普通型COVID-19與輕癥甲型H1N1流感肺炎病人的臨床特征和CT表現(xiàn)比較

黃瑞濱 蘇樹燕 楊志企 肖健寧 林黛英 伍康偉 莊儒耀 周小輝 劉源

甲型H1N1流感是一種經(jīng)呼吸道傳播的急性傳染病，肺炎是其重要的并發(fā)癥，臨床分型包括輕癥、重癥及危重癥[1]。新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是一種由β屬的嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型（severe actue respiratoy syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2）感染引起以肺炎為主的急性呼吸道傳染病，臨床分型包括輕型、普通型、重型及危重型[2-4]。目前國內(nèi)外有關(guān)COVID-19及甲型H1N1流感肺炎的臨床和胸部CT表現(xiàn)報道較多，但2種疾病的臨床及CT表現(xiàn)均缺乏特異性且部分特征重疊[5-6]；此外SARS-CoV-2具有高度傳染性，人群普遍對此病毒易感，感染病人臨床病情可出現(xiàn)快速進(jìn)展，因此如何在疾病初期正確識別兩者的臨床及CT特征，對疾病早期診斷、促進(jìn)病人盡早隔離治療和減少疾病傳播具有重要意義。本研究收集普通型COVID-19與輕癥甲型H1N1流感肺炎病人的臨床及胸部CT資料并進(jìn)行對比分析，旨在探討兩者的臨床及CT特征區(qū)別，為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2015年1月—2020年1月于汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院確診為輕癥甲型H1N1流感肺炎病人20例，納入標(biāo)準(zhǔn)符合《甲型H1N1流感診療方案（2010版）》[1]：①所有病人咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性；②未經(jīng)治療的初診病人。同時收集2020年1月—2月在4家醫(yī)院（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、汕頭市中心醫(yī)院、梅州市人民醫(yī)院及廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）確診為普通型COVID-19病人25例，納入標(biāo)準(zhǔn)符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[3]：①熒光逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）檢測新型冠狀病毒核酸陽性；②未經(jīng)治療的初診病人。2組排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肺部感染的病例；②合并其他基礎(chǔ)疾病者；③臨床資料不全或未行胸部CT檢查者。記錄2組病人的臨床癥狀、首次CT檢查時間、首次就診時血常規(guī)結(jié)果，包括白細(xì)胞計數(shù)[正常值（3.50～9.50）×109/L]、淋巴細(xì)胞計數(shù)[正常值（1.10～3.20）×109/L]、中性粒細(xì)胞計數(shù)[正常值（1.80～6.30）×109/L]及 C 反應(yīng)蛋白（CRP）[正常值（0～8.0） mg/L]。

1.2 設(shè)備與方法 采用GE Discovery 750 HD CT設(shè)備、西門子Somatom Definition AS掃描設(shè)備及飛利浦Ingenuity CT掃描設(shè)備，仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍均為胸廓入口水平至膈肌水平，于吸氣末屏息完成掃描。掃描參數(shù)：①GE Discovery 750 HD CT，管電壓120kV，管電流320mA，螺距 1.5，掃描層厚 5 mm，層間距 5 mm，矩陣 512×512，視野 400 mm×400 mm，準(zhǔn)直器寬度64×0.625 mm；肺窗薄層重建，層厚及層間距均為0.625 mm。②西門子Somatom Definition AS掃描設(shè)備，管電壓120 kV，管電流150 mA，螺距1.2，掃描層厚 5 mm，層間距 5 mm，矩陣 512×512，視野 460 mm×460 mm，準(zhǔn)直器寬度 128×0.6 mm；肺窗薄層重建，層厚及層間距均為0.625 mm。③飛利浦Ingenuity CT掃描設(shè)備，管電壓120 kV，管電流自動調(diào)節(jié)，螺距0.98，掃描層厚5 mm，層間距5 mm，矩陣512×512，視野 460 mm×460 mm，準(zhǔn)直器寬度 64×0.625 mm；肺窗薄層重建，層厚及層間距均為1 mm。均采用RadiAnt DICOM Viewer軟件進(jìn)行多平面重組，觀察肺窗（窗寬1 500 HU，窗位-600 HU）及縱隔窗（窗寬350 HU，窗位40 HU）影像。

