小腦前下動脈瘤11例臨床分析

陳鑫，王昊，姜朋軍，焦玉明，曹勇，李佑祥，王碩

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈局部管壁異常改變產(chǎn)生的血管瘤樣突起，是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的首位原因[1]。小腦前下動脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）動脈瘤十分罕見，在所有顱內(nèi)動脈瘤中比例不足1%[2]。小腦前下動脈瘤的報道較少，且多為散發(fā)的個案報道，尚缺乏統(tǒng)一的診療規(guī)范。本文報道首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科8年間收治的11例小腦前下動脈瘤，總結(jié)其基線臨床資料，治療方式及預后等信息，旨在為該類動脈瘤的臨床治療提供借鑒。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科2012年1月-2019年12月連續(xù)收治的AICA動脈瘤患者。入組標準：①CTA或DSA確診為AICA；②住院治療且接受了介入或開顱手術夾閉；③病例資料齊全。

1.2 資料收集 根據(jù)住院病歷記錄，收集患者的人口學資料（年齡、性別）、臨床診斷（是否動脈瘤破裂）、是否合并高血壓、入院時mRS評分、動脈瘤影像學檢查信息（包括動脈瘤大小、出血情況、術前Hunt-Hess分級）、治療方式、治療前后影像學變化、圍手術期并發(fā)癥（失語、面癱、記憶力下降等）以及術后6個月門診或電話隨訪情況（影像檢查、mRS評分）。

1.3 治療方式 開顱患者均選擇枕下乙狀竇后入路行動脈瘤夾閉術：耳后直形或“S”形切口切開頭皮各層直至肌肉；撐開肌肉，鉆骨孔，打開直徑約3 cm圓形骨窗，腦池放液腦壓下降后，放射狀剪開硬腦膜，顯微鏡下探查腦橋小腦角區(qū)，分離并夾閉動脈瘤。

介入治療（動脈瘤栓塞術、載瘤動脈閉塞術）：導絲引導下將導管置入椎動脈，造影明確動脈瘤位置，路徑圖下超選進入小腦前下動脈，將微導管頭端送入動脈瘤腔內(nèi)，然后經(jīng)微導管向瘤腔內(nèi)送入彈簧圈填塞（并閉塞遠端載瘤血管）。

1.4 影像學檢查 所有患者均經(jīng)術前、術后DSA或CTA對顱內(nèi)血管進行造影檢查。根據(jù)術前血管造影判斷動脈瘤的部位、大小、形態(tài)等特點。動脈瘤直徑＜5 mm為小型動脈瘤，5～15 mm為中型動脈瘤，＞15 mm為大型動脈瘤。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究期間收入院的所有動脈瘤患者共8928例，經(jīng)DSA或CTA診斷為小腦前下動脈動脈瘤患者13例，占比0.15%，其中2例因拒絕接受治療風險而自動出院。本研究共納入11例（動脈瘤12個）患者，男性4例（36.4%），女性7例（63.6%），年齡范圍36～69歲，平均年齡52.9±11.1歲。入院時mRS評分0分7例（63.6%），1分3例（27.3%），4分1例（0.9%）；合并高血壓6例（54.5%）（表1）。

1003 Endovascular treatment of acute ischemic stroke by large artery atherosclerosis and cardioembolism middle cerebral artery M1 segment occlusion: a single center retrospective study

2.2 影像學資料 所有患者均經(jīng)DSA（10例）或CTA（1例）血管造影檢查確診。動脈瘤直徑5.18±2.23 mm，動脈瘤破裂9例（81.8%），未破裂2例（18.2%）。動脈瘤破裂的患者中蛛網(wǎng)膜下腔出血4例（44.4%），腦室出血1例（11.1%），腦實質(zhì)內(nèi)出血1例（11.1%），蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室內(nèi)積血3例（33.3%）；術前Hunt-Hess分級1分6例（66.6%），2分2例（22.2%），3分1例（11.1%）。所有患者中合并其他顱內(nèi)動脈分支（非AICA）動脈瘤者5例（45.5%），合并腦動靜脈畸形者1例（0.9%）。AICA動脈瘤發(fā)生在左側(cè)4例（4枚，33.3%），右側(cè)7例（8枚，66.7%）。其中直徑＜5 mm的小型動脈瘤6枚（50.0%），5～15 mm的中型動脈瘤6枚（50.0%）（表1）。

2.3 治療方式和效果 5例選用顯微外科手術夾閉動脈瘤，均采用枕下乙狀竇后入路開顱，均完全夾閉動脈瘤（圖1）。6例選用介入治療的患者，1例（16.7%）栓塞失敗，3例（50.0%）僅完全栓塞動脈瘤（圖2），2例（33.3%）完全栓塞動脈瘤并閉塞遠端載瘤動脈（圖3）。選擇開顱手術夾閉的5例患者中，1例（20.0%）術后出現(xiàn)不完全性失語和手術側(cè)面癱，1例（20.0%）出現(xiàn)面癱。選擇介入治療的6例患者，1例

（16.7%）術后出現(xiàn)記憶力下降，1例（16.7%）出院1個月后動脈瘤破裂并最終死亡（圖4）。

表1 小腦前下動脈瘤患者基本臨床資料

圖1 開顱夾閉小腦前下動脈瘤典型影像

圖2 介入栓塞小腦前下動脈動脈瘤典型影像

圖3 介入栓塞小腦前下動脈瘤并閉塞遠端載瘤動脈典型影像

2.4 隨訪資料 術后6個月行腦血管造影或CTA復查，除外1例術后1個月因動脈瘤破裂死亡病例，行開顱夾閉的5例患者和成功介入治療的其余4例患者，均未見動脈瘤殘留或復發(fā)。隨訪術后6個月mRS評分，5例采用開顱手術夾閉治療的患者，mRS評分0分2例（40.0%），1分1例（20.0%），2分2例（40.0%），與入院時mRS評分相比，好轉(zhuǎn)1例（20.0%），惡化2例（40.0%），未變化2例（40.0%）。6例行介入治療的患者，隨訪時評分0分4例（66.7%），1分1例（16.7%），6分（死亡）1例（16.7%），與術前相比好轉(zhuǎn)1例（16.7%），惡化1例（16.7%），未變化4例（66.7%）（表2）。

