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    表觀擴散系數(shù)與Ki-67指數(shù)在子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤病理分級中的相關(guān)性研究

    2020-07-08 05:44:16何敏麗周智鵬王現(xiàn)鋒龍梅楊新官
    國際醫(yī)學放射學雜志 2020年3期
    關(guān)鍵詞:肉瘤實性肌層

    何敏麗 周智鵬 王現(xiàn)鋒 龍梅 楊新官

    子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma, ESS)是一種少見的子宮肉瘤,起源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞,占子宮惡性腫瘤的0.2%,占子宮間充質(zhì)腫瘤的10%以下[1-2]。病理上ESS分為低級別 ESS(low grade,LGESS)和高級別 ESS (high grade,HGESS)。由于此病發(fā)病率較低,且臨床表現(xiàn)無特異性,故術(shù)前診斷準確率較低。MRI具有較高的空間分辨力和軟組織對比度,尤其擴散加權(quán)成像(DWI)可以反映活體組織內(nèi)水分子的運動狀況,已廣泛應用于腹部及盆腔疾病的診斷,但目前少有MRI用于ESS的研究報道,且國內(nèi)尚未見有關(guān)表觀擴散系數(shù)(ADC)值與病理分級的相關(guān)性研究。因此,本文通過回顧性分析26例經(jīng)手術(shù)病理確診為ESS的常規(guī)MRI特征,并評價ADC值與Ki-67指數(shù)的相關(guān)性,以提高對該病的認識。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性收集桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院2008年4月—2018年7月間經(jīng)手術(shù)病理證實的26例 ESS 病人,年齡 27~73 歲,平均(52±13)歲。 納入標準:①病人術(shù)前2周行MRI平掃加增強掃描及DWI檢查;②MRI檢查前未進行任何治療;③臨床資料齊全。排除標準:①未在本院手術(shù)治療者;②術(shù)后復發(fā)者;③術(shù)后接受放化療者。8例發(fā)生在絕經(jīng)前,18例發(fā)生在絕經(jīng)后。臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)量增多7例,下腹痛13例,盆腔包塊6例。26例中9例為LGESS,17例為HGESS;腫瘤最大直徑為 4.5~15.0 cm,平均(8.6±3.7)cm。 7例位于子宮肌層,13例位于宮腔內(nèi),2例位于宮頸管,4例位于子宮外(盆腔、腹壁)。所有病人在完成MRI掃描后2周內(nèi)進行手術(shù)。

    1.2 檢查方法 采用Siemens Verio 3.0 T超導MR掃描設備,體部相控陣線圈,自臍水平向下掃描至恥骨聯(lián)合。常規(guī)平掃行橫斷面T1WI及脂肪抑制T2WI、矢狀面T2WI、冠狀面脂肪抑制T2WI掃描。掃描參數(shù):T1WI,TR 730 ms,TE 11 ms;T2WI,TR 2 800 ms,TE 103 ms;脂肪抑制 T2WI,TR 4 600 ms,TE 92 ms。層厚 4mm,層間距 1.2mm,矩陣 320×288,F(xiàn)OV240mm×240 mm。DWI掃描:采用單次激發(fā)自旋回波平面回波(SE-EPI)序列,b 值選取 0 和 800 s/mm2,掃描參數(shù):TR 8 000 ms,TE 67 ms,層厚 5 mm,層間距1.2 mm;矩陣 132×84,F(xiàn)OV 250 mm×250 mm。MRI增強掃描采用經(jīng)肘靜脈快速注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA,0.47 g/mL),注射劑量 0.2 mL/kg體質(zhì)量,注射流率3 mL/s;行脂肪抑制T1WI橫斷面、矢狀面及冠狀面掃描。

    1.3 影像分析 由2名分別有6年和9年婦科影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師對本組病例的影像進行盲法分析,意見不一致時雙方協(xié)商確定。評估內(nèi)容包括:①腫瘤的位置、大小、形狀和邊緣;②結(jié)構(gòu)(囊性、囊實性、實性);③病灶實性部分的信號強度(低、等、高信號);④病灶實性部分出血、壞死及病灶浸潤肌層情況;⑤病灶強化特點;⑥病灶實性部分的ADC值。在ADC圖上選擇興趣區(qū)(ROI),大小為25~35 mm2,對照腫瘤組織常規(guī)增強影像表現(xiàn),測量時將ROI放置在腫瘤實性部分中央均勻強化區(qū),避開腫瘤內(nèi)囊變壞死和出血區(qū),ADC值自動計算得出。測量腫瘤實性部分ADC值3次后取其平均值。

