COVID-19疫情期間成人水痘-帶狀皰疹病毒性肺炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

付蓉 崇延坤 張茜云 姜海波 彭劍 李一鳴

水痘是一種好發(fā)于兒童的良性自限性疾病，成人與兒童的發(fā)病率比例約為25∶1，但近年成人水痘發(fā)病率有增高趨勢[1]。水痘-帶狀皰疹病毒性肺炎（varicella-zoster virus pneumonia，VZVP）由水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）感染引起，也是水痘病人病情進(jìn)展為重癥以及死亡的主要原因[2-3]。VZV是人類皰疹病毒α亞型中的一種含包膜的雙鏈DNA病毒，常引起皮膚和呼吸道感染，可通過呼吸道飛沫或接觸傳播，病人在發(fā)病前幾天至皰疹結(jié)痂期間具有很強的傳染力[4]。成人原發(fā)性VZVP相對少見，1942年Waring等首次報道了2例成人原發(fā)性VZVP，并將其分為一般支氣管肺炎和原發(fā)性水痘肺炎[5-7]。大多數(shù)成人感染VZV后臨床癥狀相對較重，并發(fā)VZVP的概率為10%～15%，有免疫抑制的VZVP病人發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險更大。本文就1例成人VZVP的臨床及影像資料進(jìn)行分析并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，簡述VZVP的臨床特征、影像表現(xiàn)及鑒別診斷。

1 臨床資料

病人男，36歲，COVID-19疫情期間因感乏力，畏寒，自測體溫38.4℃，遂至醫(yī)院發(fā)熱門診就診并接受住院隔離治療。病人自發(fā)病后至就診前未進(jìn)行藥物治療，無腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀，但近10 d內(nèi)接觸過1例有武漢疫區(qū)旅居史者（無COVID-19癥狀及體征）。本例病人既往體健，無“結(jié)核、乙肝、傷寒”等傳染病史，無粉塵及放射性物質(zhì)接觸史；無水痘病史，但其家屬近期有水痘感染史。病人入院首日及次日有高熱，至第3天體溫降至正常范圍；首日全身未見皮疹，次日軀干見幾枚散在綠豆大小紅色水泡樣皮疹伴瘙癢、皮疹周圍見紅暈，并出現(xiàn)咳嗽、咳痰；入院第10天水皰開始干癟、結(jié)痂，咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)。相關(guān)實驗室檢查結(jié)果：入院當(dāng)日、第3、8、12天檢查嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）核酸檢測結(jié)果均為陰性，血常規(guī)、肝功能及腎功能指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)；入院第3天超敏C反應(yīng)蛋白為5.1 mg/L，乙肝抗體、丙肝抗體、人類免疫缺陷病毒及梅毒抗體、降鈣素原均在正常范圍內(nèi)。

2 CT檢查及影像表現(xiàn)

2.1 設(shè)備與方法 采用GE Light Speed VCT 64層螺旋CT掃描設(shè)備，掃描范圍自胸廓入口至橫膈下方。掃描參數(shù)：管電壓 120 kV，管電流220～250 mA，準(zhǔn)直器寬度 64×0.625 mm，矩陣 512×512，螺距 0.138，重建層厚及層間距均為1.25 mm。窗寬/窗位分別為：縱隔窗360 HU/60 HU，肺窗1 500 HU/-700 HU。原始數(shù)據(jù)傳至GE Advantage Workstation工作站行薄層重組，重組影像的層厚及層間距均為1.25 mm。

2.2 影像表現(xiàn) CT平掃影像上可見雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影（ground-glass opacities，GGO）及不規(guī)則小結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)直徑為5～10 mm，部分結(jié)節(jié)周圍可見暈征；病灶未見明顯分葉及毛刺，部分病灶內(nèi)可見含氣支氣管征，未見鈣化影。病灶主要沿肺外周部、胸膜下及支氣管血管束周圍分布?？v隔及雙肺門區(qū)未見增大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔未見積液。經(jīng)規(guī)范的抗病毒治療3 d后，可見病灶逐漸吸收、消散。1個月后復(fù)查CT顯示雙肺內(nèi)結(jié)節(jié)基本吸收消失，僅于雙肺上葉各見1枚結(jié)節(jié)影、右肺中葉3枚結(jié)節(jié)影，雙肺內(nèi)未見鈣化灶（圖1）。