1.3 影像分析 由2名從事胸部影像診斷的副主任醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立閱片分析，意見不一致時協(xié)商后確定。記錄2組病人的CT影像特征：①病變密度，包括磨玻璃密度影（GGO）（即局部肺組織密度略增高，但支氣管和血管仍可以清晰顯示）、實(shí)性結(jié)節(jié)影、實(shí)變影（即局部肺組織密度增高，且支氣管和血管顯示不清）、混合GGO（即GGO與實(shí)變影同時存在）、實(shí)變影伴周圍GGO；②病變內(nèi)部特征，包括支氣管充氣征、小葉間隔增厚、鋪路石征、責(zé)任血管增粗；③肺外表現(xiàn)，包括胸膜增厚、胸水、縱隔淋巴結(jié)腫大（淋巴結(jié)短徑≥10 mm）。同時記錄具有如下CT影像特征的病變數(shù)量：①病變密度情況；②外周及中央部位的GGO及混合GGO數(shù)量，外周定義為肺野外1/3，中央為肺野內(nèi)2/3；③直徑大小，根據(jù)病變最大徑分為＜1 cm、1～3 cm、＞3 cm～半個肺段、＞半個肺段[7]；④肺葉受累情況[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用開源軟件R3.4.4對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位距[M（P25，P75）]表示，2組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計數(shù)資料以例（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較 2組病人均以發(fā)熱、咳嗽為主要首發(fā)癥狀，可伴有肌肉酸痛、乏力、流涕等呼吸道感染癥狀。COVID-19組病人的平均年齡、體溫均低于H1N1組 （均P＜0.05），且該組病人首次CT檢查時間較H1N1組短（P＜0.05）。2組外周血淋巴細(xì)胞及白細(xì)胞計數(shù)均正常或降低，2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05）；2組中性粒細(xì)胞計數(shù)、CRP 均升高，但 H1N1 組的高于 COVID-19 組（P＜0．05），見表1。

2.2 2組病人胸部CT影像特征比較 2組病人CT影像均以GGO或GGO伴實(shí)變影表現(xiàn)為主（圖1、2）。2組病人CT影像特征比較，COVID-19組病人實(shí)變影發(fā)生率低于H1N1組（P＜0.05），其他影像征象的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。COVID-19組病人實(shí)變影數(shù)量較H1N1組少（P＜0.05），而外周混合GGO、最大徑為1～3 cm的病變數(shù)量多于H1N1組（P＜0.05）。2組間其他CT影像特征的數(shù)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn) 輕癥甲型H1N1流感肺炎和普通型COVID-19病人多以發(fā)熱、咳嗽伴或不伴咽痛、流涕等呼吸道感染癥狀就診[8-9]。本組病人中，普通型COVID-19組病人以低熱為主，而輕癥H1N1組病人以高熱為主，這可能與不同類型病毒及不同臨床分型所致的免疫系統(tǒng)激活程度不同有關(guān)[8-9]。2組病人均以男性發(fā)病多見，年齡分布上H1N1組以中老年為主，而COVID-19組病人以青中年為主，與既往研究報道不完全相同[8,10]，考慮可能與不同研究樣本量及納入的病人臨床分型不同有關(guān)。2種病毒性肺炎病人的外周淋巴細(xì)胞計數(shù)均正?；驕p低，與既往研究[11-14]報道相一致。輕癥甲型H1N1流感肺炎病人的中性粒細(xì)胞計數(shù)及CRP高于普通型COVID-19病人，考慮與本研究中普通型COVID-19病人就診時間較早、病變處于初期、炎癥反應(yīng)相對較輕有關(guān)[15]。

表1 2組病人臨床資料比較

表2 2組病人CT影像特征比較 例（%）

表3 COVID-19和H1N1的CT影像特征的定量分析 個

圖1 輕癥甲型H1N1流感肺炎病人CT平掃影像。A圖，男，22歲，發(fā)熱1 d。CT影像示左肺下葉后基底段小斑片狀GGO。B圖，女，69歲，發(fā)熱伴咳嗽咳痰6 d，頭痛1 d。CT影像示雙肺下葉多發(fā)點(diǎn)片、斑片狀GGO及混合GGO。C圖，男，65歲，咽痛3 d，高熱1 d。CT影像示右肺下葉背段斑片狀實(shí)變影。

