新型冠狀病毒肺炎與非典型性肺炎診療方案中中藥復(fù)方用藥特點對比分析

賀柏翔，程虹，邵會涵，劉明玥，覃佩玲，郭然，張子龍*

1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，北京 102488；2.北京中醫(yī)藥大學(xué) 中藥學(xué)院，北京 102488；3.北京中醫(yī)藥大學(xué) 針灸與推拿學(xué)院，北京 102488

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎，COVID-19)2019年12月底在武漢被發(fā)現(xiàn)，隨后在全國爆發(fā)，成為中華人民共和國成立以來發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次突發(fā)公共衛(wèi)生事件。在這場抗擊疫情的戰(zhàn)役中，中醫(yī)藥在疾病防控中發(fā)揮著重要的作用，防止輕癥轉(zhuǎn)重癥的效果更是有目共睹?；仡櫸覈箵粢咔榈臍v史，筆者發(fā)現(xiàn)傳染性非典型性肺炎(簡稱非典，SARS)與COVID-19關(guān)系非常密切，如兩者感染原均為冠狀病毒，親緣關(guān)系接近，癥狀表現(xiàn)上均以發(fā)熱為主，并伴有肌肉疼痛、咳嗽、胃腸道腹瀉等癥狀[1-2]。目前，雖然已有學(xué)者對COVID-19臨床中的復(fù)方用藥進行過數(shù)據(jù)挖掘，但尚未見到兩者用藥規(guī)律的對比研究[3]。因此本研究以《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》和《傳染性非典型肺炎(SARS)診療方案(2004版)》為依據(jù)，對中醫(yī)藥診療方案中高頻用藥、藥物性味歸經(jīng)、藥效頻次進行統(tǒng)計，從辨證論治和現(xiàn)代藥理等方面對兩者進行對比分析，以期為診療COVID-19與未來可能面對的感染性肺炎提供臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》(以下簡稱COVID-19診療方案)和《傳染性非典型肺炎(SARS)診療方案(2004版)》(以下簡稱SARS診療方案)中的中藥復(fù)方(包括協(xié)定處方、中成藥、中藥注射劑)。

1.2 藥名規(guī)范

中藥名稱參考2015年版《中華人民共和國藥典》標(biāo)準(zhǔn)名稱。如“藿香”規(guī)范為“廣藿香”，“杏仁”規(guī)范為“苦杏仁”，“銀花”規(guī)范為“金銀花”，“山萸肉”規(guī)范為“山茱萸”等。中藥方劑中有個別中藥名稱帶有炮制方法的采用標(biāo)準(zhǔn)中藥名稱，如“炒杏仁”規(guī)范為“苦杏仁”，“炮附子”規(guī)范為“附子”等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

先分別提取兩版診療方案中所使用的中藥，再從用藥頻次、藥物性味與歸經(jīng)、藥物功效頻次這三方面進行歸納總結(jié)。單味藥頻次統(tǒng)計方面，SARS診療方案中主方用藥和所附隨癥加減用藥按照2∶1的權(quán)重統(tǒng)計，既突出主方核心地位，又較好地兼顧診療方案與臨床實際的一致性[4]。藥物的四氣、五味、歸經(jīng)統(tǒng)計參考2015年版《中華人民共和國藥典》，藥典未收載藥物參考《中藥大辭典》和《中華本草》，藥物功效統(tǒng)計參考《臨床中藥學(xué)》，最后使用Microsoft Excel進行制表與統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次分析

在COVID-19診療方案中，共統(tǒng)計得到中藥復(fù)方22個，合計103味中藥，使用頻次≥4的有22味中藥，其中甘草的使用頻次最高；在SARS診療方案中，共統(tǒng)計得到中藥復(fù)方28個，合計中藥133味，使用頻次≥4的有28味中藥，其中黃芩的使用頻次最高，見表1。