圖1 A-E圖為病人入院當(dāng)天的CT平掃影像。A、B圖為橫斷面肺窗薄層影像，示雙肺胸膜下及支氣管旁多發(fā)的不規(guī)則形結(jié)節(jié)影，周圍伴暈征（A，粗箭），部分結(jié)節(jié)內(nèi)見含氣支氣管征（B，細(xì)箭），結(jié)節(jié)內(nèi)均未見鈣化，縱隔淋巴結(jié)未見增大，未見胸腔積液；C圖為冠狀面薄層重組影像，示兩肺胸膜下及支氣管旁見多發(fā)不規(guī)則形結(jié)節(jié)影，部分結(jié)節(jié)內(nèi)見含氣支氣管征（細(xì)箭）；D、E圖分別為左、右肺矢狀面薄層重組影像，示支氣管旁周圍伴暈征的結(jié)節(jié)影（粗箭），部分結(jié)節(jié)內(nèi)見含氣支氣管征（細(xì)箭）；F圖為入院第12天的橫斷面肺窗薄層CT平掃影像，經(jīng)抗病毒治療后雙肺結(jié)節(jié)大部分完全吸收，僅剩余數(shù)枚小結(jié)節(jié)影 （細(xì)箭）；G圖為1個月后橫斷面肺窗薄層CT平掃影像，示兩肺結(jié)節(jié)基本吸收好轉(zhuǎn)，肺內(nèi)未見鈣化灶。

3 治療

入院后給予奧司他韋靜脈滴注及莫西沙星口服進(jìn)行抗病毒、抗感染治療，并給予散寒宣肺、燥濕化痰及益氣健脾扶正的中藥湯劑進(jìn)行輔助治療。皮疹瘙癢時輔以爐甘石洗劑涂抹患處。入院10 d后停止靜脈用藥。

4 討論

4.1 臨床特點 水痘為良性自限性疾病，可在病后獲得終身免疫，但有時病毒以靜止?fàn)顟B(tài)存留于神經(jīng)節(jié)，多年后感染復(fù)發(fā)而出現(xiàn)帶狀皰疹[3]。部分水痘病人在感染VZV后可出現(xiàn)VZVP，其臨床表現(xiàn)不盡相同，可以無癥狀，可以呈輕度病毒肺炎表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至死亡，死亡率為11%～20%[8]。有研究[8-10]顯示，大多數(shù)VZVP病人通常在皮疹出現(xiàn)后1～7 d內(nèi)開始出現(xiàn)肺炎癥狀，包括咳嗽、呼吸困難、咯血、呼吸急促、胸痛、發(fā)熱，部分病人可以發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，重癥病人可進(jìn)展為呼吸衰竭。通常VZVP發(fā)生在皮疹出現(xiàn)后2～7 d，恢復(fù)后可能出現(xiàn)肺部鈣化灶，而本例病人先發(fā)生肺炎而后出現(xiàn)少量皮疹。Kim等[11]研究發(fā)現(xiàn)，部分VZVP病人的口腔及咽部黏膜也可以出現(xiàn)水痘皮疹。本病例是在出現(xiàn)VZVP次日軀干部出現(xiàn)少量水痘皮疹，這與其他VZVP表現(xiàn)不盡相同，可能是由于以下原因：①本例發(fā)病正好處于COVID-19疫情期間，在此期間醫(yī)療機構(gòu)對于發(fā)熱病人首先需要進(jìn)行胸部CT平掃、血常規(guī)及SARS-CoV-2病毒核酸檢查，因此本病例在出現(xiàn)發(fā)熱后立即進(jìn)行上述檢查，而以往大多數(shù)水痘病人由于病程中不會出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病癥狀或進(jìn)行住院治療，也不會例行胸部CT檢查，因此雖然少數(shù)病人在皮疹出現(xiàn)之前可能已有肺部感染，但不能及時發(fā)現(xiàn)肺部表現(xiàn)；②早期輕癥水痘病人尤其是發(fā)病12 h內(nèi)常規(guī)不會進(jìn)行抗病毒治療，而本病例在發(fā)病當(dāng)日就入院行抗病毒治療，由于病毒增殖受到抑制，因而沒有出現(xiàn)大量水痘皮疹。

