以崗位勝任力為導(dǎo)向的PBL教學(xué)法在骨科臨床帶教中的應(yīng)用①

田林強，王志景，郭志豪，劉 槃，劉曉潭，孫志璞

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 a.骨科;b.婦產(chǎn)科，河南 新鄉(xiāng) 453003)

崗位勝任力一詞最早由美國哈佛大學(xué)心理學(xué)家麥克麗(D．C．McClelland)提出并詳細闡述,認為其能夠辨別工作優(yōu)異者的一些深層次特質(zhì)，包括工作動機、價值觀等。臨床醫(yī)師的崗位勝任力的概念產(chǎn)生于20世紀70年代，并經(jīng)過逐漸發(fā)展和完善，成為第三次醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容，在美國、英國和加拿大等國家逐漸完善[1]。而我國的崗位勝任力研究起步較晚，目前尚處于對培養(yǎng)模式的探討之中[2]。目前公認的臨床醫(yī)師的崗位勝任力包括臨床技能和醫(yī)療服務(wù)能力，職業(yè)精神和素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力，團隊合作能力，疾病預(yù)防與健康促進，醫(yī)學(xué)知識與終生學(xué)習(xí)能力，信息與管理能力和科研能力等八個方面[1]。由于醫(yī)學(xué)具有自然科學(xué)和社會科學(xué)的雙重屬性，因此，如何培養(yǎng)出具有臨床崗位勝任力的醫(yī)學(xué)人才是目前各醫(yī)學(xué)院校面臨的重點和難點，也是我國正在進行的醫(yī)學(xué)教育改革需要解決的問題之一。提高醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力需要合適的教學(xué)方式和方法，基于問題的教學(xué)方法(Problem-based learning，PBL)在臨床教學(xué)中取得了良好的效果[3]。為了提高本院骨科的臨床教學(xué)質(zhì)量，提升教學(xué)效果，骨科臨床教師長期采用PBL、CBL等教學(xué)方法進行臨床帶教。本研究開展了以崗位勝任力為導(dǎo)向的PBL教學(xué)法，并取得了較好的教學(xué)效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2018年6月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨科實習(xí)的2014級新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生80名，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為實驗組與對照組，每組各40名。實驗組中男生21名，女生19名；年齡20～23歲，平均(22.200.89)歲。對照組男生21名，女生19名；年齡20～23歲，平均(22.401.00)歲。兩組學(xué)生年齡、性別及外科學(xué)理論考試成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①身體健康，無精神疾患，按照實習(xí)大綱在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨科輪轉(zhuǎn)的五年制本科實習(xí)生。②支持醫(yī)學(xué)教育改革并自愿參加該項目研究者。③學(xué)習(xí)成績可，無課程不及格記錄者。排除標準：①不愿意參加本研究項目者。②因身體或精神原因不能在骨科繼續(xù)實習(xí)者。③既往有考試成績不及格者。

1.2 研究方法

實驗組采用以崗位勝任力為導(dǎo)向的PBL教學(xué)方法，具體方法如下：根據(jù)《新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院實習(xí)手冊》，選擇骨科必須掌握的操作技術(shù)如骨牽引、手法復(fù)位、石膏外固定、關(guān)節(jié)穿刺等和常見病種如腰椎間盤突出癥、骨性關(guān)節(jié)炎等，由骨科副主任以上醫(yī)師選擇典型臨床病例，讓學(xué)生根據(jù)病例情景進行常規(guī)的診療活動，以多媒體的形式進行講解和匯報，最后進行集體討論，帶教老師提出問題進行引導(dǎo)，讓學(xué)生自行思考，從而掌握整個診療過程需要用的人文和臨床知識，進行崗位勝任力的培訓(xùn)。

對照組采用CBL教學(xué)法，具體方法如下：根據(jù)《新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院實習(xí)手冊》，選擇骨科必須掌握的操作技術(shù)如骨牽引、手法復(fù)位、石膏外固定、關(guān)節(jié)穿刺等和常見病種如腰椎間盤突出癥、骨性關(guān)節(jié)炎等，由骨科副主任以上醫(yī)師選擇典型臨床病例，以多媒體的形式進行講解，采用啟發(fā)式提問，學(xué)生回答后帶教老師進行補充。教學(xué)過程中以知識傳授為主，對實際病例的病情變化、診治要點和處理措施進行詳細講解，并解答學(xué)生提出的問題。

1.3 觀察指標與評價標準

(1)理論知識考核：根據(jù)教學(xué)大綱內(nèi)容和考試題庫，對輪轉(zhuǎn)1個月后的兩組學(xué)生進行出科考核，評價學(xué)生骨科理論知識掌握情況，采用百分制，分值越高表明成績越好。(2)崗位勝任力評價：圍繞臨床醫(yī)生崗位勝任力的能力要求，出科時由兩名主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師根據(jù)評分細則對學(xué)生進行實際病例和臨床操作考核，內(nèi)容包含崗位勝任力的8個主要方面，均采用百分制，分值越高表明掌握程度越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

由雙人進行數(shù)據(jù)錄入確保數(shù)據(jù)錄入的質(zhì)量，兩組數(shù)據(jù)均采用均數(shù)標準差的方法進行標識。采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，組內(nèi)及組間比較均采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習(xí)生理論成績的比較