3 討論

臨床上，小腦前下動脈瘤非常罕見，但隨著現(xiàn)代影像學技術的進步和普及，其檢出率越來越高，截至目前，尚沒有關于小腦前下動脈瘤治療的大宗病例報道，可供參考的臨床經(jīng)驗較少。本研究檢索首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院2012年1月-2019年12月收入院的所有動脈瘤患者共8928例，其中經(jīng)DSA或CTA診斷為小腦前下動脈動脈瘤患者13例，占比0.15%。本組患者中，女性7例，男性4例，女性相對高發(fā)，這與文獻報道相符[3-7]。

圖4 介入栓塞小腦前下動脈瘤后死亡患者影像

表2 小腦前下動脈瘤患者治療方式、效果與預后情況

本組患者年齡分布為3 6～6 9歲，平均 52.9±11.1歲，以中老年人為主，未見兒童患者入組。動脈瘤位于右側(cè)小腦前下動脈7例，左側(cè)4例。其中破裂9例，未破裂2例，未破裂患者中，1例因為患聽神經(jīng)瘤進行檢查時發(fā)現(xiàn)AICA動脈瘤，1例因為額部頭痛就診檢查發(fā)現(xiàn)，從本組病例特點可見破裂出血為AICA動脈瘤的主要臨床表現(xiàn)。破裂動脈瘤中，表現(xiàn)為單純蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，單純腦室內(nèi)出血1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室內(nèi)積血3例，腦出血1例。5例合并其他部位顱內(nèi)動脈瘤或腦動靜脈畸形者（45.5%），高于文獻報道多發(fā)動脈瘤的比例（25%）[8]。

本組11例患者中，合并高血壓的患者6例（54.5%），高于中國人群高血壓患病率（27.9%）[9]。在一項較新的調(diào)查中，動脈瘤患者合并高血壓的比例為36.85%[10]，Lindgren等[11]統(tǒng)計了1500余例動脈瘤患者的高血壓患病情況，結(jié)果提示動脈瘤患者合并高血壓比例更高。Kang等[12]的研究指出高血壓與后循環(huán)動脈瘤關系密切。綜合文獻報道和本研究的統(tǒng)計結(jié)果，推測高血壓與AICA動脈瘤存在聯(lián)系，其具體機制有待進一步闡明。

采用開顱手術夾閉治療的5例患者，動脈瘤均夾閉完全，治愈率100%。6個月后復查及最長7年常規(guī)隨訪結(jié)束均未復發(fā)。采用介入治療的6例患者，3例完全栓塞動脈瘤，2例完全栓塞動脈瘤并閉塞遠端載瘤動脈，1例因載瘤動脈過細而微導管無法到達或者難以避開正常血管分支而栓塞失敗，治愈率83.3%；1例出院1個月后動脈瘤再次破裂，復發(fā)率16.7%。

采用開顱手術夾閉動脈瘤的5例患者，其中1例術后出現(xiàn)言語緩弱和手術側(cè)面癱，1例出現(xiàn)手術側(cè)面癱，手術相關并發(fā)癥發(fā)生率為40%；6例采用介入治療的患者，1例出現(xiàn)記憶力下降，推測可能與腦血管痙攣有關，治療相關并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%。

文獻報道顱內(nèi)動脈瘤破裂后手術/介入后的死亡率為6.1%～6.3%[13]。本組患者均未出現(xiàn)治療相關的死亡事件，可見手術干預（包括開顱手術與介入治療）對于挽救患者生命具有積極的作用。僅有1例栓塞成功的患者出院后1個月因動脈瘤再次破裂而導致死亡。

據(jù)文獻總結(jié)，小腦前下動脈近端的動脈瘤，按照其位置可選擇枕下后正中入路、顳下中顱窩入路或經(jīng)迷路入路等[14]。而小腦前下動脈遠端的動脈瘤，大多選擇枕下乙狀竇后入路或遠外側(cè)入路[15]。本研究納入的5例開顱手術患者，其動脈瘤位置均位于AICA動脈遠端，故均選擇開顱乙狀竇后入路進行手術。AICA自基底動脈發(fā)出后，于Ⅶ、Ⅷ腦神經(jīng)附近圍繞腦橋走行，繞過小腦中腳和絨球后，供應小腦腦橋裂的腦組織和小腦巖面[16-17]。由于小腦前下動脈的走行過程中，與面神經(jīng)關系密切，因此生長位置與面神經(jīng)密切的動脈瘤的分離和夾閉或者手術入路過程中可能傷及面神經(jīng)的操作均可引起術后面癱，本研究中采用開顱手術夾閉的5例患者中，動脈瘤均位于腦橋段以后的分段，有2例發(fā)生術后手術側(cè)面癱（2/5），而文獻報道采用乙狀竇后入路的手術患者中，面癱發(fā)生率是60%（9/15）[18]。

綜上所述，對于小腦前下動脈瘤，積極干預對挽救患者生命意義重大，開顱手術夾閉和介入治療都是可選的治療方式，兩者均效果確切。開顱夾閉具有更高的治愈率，但也具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率。本研究納入患者例數(shù)有限，以上結(jié)論仍需大宗病例報道的驗證和確認。