表1 COVID-19和SARS診療方案中前22味高頻中藥統(tǒng)計對比

2.2 藥物性味與歸經(jīng)分析

2.2.1四氣 藥物的四氣分為熱、大熱、溫、微溫、平、涼、寒及大寒9個類別，統(tǒng)計結(jié)果顯示COVID-19診療方案的藥物四氣頻次前3位分別為溫性34次、寒性25次、微寒14次；SARS診療方案的藥物四氣頻次前3位分別為寒性33次，溫31次、微溫22次，見圖1。

圖1 COVID-19、SARS診療方案藥物四氣對比

2.2.2五味 藥物的五味分為苦、微苦、酸、淡、辛、澀、咸、甘與微甘9個類別，統(tǒng)計結(jié)果顯示COVID-19診療方案的藥物五味頻次前3位分別為辛51次、苦48次、甘36次；SARS診療方案的藥物五味頻次前3位分別為辛55次、苦52次、甘52次，見圖2。

圖2 COVID-19、SARS診療方案藥物五味對比

2.2.3歸經(jīng) 藥物歸經(jīng)根據(jù)十二臟腑經(jīng)絡(luò)進行分類，統(tǒng)計結(jié)果顯示COVID-19診療方案的藥物歸經(jīng)前5位分別為肺經(jīng)52次、胃經(jīng)46次、脾經(jīng)45次、心經(jīng)42次、肝經(jīng)29次；SARS診療方案的藥物歸經(jīng)前5位分別為肺經(jīng)65次、心經(jīng)64次、肝經(jīng)54次、脾經(jīng)47次、胃經(jīng)40次，見圖3。

圖3 COVID-19、SARS診療方案藥物歸經(jīng)對比

2.3 藥物功效歸類分析

統(tǒng)計結(jié)果顯示，COVID-19診療方案的藥物功效頻次≥4的中藥有10類，依次為清熱藥23次、補虛藥14次、解表藥11次、理氣藥7次、化濕藥6次、活血化瘀藥6次、利水滲濕藥6次、止咳平喘藥4次、溫里藥4次、開竅藥4次；SARS診療方案中藥物功效頻次≥4的中藥有14類，分別為清熱藥32次、補虛藥15次、活血化瘀藥11次、安神藥9次、解表藥8次、化痰藥7次、化濕藥6次、理氣藥6次、利水滲濕藥5次、瀉下藥4次、止咳平喘藥4次、止血藥4次、收澀藥4次、開竅藥4次，其中兩者共有9類中藥重合，見圖4。

圖4 COVID-19、SARS診療方案藥物功效頻次對比

3 討論

SARS和COVID-19以其起病急驟、傳變較快、傳染性強的特點，應(yīng)屬于中醫(yī)“瘟疫”的范疇，如《素問·刺法論》中記載：“五疫之至，皆相染疫，無問大小，病狀相似”[5]；北宋《傷寒總病論》中記載：“天行之病，大則流毒天下，次則一方”[6]；明朝《瘟疫論·原病》中記載：“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病”[7]。兩者在具體的病名上，中醫(yī)界尚無統(tǒng)一論斷，如鄧鐵濤[8]認(rèn)為SARS本病濕熱蘊毒，阻遏中上二焦，并易耗氣夾瘀，應(yīng)屬于春溫病伏濕之證；張伯禮[9]從病位、病性著眼，結(jié)合古代經(jīng)典，將SARS歸納為“肺痹疫”；仝小林等[10]從武漢年末反常的氣候出發(fā)，認(rèn)為COVID-19屬于“寒濕疫”；王玉光等[11]以四診信息為依據(jù)，審證求因，將SARS歸結(jié)為“濕毒疫”。盡管病名上存在差異，但學(xué)者對于核心病機，治則治法的把握及疾病傳變與分期的認(rèn)識上具有一定的一致性。如張春紅等[12]將SARS的主要病機歸納為“熱、毒、瘀、濕、虛”五大類的觀點與張伯禮等[13]對于COVID-19病機的觀點相同；相關(guān)研究[14-15]將SARS分為早期、中期、極期、恢復(fù)期的思路與COVID-19診療方案中分期的思路不謀而合。而病機與治則治法的一致性直接反映在治療手段上，具體表現(xiàn)為復(fù)方用藥的相似性。