    1.4 Ki-67檢測 由1名有10年婦科病理診斷經(jīng)驗的病理科醫(yī)生采用免疫組織化學染色法分析統(tǒng)計Ki-67指數(shù),細胞內(nèi)有棕黃色染色顆粒沉積者為Ki-67陽性。

    1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示,2組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用Pearson相關(guān)分析腫瘤平均ADC值與Ki-67指數(shù)之間的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 MRI特征 26例病灶在T1WI上呈均勻或不均勻等、低信號,在T2WI及抑脂T2WI上呈不均勻高信號。13例宮腔型有10例浸潤肌層,其中4例累及淺肌層者見局部結(jié)合帶中斷、消失,6例累及深肌層者見局部子宮肌層大部分被團塊狀腫瘤組織取代,T2WI上呈稍高信號。9例在T2WI、抑脂T2WI上觀察到病灶內(nèi)低信號帶(圖1A、圖2A),其中6例為LGESS,3例為HGESS。5例LGESS和12例HGESS有囊變、壞死、出血,抑脂T2WI上觀察到囊性部分呈高信號、出血部分呈低信號(圖2A),1例LGESS囊性變區(qū)域呈放射狀。26例腫瘤實性部分在DWI上均表現(xiàn)為高信號(圖 1B、1C,圖 2B、2C),腫瘤邊界不清晰。增強MRI顯示26例腫瘤實性部分呈中度至明顯強化,強化程度較肌層明顯,其中5例LGESS和17例HGESS呈不均勻強化(圖 1D、圖 2D);4例LGESS呈均勻強化。共5例病灶表現(xiàn)為網(wǎng)格樣強化。

    2.2 高、低級別ESS的ADC值與Ki-67指數(shù)比較及相關(guān)性分析 HGESS腫瘤實性部分的平均ADC值[(0.74±0.11) mm2/s]低于 LGESS 腫瘤實性部分[(1.07±0.24) mm2/s](t=-3.887,P=0.003);HGESS 腫瘤的平均 Ki-67 指數(shù)[(45.53±14.23)%]高于 LGESS腫瘤[(8.33±2.50)%](t=9.915,P<0.001)。ESS 的 Ki-67指數(shù)與 ADC 值呈負相關(guān)(r=-0.726,P<0.001)。

    3 討論

    3.1 臨床病理特征 ESS是少見的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞來源的惡性腫瘤,主要發(fā)生在子宮肌層或子宮腔內(nèi)[3],偶爾也發(fā)生在卵巢、腹膜和陰道等子宮外部位。本組26例中有7例發(fā)生于子宮肌層,肌層內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、團狀腫塊,邊界不清,部分病灶可向?qū)m旁浸潤生長,發(fā)生于子宮肌層的ESS主要來源于子宮肌層原始的間充質(zhì)細胞,具有潛在的分化能力;13例發(fā)生于子宮腔內(nèi),呈息肉樣或團塊狀突向?qū)m腔或彌漫性填滿宮腔,宮腔擴大,部分病例可向肌層浸潤,表現(xiàn)為結(jié)合帶變薄、中斷或消失,肌層內(nèi)可見腫瘤組織,發(fā)生于子宮腔內(nèi)的ESS則主要來源于子宮內(nèi)膜基質(zhì)的成熟細胞;2例發(fā)生于宮頸管,4例發(fā)生于子宮外(盆腔、腹壁),發(fā)生于宮頸管及子宮外的ESS主要來源于子宮內(nèi)膜異位癥。本組病人的平均年齡為(52±13)歲,其中 1例病人年齡<30歲,與文獻[1]報道的結(jié)果基本一致。

    3.2 MRI表現(xiàn) 結(jié)合文獻資料,ESS的MRI特征總結(jié)如下:①在T2WI上子宮肌層受侵犯的區(qū)域出現(xiàn)低信號帶是ESS的一個影像特征。本組中9例在T2Wl上出現(xiàn)低信號帶,出現(xiàn)這種征象可能與病灶保存完好的正常子宮肌層的肌束有關(guān)[5]。本組出現(xiàn)該征象的概率較文獻[4]報道的低,考慮與本組病例數(shù)較少有關(guān),存在選擇偏倚。②發(fā)生囊變、出血、壞死。T2WI呈不同程度的高信號。本組中,70.6%(12/17)HGESS、55.6%(5/9)LGESS 顯示囊變改變,HGESS囊變的發(fā)生率高于LGESS,可能與腫瘤生長過快、過大或壓迫腫瘤供應血管造成腫瘤供血不足而發(fā)生囊變有關(guān)。有研究[1,6]顯示HGESS發(fā)生囊變比LGESS更為普遍,與本研究結(jié)果相符。本研究中1例LGESS的囊變呈放射狀分布于腫塊中央至周圍,這是ESS的另一個特征。③ESS常侵及肌層,偶向?qū)m旁組織浸潤,MRI表現(xiàn)為腫瘤邊緣不清,侵及肌層造成結(jié)合帶變薄、中斷或消失;浸潤子宮周圍結(jié)構(gòu)也會造成相應的信號改變。肉瘤細胞的不同程度增殖導致病灶的不斷生長、復發(fā)及轉(zhuǎn)移,考慮與ESS的基本生物學行為有關(guān)。④病灶的實性部分可見中度至明顯強化,強化程度比子宮肌層明顯,提示病變的血供豐富,這有助于鑒別ESS和變性的子宮肌瘤[7]。本組26例中有5例病灶表現(xiàn)為網(wǎng)格樣強化,考慮為受壓變薄的肌束。這些強化模式偶爾也可表現(xiàn)在富于細胞型平滑肌瘤的亞型中,此時應結(jié)合其他的MRI特征進行鑒別。有研究[8]顯示羽毛狀強化是HGESS的特征性表現(xiàn),本組未發(fā)現(xiàn)此征象,考慮與本組HGESS病例較少有關(guān)。