4.2 影像表現(xiàn) 既往有文獻(xiàn)[1，12]報道VZVP主要的CT表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)，本病例在首次進(jìn)行胸部CT平掃檢查時也發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)斑片狀GGO及不規(guī)則小結(jié)節(jié)影。Kim等[11]研究顯示，免疫功能正常的VZVP病人CT常表現(xiàn)為雙肺多發(fā)1～10 mm邊界清楚或模糊的結(jié)節(jié)影，病灶周圍有GGO暈斑或斑片狀GGO，部分結(jié)節(jié)可以融合；肺門淋巴結(jié)病變和胸腔積液少見；肺部小結(jié)節(jié)一般在水痘皮疹干癟、結(jié)痂后的1周內(nèi)開始消失，但也有可能存在數(shù)周；部分病灶可有鈣化，且治愈后鈣化病灶持續(xù)存在。Ogawa等[13]報道1例較罕見的VZVP病例，該病人的肺部結(jié)節(jié)中有多個結(jié)節(jié)直徑在5～20 mm之間。本病例雙肺結(jié)節(jié)直徑為5～10 mm，部分結(jié)節(jié)周圍可見暈征，部分病灶內(nèi)可見含氣支氣管征，病灶主要沿肺外周部、胸膜下及支氣管血管束周圍分布，與上述文獻(xiàn)研究結(jié)果基本一致，但本例肺部結(jié)節(jié)內(nèi)并未出現(xiàn)鈣化灶。通常VZVP肺結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化灶由纖毛囊、肺泡內(nèi)蛋白滲出或壞死組織組成，結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化程度不一，本病例可能由于發(fā)病早期就開始進(jìn)行規(guī)范治療，抑制了肺泡內(nèi)膠原蛋白滲出及炎性細(xì)胞浸潤，使肺部結(jié)節(jié)內(nèi)的組織壞死程度減輕，甚至部分肺組織并未發(fā)生壞死，因此多次CT檢查中均未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶。Frangides等[8]研究發(fā)現(xiàn)，免疫功能受損的肺移植病人發(fā)生VZVP時可出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大和小葉間隔增厚，而本例病人既往免疫功能正常，胸部CT檢查未見縱隔及雙肺門區(qū)的淋巴結(jié)增大。

4.3 鑒別診斷 由于該病例于COVID-19疫情期間發(fā)病且同為病毒性肺炎，因此須與COVID-19鑒別。一般情況下，VZVP要與單純皰疹病毒肺炎（herpes-simplex viral pneumonia，HSVP）、 巨細(xì)胞病毒肺炎、EB病毒肺炎等病毒性肺炎、血管侵襲性曲霉菌病等進(jìn)行鑒別診斷。

4.3.1 COVID-19 Han等[14]對 17例 COVID-19病人的臨床資料及HRCT表現(xiàn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，該疾病主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應(yīng)，故COVID-19病人不出現(xiàn)胸腔積液或者僅出現(xiàn)少量胸腔積液。仝等[15]報道COVID-19的CT影像主要表現(xiàn)為肺野外周和胸膜下區(qū)單發(fā)或者多發(fā)片狀（類圓形）的GGO影，肺實變較少，部分病灶可見充氣支氣管征和鋪路石征（GGO影和小葉間隔增厚或小葉間質(zhì)線的結(jié)合），隨著部分病變范圍擴大及密度增高，病灶邊緣模糊并呈楔形或扇形分布，疾病晚期呈“白肺”。COVID-19病人進(jìn)行核酸檢測后結(jié)果為陽性，特異性IgM抗體多在發(fā)病后3～5 d開始出現(xiàn)陽性，IgG抗體滴度恢復(fù)期較急性期增高4倍以上。VZVP在整個病程中也不出現(xiàn)或者可能出現(xiàn)少量胸腔積液，所以不能通過有無胸腔積液鑒別VZVP與COVID-19，需要結(jié)合其他影像表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果進(jìn)一步分析。本病例主要表現(xiàn)為分布在兩肺野外周及支氣管周圍的不規(guī)則結(jié)節(jié)影并伴暈征，雖然有少數(shù)病灶僅表現(xiàn)為GGO影，但是周圍伴暈征的不規(guī)則結(jié)節(jié)仍可作為與COVID-19的鑒別點，尤其是本病例無流行病接觸史且2019-nCoV核酸及特異性抗體（IgM、IgG）檢測均為陰性。

4.3.2 HSVP 主要由單純皰疹病毒1型引起，多見于免疫功能低下的病人或氣道受到創(chuàng)傷者，多表現(xiàn)為壞死性氣管支氣管炎、壞死性肺炎或間質(zhì)性肺炎。胸部X線片上可見雙側(cè)肺葉、段或亞段分布的實變或GGO，也可見網(wǎng)狀影。CT上可見彌漫性GGO、小葉間隔增厚、實變，甚至鋪路石征，與VZVP鑒別存在一定困難，但多灶性或亞段GGO局灶實變及鋪路石征更多見于HSVP，且其多伴有胸腔積液[3]，可作為兩者的鑒別點。