統(tǒng)計顯示，在COVID-19和SARS診療方案中，用藥頻次>6的藥物均超過半數(shù)具備清熱功效。這與兩者在發(fā)病過程中均以發(fā)熱為主要癥狀的情況相一致[1-2]。其中，用藥頻次前3位的藥材分別為甘草、廣藿香、麻黃(針對COVID-19)和黃芩、甘草、金銀花(針對SARS)。

黃芩，《本草經(jīng)解要》中記載：“黃芩，氣平，味苦，無毒，主諸熱……稟天秋涼之金氣，入手太陰肺經(jīng)”，具有清熱燥濕、瀉火解毒之功效[16]。研究顯示，黃芩的有效成分黃芩苷具備廣譜抗菌，抗病毒的活性，能良好的抑制多種真菌、細(xì)菌與病毒[17-18]，詹鈾超等[19]研究表明，黃芩苷抑制呼吸道合胞病毒(RSV)的機制可能與通過誘生中間絲蛋白(IFB)相關(guān)的蛋白通路，進而提高IFN-α及IFN-β的表達量相關(guān)。金銀花，《雷公炮制藥性解》中記載：“金銀花，入肺經(jīng)，主熱毒血痢，消癰散腫”[20]。它既能清熱解毒，又可清宣疏散，為外感風(fēng)熱、溫?zé)岵〕跗鹬Ｓ盟?。清代醫(yī)家吳鞠通以金銀花為君藥，組建了著名方劑銀翹散，認(rèn)為其有“輕以去實”之能、“純從外走”之意、“散熱解毒”之功，并可“芳香辟穢”，兼顧溫病多夾濕的特點[21]。藥理研究顯示，金銀花具備良好的抗炎解熱，抗氧化的功效，對多種細(xì)菌和病毒有抑制作用能夠增強人體的免疫能力[22]。廣藿香，南北朝《名醫(yī)別錄》中記載：“藿香(廣藿香)微溫，療風(fēng)水毒腫，去惡氣，止霍亂心痛”[23]。它具有化濕和胃之功，被廣泛應(yīng)用于濕溫證的治療?，F(xiàn)代研究表明，廣藿香除了有抗擊病原微生物的作用以外，還能夠?qū)ξ改c道起到很好的保護作用[24]。謝肄聰?shù)萚25]進一步指出，廣藿香對于腸屏障的保護是多方位的，既能起到對機械屏障(如組織形態(tài)、結(jié)構(gòu))的保護，又能加強免疫屏障作用，抑制細(xì)胞因子釋放，還可以穩(wěn)定腸上皮細(xì)胞。對于病位以肺為主，累及胃腸的COVID-19而言，無疑更應(yīng)引起重視[26]。麻黃，辛、苦、溫，繆希雍[27]《神農(nóng)本草經(jīng)疏》言其：“稟天地清陽剛烈之氣?！蹦馨l(fā)汗解表，開宣肺氣，又兼止咳平喘之功。崔斌等[28]研究發(fā)現(xiàn)射干麻黃湯可以從抑制氣道炎癥、改善氣道重塑、調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡3個方面保護上呼吸道。上述中藥的應(yīng)用，立足于清熱燥濕、瀉火解毒、清宣開肺、芳香化濕，與2種疾病均以“熱、毒、濕”為主要病機的認(rèn)識相符。此外，除去調(diào)和諸藥的甘草，可以看出治療SARS的高頻藥更偏于清熱解毒，治療COVID-19的高頻藥更偏于化濕宣肺，這可能與相對COVID-19輕癥病人比例較大[1]，SARS輕癥感染者更少，且起病更加迅急，持續(xù)高熱現(xiàn)象更加明顯的原因有關(guān)[2]。