兩組實習(xí)生出科時的理論成績均高于入科時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組實習(xí)生在入科和出科時的理論成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組學(xué)生理論考試成績的比較

2.2 兩組實習(xí)生崗位勝任力指標的比較

在崗位勝任力評價方面，實驗組在臨床技能和醫(yī)療服務(wù)能力，職業(yè)精神和素養(yǎng)，疾病預(yù)防與健康促進，團隊合作能力4個方面的成績要高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)； 兩組實習(xí)生在醫(yī)患溝通能力，醫(yī)學(xué)知識與終生學(xué)習(xí)能力，信息與管理能力和科研能力方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組學(xué)生崗位勝任力指標成績的比較(分，

3 討論

隨著中國醫(yī)學(xué)改革和醫(yī)療發(fā)展，臨床醫(yī)師崗位勝任力的研究也正在逐步完善并可能作為醫(yī)師發(fā)展的評價指標[4]。在對京郊地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)師崗位勝任力評價的研究表明，鄉(xiāng)村醫(yī)師的公共衛(wèi)生服務(wù)能力相對較弱，基本醫(yī)療服務(wù)和綜合管理能力水平也有待進一步的提高，職業(yè)責任感和醫(yī)德方面則相對較好，研究者以此得出京郊的鄉(xiāng)村醫(yī)師崗位勝任力有待進一步提高的結(jié)論[5]。張秀軍等[6]對合肥市及其周邊的二級甲等醫(yī)院的臨床醫(yī)師、護理人員、管理人員和服務(wù)對象等人群進行問卷調(diào)查和訪談，構(gòu)建了臨床醫(yī)師崗位勝任力模型，為安徽醫(yī)科大學(xué)的臨床醫(yī)師培養(yǎng)提供了一定的參考指標。這些研究均顯示崗位勝任力已是目前醫(yī)師必須具備和掌握的，而且具備崗位勝任力才能夠更好適應(yīng)醫(yī)師的崗位并促進自身的持續(xù)發(fā)展。而醫(yī)學(xué)生如果不具備崗位勝任力，在將來職業(yè)生涯中將會處于劣勢地位，甚至因不能勝任崗位職責而被淘汰。因此，在本科階段即進行醫(yī)師崗位勝任力培養(yǎng)是至關(guān)重要而且勢在必行的，也是醫(yī)療教育改革的重要組成部分。

目前對于醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的培養(yǎng)和評價體系的研究正在探索中[7]。李芳健等[8]對預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的公共衛(wèi)生實踐教學(xué)進行探索，以崗位勝任力為導(dǎo)向，注重公共衛(wèi)生實踐技能和崗位要求的銜接，開展PBL教學(xué)等多種教學(xué)模式，開發(fā)出了“實驗教學(xué)—課外科研—社會實踐”的實踐項目，明顯提升了學(xué)生的崗位勝任力。而北京大學(xué)第三醫(yī)院利用重癥病例模型對學(xué)生進行崗位勝任力的培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)能夠明顯提升臨床基本能力、職業(yè)精神和素質(zhì)等，得出利用重癥模擬病例對住院醫(yī)師的崗位勝任力培養(yǎng)是值得推廣的方式的結(jié)論[9]。這些研究均說明，在早期對崗位勝任力進行培訓(xùn)是必要的。

提高醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力需要合適的教學(xué)方法。CBL教學(xué)法是以教師精選的病案為核心，引導(dǎo)學(xué)生進入特定的場景，調(diào)動學(xué)生的積極性和主觀能動性，對學(xué)習(xí)過的理論知識進行運用，同時通過教師的精心點評，獲取知識和訓(xùn)練臨床思維。PBL教學(xué)法是采用臨床上常見的問題來激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，并通過學(xué)生自己的探索和對知識的汲取，達到培養(yǎng)持續(xù)學(xué)習(xí)、資料搜索和團隊協(xié)作的能力；并且在解決問題的過程中，還可以提高臨床思維能力[10]。這兩種教學(xué)方法均能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，是很好的教學(xué)方法。而且兩種教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用，能夠取得更好的效果[11]。在本研究中，實驗組采用PBL教學(xué)法，在臨床技能和醫(yī)療服務(wù)能力、職業(yè)精神和素養(yǎng)、團隊合作能力、疾病預(yù)防與健康促進等方面均取得良好的效果。但是在醫(yī)患溝通能力、醫(yī)學(xué)知識與終生學(xué)習(xí)能力、信息與管理能力和科研能力方面兩種方法無明顯差別。學(xué)生在這些方面的成績并不理想，需要進一步的提升，筆者推測可能為實習(xí)生不適應(yīng)由醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的身份轉(zhuǎn)換有關(guān)；同時也可能與實習(xí)時間短、培訓(xùn)力度不夠有一定關(guān)系，需要在臨床帶教中進一步加強。

崗位勝任力理論是第三次醫(yī)學(xué)教育改革的基石，對醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)模式提出了新的更高的要求。以崗位勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育改革是目前醫(yī)學(xué)院校教育改革的主要方向，并以此進行教育改革的探索。筆者在實踐中發(fā)現(xiàn)，以崗位勝任力為導(dǎo)向的PBL教學(xué)方法能夠提高實習(xí)醫(yī)生的崗位勝任力，但是也存在一些問題，需要進一步完善，從而更好提升醫(yī)學(xué)生的整體水平，培養(yǎng)出能夠勝任職位需求的合格醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。