    圖1 病人女,47歲,HGESS(Ki-67 20%)。A圖,矢狀面T2WI顯示子宮肌層較大囊實性腫塊呈混雜高信號,內(nèi)可見多發(fā)條狀低信號帶(細箭)。B、C圖,DWI(b=800 s/mm2)顯示病變呈混雜高信號,ADC值為0.76×10-3mm2/s,宮旁結(jié)節(jié)灶為宮旁浸潤(細箭)。D圖,矢狀面增強抑脂T1WI顯示病變實性部分明顯強化,囊性部分不強化。

    圖2 病人女,73歲,LGESS(Ki-67<5%)。A圖,矢狀面抑脂T2WI顯示子宮呈球形增大,子宮內(nèi)見巨大囊實性腫塊,內(nèi)可見多發(fā)條狀低信號帶(細箭),病變累及深肌層,后部可見低信號出血灶(粗箭)。B、C圖,DWI(b=800 s/mm2)顯示腫瘤實性部分呈高信號,ADC值為1.33×10-3mm2/s。D圖,橫斷面增強抑脂T1WI顯示病變實性部分明顯強化。

    3.3 Ki-67指數(shù)和ADC值在區(qū)別ESS病理分級中的價值及病理基礎 定量ADC值可鑒別良惡性子宮肌瘤,并可減少將子宮肉瘤誤診為良性平滑肌瘤的概率[9]。 Namimoto 等[10]報道,當腫瘤 ADC<1.05×10-3mm2/s時,被診斷為肉瘤的敏感度和特異度均為100%。目前尚未見到利用ADC值預測判斷ESS病理分級的研究。Ki-67指數(shù)是一種用于評估細胞增殖活性的標志物。本組中HGESS的平均ADC值較LGESS的要低,且HGESS的Ki-67指數(shù)高于LGESS,還顯示ESS的Ki-67指數(shù)與ADC值呈負相關(guān),提示ADC值隨著Ki-67指數(shù)的升高而逐漸降低。Ki-67指數(shù)越高,提示腫瘤增殖活性越高[11],相應的ADC值越低。在惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展過程中,細胞異常增殖會造成數(shù)目增多、排列改變,異常侵襲則會造成細胞外基質(zhì)降解、微血管新生增多,上述改變會造成水分子擴散空間減少、ADC值降低[12-13]。有研究[14]報道,DWI的ADC值可以評估子宮肉瘤的惡性程度,因此通過測量ESS的ADC值,在一定程度上也反映了Ki-67增殖活性,可以初步預測ESS的病理分級,為術(shù)前選擇恰當?shù)闹委煼桨讣邦A測預后提供一定依據(jù)。

    3.4 鑒別診斷 ①子宮肌瘤:子宮肌瘤為女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤。MR T1WI上呈等信號,T2WI上呈低信號,邊界清晰,當肌瘤發(fā)生變性時信號不均勻,在T2WI上呈不均勻高信號,ESS多呈浸潤性生長,邊界不清。ADC值的測量及腫瘤的強化程度可作為鑒別診斷的有用指標。②子宮內(nèi)膜癌:為較常見的子宮惡性腫瘤,大部分內(nèi)膜癌在T2WI高信號的內(nèi)膜背景下表現(xiàn)為不均勻中等信號,多期增強能夠保證在不同的強化時間下正常內(nèi)膜及肌層與腫瘤強化的差異更明顯,在注射對比劑后2~4 min大部分內(nèi)膜癌呈現(xiàn)相對低信號[15],而ESS強化程度比子宮肌層明顯。③子宮平滑肌肉瘤:是原發(fā)于子宮平滑肌或由肌瘤惡變而來的一種巨大的不規(guī)則形腫瘤,惡性程度較高,腫瘤內(nèi)存在廣泛的壞死、出血,增強掃描呈明顯強化,有時與彌漫浸潤的ESS不易鑒別。④發(fā)生于宮頸的ESS需與宮頸癌鑒別。宮頸癌為宮頸部的團塊狀或分葉狀腫塊,腫瘤較大可突向?qū)m頸外,也可沿宮頸管呈浸潤生長,增強掃描一般早期輕度強化,延遲期強化程度減低,低于正常宮頸組織,而ESS增強掃描呈中度至明顯強化,強化程度比子宮肌層明顯。

    3.5 小結(jié) 綜上,ESS的MRI表現(xiàn)有一定的特征,腫瘤實性部分的ADC值與Ki-67指數(shù)呈負相關(guān),通過測量腫瘤的ADC值可以間接評估ESS的病理分級。但本研究是一項小樣本的回顧性研究,存在一定的選擇偏倚,有待今后進一步收集病例深入分析。

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