圖2 普通型COVID-19病人CT平掃影像。A圖，男，19歲，咳嗽、低熱2 d。CT影像示雙肺上葉胸膜下小斑片狀GGO，右側(cè)鄰近胸膜略增厚。B圖，女，32歲，腹部不適5 d，咳嗽2 d。CT平掃橫斷面肺窗影像示左肺下葉外周胸膜下小斑片GGO伴鋪路石征。C圖，男，51歲，輕微干咳5 d。CT影像示雙肺下葉、右肺中葉多發(fā)分布肺野外周最大徑范圍為1～3 cm點(diǎn)片、斑片狀GGO、混合GGO。

3.2 CT征象 本研究中H1N1組和COVID-19組的主要CT征象為GGO和混合GGO，這與一些文獻(xiàn)[5,16]報道結(jié)果相符，考慮甲型H1N1流感肺炎和COVID-19具有高致病性病毒性肺炎的病理共性[16-17]。在該類疾病早期階段主要為間質(zhì)性肺炎，細(xì)支氣管壁及其周圍、小葉間隔及肺泡壁等間質(zhì)充血、水腫，肺泡腔內(nèi)無滲出物或僅有少量漿液，此時CT影像上呈“鋪路石”樣改變；病變進(jìn)展后肺泡內(nèi)出現(xiàn)炎性滲出物填充，故起病初期CT表現(xiàn)常以GGO和混合GGO多見[5]。本研究進(jìn)一步定量分析了2組病人不同部位的GGO、混合GGO數(shù)量，結(jié)果顯示COVID-19組病人外周混合GGO數(shù)量多于輕癥H1N1組病人（P＜0.05），這可能與 COVID-19較甲型 H1N1流感肺炎早期易累及終末細(xì)支氣管，進(jìn)而再累及整個肺小葉造成全肺彌漫性肺泡損傷有關(guān)[18]。因此，出現(xiàn)外周混合GGO的數(shù)量對于普通型COVID-19與輕癥甲型H1N1流感肺炎的鑒別診斷具有一定價值。

隨著病毒性肺炎病情的進(jìn)展，肺泡內(nèi)滲出物增多，并伴隨膠原蛋白的滲出，病灶可部分融合，此時CT表現(xiàn)可出現(xiàn)實(shí)變影。本研究顯示，H1N1組肺實(shí)變影多于COVID-19組，考慮與甲型H1N1流感肺炎的疾病進(jìn)展快有關(guān)。既往的尸檢病理表明，如果甲型H1N1流感肺炎得不到有效控制，炎癥可波及2～3級及小支氣管，肺泡內(nèi)可出現(xiàn)泡沫樣滲出液并混有大量致密纖維素漿液，造成影像上表現(xiàn)為實(shí)變影[17]。而普通型COVID-19病人中僅少部分年輕病人在疾病早期CT出現(xiàn)肺實(shí)變影，考慮可能是機(jī)體免疫應(yīng)答過強(qiáng)，導(dǎo)致細(xì)胞因子大量釋放，引起劇烈的炎癥反應(yīng)[18-20]。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)普通型COVID-19及甲型輕癥H1N1流感肺炎病人肺內(nèi)病變最大徑均以≤3 cm者居多，與文獻(xiàn)[8,21-22]報道相符，其中COVID-19組病人最大徑范圍為1～3 cm的病灶數(shù)量較H1N1組多，其原因可能是SARS-CoV-2病毒顆粒很細(xì)，早期易沉積于細(xì)支氣管和肺泡部位，造成更小范圍肺泡損傷，并且普通型COVID-19病人從發(fā)病到CT檢查時間往往較短，能在病程進(jìn)展前更早發(fā)現(xiàn)這些微小及小病灶[8,21-22]。

本研究尚存在以下不足：①總體樣本量偏少，且2組病人從發(fā)病到CT檢查時間不同，可能影響部分CT特征的分析，導(dǎo)致數(shù)據(jù)結(jié)果存在偏倚；②未納入重癥、危重癥甲型H1N1流感肺炎及輕型、重型、危重型COVID-19進(jìn)行比較。因此，有待今后擴(kuò)大樣本進(jìn)一步探索研究。

普通型COVID-19和輕癥甲型H1N1流感肺炎病人的臨床表現(xiàn)和CT特征存在一定差異。普通型COVID-19發(fā)病年齡相對年輕，多以低熱為主，胸部CT示病灶最大徑范圍以1～3 cm多見，多表現(xiàn)為分布于肺野外周的混合GGO，實(shí)變影較少見。了解和掌握這些差異有助于兩種疾病的鑒別，可為臨床診治提供幫助。