從前述各圖表上直觀來看，SARS和COVID-19的復(fù)方用藥在四氣五味和歸經(jīng)功效上有較高的契合度。具體來說，藥物四氣均以寒、溫頻次最高，藥物五味均以辛、苦、甘頻次最高。辛能散、能行，苦能燥、能泄，兩者搭配，既可以燥濕化濕，以祛除濕邪，又能夠行氣達表，調(diào)暢被濕邪阻遏的氣機；甘能和、能緩、能補，辛甘化陽，最宜治療寒濕侵襲陽位所導(dǎo)致的正氣損耗；甘寒養(yǎng)陰，既能夠緩解因熱擾心神所致的心煩不寧，又能充養(yǎng)陰精，治療熱病耗傷導(dǎo)致的陰液虧虛。藥物歸經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果顯示，SARS和COVID-19用藥歸肺經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)的頻次高且占比大致相同，與兩者病程中均存在發(fā)熱、咳嗽、腹瀉和乏力的癥狀表現(xiàn)相符。其中，SARS的用藥歸于心經(jīng)和肝經(jīng)比例明顯高于COVID-19，可能與當(dāng)時醫(yī)家在同SARS斗爭的過程中總結(jié)出的熱入心營、心肺氣虛、心神失養(yǎng)、肝郁氣滯、肝腎陰虧、熱瘀阻絡(luò)等和心、肝臟器密切聯(lián)系的證候相關(guān)[29]；而現(xiàn)有文獻已表明新型冠狀病毒(2019-nCoV或SARS-CoV-2)會引起明顯的肝臟損傷[30]側(cè)面說明了SARS診療方案具有一定的參考價值。在藥物功效統(tǒng)計上，COVID-19與SARS均大量應(yīng)用了清熱、補虛、解表、理氣、化濕類的藥物，與兩者“熱、毒、瘀、虛、濕”的病機相合[12-13]。不同的是，SARS在活血化瘀、化痰、安神藥的使用頻次上更大。安神藥如朱砂、琥珀、龍骨等可以治療熱病引起的心煩與不寐。化痰藥可以化痰開竅，多能止咳平喘，被廣泛用于治療疫毒病中肺臟受累引起的咳嗽、咳痰、喘息等癥狀[31]?；钛龈潜划?dāng)時的諸多醫(yī)家視為SARS的重要治法。仝小林[32]根據(jù)SARS病熱毒深重入血，毒瘀互結(jié)，重點損肺，旁及心、肝、腎的特點，認(rèn)為應(yīng)將活血化瘀法貫徹治療始終；張春紅等[12]從臨床實踐出發(fā)，發(fā)現(xiàn)SARS患者在接受了含丹參酚酸B的復(fù)方丹參注射液或以單味丹參為主藥的方劑的治療后，胸悶憋氣癥狀有所緩解，特別是對于伴有其他基礎(chǔ)疾病，如冠心病、糖尿病、高血壓等的患者治療效果更加突出，并強調(diào)了SARS疾病早期使用活血化瘀藥干預(yù)的積極作用。SARS靈活運用活血化瘀、化痰、安神藥的用藥思想，可以為COVID-19調(diào)整診療方案的確定提供新的方向。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究通過對SARS與COVID-19兩版診療方案的數(shù)據(jù)挖掘，分析兩者復(fù)方用藥中中藥的頻次、性味歸經(jīng)以及藥物功效分布的規(guī)律，在一定程度上反映了不同時代的醫(yī)家對于2種相似疫病的認(rèn)識。通過合并比較兩者數(shù)據(jù)的異同并結(jié)合文獻發(fā)現(xiàn)：與COVID-19相比，SARS用藥偏寒涼，且從肝經(jīng)，心經(jīng)論治的比例更大，更為重視活血化瘀藥、化痰藥、安神藥的運用。這些前輩醫(yī)家的經(jīng)驗，可以在COVID-19臨床實踐的基礎(chǔ)上靈活選用，并為未來可能面對的感染性肺炎的診治提供參考。