的居民選擇基層醫(yī)療機構(gòu)的可能性比選擇醫(yī)院的可能性增加35.7%。陳思潔等對成都市居民首診醫(yī)療機構(gòu)選擇的影響因素分析結(jié)果與本研究結(jié)果相似[4]。這與醫(yī)療保險報銷政策緊密相關(guān)，通常參加新農(nóng)合者在基層就診起付線低，且可享受更高的報銷比例，因此新農(nóng)合參保者傾向于選擇基層醫(yī)療機構(gòu)作為首診醫(yī)療機構(gòu)，這也表明新農(nóng)合對居民分流就診起到了有效的引導(dǎo)作用。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險者首診機構(gòu)更傾向于醫(yī)院，這可能是由于其多居住在城市，醫(yī)院密集度、可及性更高，具有更為完善和先進的醫(yī)療設(shè)備，以及較高的服務(wù)水平，而我國對于首診醫(yī)療機構(gòu)的選擇沒有明確規(guī)定，居民具有自主選擇權(quán)。此外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷起付線略高，且基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)院報銷比例差距較小，基層首診驅(qū)動力不足，因此他們更傾向于選擇醫(yī)院作為首診醫(yī)療機構(gòu)[5]。為了發(fā)揮醫(yī)療保險對居民就醫(yī)行為的引導(dǎo)作用，應(yīng)實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的整合，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，降低基層門診報銷起付線，提高基層門診報銷比例，提高醫(yī)院門診轉(zhuǎn)診患者的報銷比例，形成基層和醫(yī)院報銷政策的差異化，同時提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以吸引居民到基層就醫(yī)。

結(jié)果表明，與月收入100元以下的群體相比，月收入4000元以上的群體更傾向于醫(yī)院首診。苗春霞等的研究表明月收入3000元以上居民更傾向于選擇醫(yī)院作為首診醫(yī)療機構(gòu)，與本研究結(jié)果相似[6]。這是因為高收入者具有較高的支付能力，以追求高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)為主，對基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)院差異化的報銷比例不敏感，傾向于選擇軟件和硬件基礎(chǔ)較好的醫(yī)院作為首診醫(yī)療機構(gòu)。應(yīng)增強基層衛(wèi)生服務(wù)能力，從而提高居民對基層醫(yī)療服務(wù)的信任水平，滿足高收入者多樣化的衛(wèi)生服務(wù)需求。

3.3 需要因素中慢性病狀況影響中老年群體首診醫(yī)療機構(gòu)選擇

結(jié)果表明，有慢性病的居民更傾向于選擇醫(yī)院作為首診醫(yī)療機構(gòu)，這與鄧明的研究不一致，鄧明等認(rèn)為北京市朝陽區(qū)慢性病患者社區(qū)首診意愿高于未患慢性病的居民，與龐明樊等對中老年慢性病患者就診傾向的研究結(jié)果一致[7-8]。這可能是由于慢性病患者就醫(yī)需要進行必要的輔助檢查，北京市基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力、醫(yī)療設(shè)備整體上高于全國平均水平，有利于引導(dǎo)慢性病患者基層首診。此外，本研究的對象為中老年群體，慢性病或并發(fā)癥對其身體健康危害更為嚴(yán)重，有些基層醫(yī)療機構(gòu)藥品配備不全，因此使得中老年慢性病患者首診醫(yī)療機構(gòu)更有可能選擇醫(yī)院[8]。由于慢性病具有病程長、久治不愈、需要長期服藥的特點，更適合基層首診?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強慢性病規(guī)范管理，增強慢性病診治水平，同時發(fā)揮家庭醫(yī)生的作用，實行醫(yī)療保險對慢性病患者的傾斜政策，引導(dǎo)慢性病患者到基層就醫(yī)。

3.4 傾向特征中受教育程度和居住地影響中老年群體首診醫(yī)療機構(gòu)選擇

結(jié)果表明，受教育程度越高的居民越傾向于醫(yī)院首診，與吳煥等的研究結(jié)果相似[9]。一方面可能是因為受教育程度高的群體通常收入水平更高，具有較高的社會經(jīng)濟地位和健康意識，更加注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)機構(gòu)環(huán)境，而醫(yī)院能夠滿足這種要求；另一方面，受教育程度高的中老年群體多擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，更傾向于醫(yī)院首診。結(jié)果也表明，城市居民首診醫(yī)療機構(gòu)更傾向于醫(yī)院，這與李寒寒等的研究結(jié)果一致[10]。這是由于我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置存在差異，城市地區(qū)醫(yī)院的密集度更高，可及性更強，而醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平、衛(wèi)生資源配置均優(yōu)于基層醫(yī)療機構(gòu)，城市居民更傾向于醫(yī)院首診。因此，建立基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)院的合作機制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉，增加基層醫(yī)務(wù)人員到省級醫(yī)院進修和培訓(xùn)的機會，建立有效的雙向轉(zhuǎn)診機制，有利于提高城市居民基層首診率。