4.3.3 巨細(xì)胞病毒肺炎 免疫功能下降（移植手術(shù)后、長期糖皮質(zhì)激素治療）的病人感染巨細(xì)胞病毒后可引起肺部感染，通常在使用免疫抑制劑治療后的數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)。最常見的影像表現(xiàn)為雙肺不對稱的彌漫性GGO，其次為邊界不清楚的中央小葉結(jié)節(jié)、鋪路石征和結(jié)節(jié)，而在VZVP中上述結(jié)節(jié)形態(tài)表現(xiàn)很少見，約1/3的巨細(xì)胞病毒肺炎病人可見胸水，但未見縱隔淋巴結(jié)增大[16-17]。

4.3.4 EB病毒肺炎 臨床罕見。Shiranee等[18]曾在1996年報道了1例，其病理特征為沿間質(zhì)性肺浸潤的支氣管血管束和小葉間隔，可見單核炎性細(xì)胞；影像表現(xiàn)為縱隔淋巴結(jié)病變，間質(zhì)浸潤和廣泛的GGO較少見，脾腫大較常見[19]，故不難與VZVP進(jìn)行鑒別。

4.3.5 血管侵襲性曲霉菌病 該病是由于曲霉菌菌絲穿過肺中-小動脈血管壁進(jìn)入血管，菌絲在血管內(nèi)形成真菌血栓，血栓隨著肺血循環(huán)阻塞部分肺中-小動脈從而引起肺梗死。最常見的危險因素是長期的中性粒細(xì)胞減少、造血干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植、遺傳或獲得性免疫缺陷以及使用類固醇或其他免疫抑制藥物。早期CT上?？梢娊Y(jié)節(jié)伴暈征，但其結(jié)節(jié)直徑常＞1 cm，這種結(jié)節(jié)的形成多由曲霉菌菌絲阻塞肺中-小動脈后引起肺組織梗死所致，與VZVP的炎性結(jié)節(jié)不同。另一典型表現(xiàn)是結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)空氣新月征，反映了壞死組織的收縮，通常從中性粒細(xì)胞減少恢復(fù)開始。空氣新月征可進(jìn)一步發(fā)展為厚壁空腔，最后形成殘余薄壁空腔[20]。該疾病早期CT上出現(xiàn)結(jié)節(jié)伴暈征與VZVP的表現(xiàn)較為相似，依靠結(jié)節(jié)形態(tài)和結(jié)節(jié)周圍的暈征較難鑒別兩者，而血管侵襲性曲霉菌病的結(jié)節(jié)可出現(xiàn)空氣新月征并可進(jìn)展為厚壁空腔，而VZVP結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)的是空氣支氣管征且經(jīng)過治療后結(jié)節(jié)最終吸收消失，因此可根據(jù)這一影像特點對這兩種疾病進(jìn)行鑒別。

4.4 治療與預(yù)后 成人VZVP在明確診斷后應(yīng)及早采取抗病毒藥物治療，并積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，而對于重癥VZVP成年病人，必要時可聯(lián)用機械通氣、丙種球蛋白及激素等，以有效控制病情，改善病人預(yù)后[4]。

4.5 小結(jié) VZVP相對于免疫功能下降（包括惡性疾病、化療、免疫系統(tǒng)疾病、獲得性免疫缺陷綜合征、器官和骨髓移植后進(jìn)行免疫抑制治療期間、營養(yǎng)不良等）的病人是一種重要的致死性疾病，這類人群在感染VZV后死亡率可達(dá)15%～18%[21-22]。目前，臨床上主要依據(jù)病人的接觸史、臨床表現(xiàn)、病毒檢測及影像表現(xiàn)等對VZVP進(jìn)行診斷。由于VZVP比較少見，而且一部分VZVP病人的呼吸道癥狀并不明顯或者不能明確提供與水痘病人接觸史，因此不進(jìn)行相關(guān)的影像檢查可能難以對本病進(jìn)行明確診斷。胸部CT檢查可以清楚顯示病灶的部位、大小，并且可以評估病情嚴(yán)重程度及病情的進(jìn)展，具有較高的診斷符合率，可為臨床診療工作提供一定的參考。