新醫(yī)改下醫(yī)院運(yùn)營成本管理措施

汪曉丹

摘 要：隨著醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)院間的競爭日益激烈，醫(yī)院運(yùn)營壓力也隨之凸顯。本文從醫(yī)院的全面預(yù)算管理、固定資產(chǎn)全過程管理、衛(wèi)生材料跟蹤管理、全成本管理、績效精細(xì)化管理以及核心流程改造六方面出發(fā)，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營成本管理措施進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改? 運(yùn)營成本? 精細(xì)化管理

目前，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，藥品加成差價(jià)取消，DRGS支付方式的改革，兩票制的強(qiáng)力推行，分級(jí)診療的進(jìn)一步落實(shí)，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推行，這一系列政策的出臺(tái)，公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制被破除，醫(yī)院的價(jià)值化縮減，人才面臨著流失的問題。

一、醫(yī)院的運(yùn)營成本管理中存在的問題

醫(yī)院的預(yù)算管理單單是為了完成上級(jí)部門的編制預(yù)算任務(wù)而預(yù)算，沒有真正運(yùn)用到實(shí)際的管理中。 醫(yī)院的運(yùn)行過程中沒有預(yù)算支出或者超預(yù)算支出的現(xiàn)象普遍存在。各科室間缺乏聯(lián)系，難以形成預(yù)算的整體。

公立醫(yī)院對(duì)成本管理的重要性認(rèn)識(shí)不足。目前，大多醫(yī)院的管理層面重視醫(yī)療質(zhì)量、新技術(shù)新項(xiàng)目，輕視成本管理;注重醫(yī)院的醫(yī)療收入指標(biāo)，忽略以最小成本實(shí)現(xiàn)最大利益。片面地認(rèn)為成本管理是財(cái)務(wù)部門的工作，與其他科室無關(guān)，簡單地把醫(yī)院的運(yùn)營成本管理看作成本核算，沒有把醫(yī)院的精細(xì)化管理落實(shí)到實(shí)處。

醫(yī)院衛(wèi)生材料管理缺乏全過程的跟蹤管理。衛(wèi)生材料管理制度欠完善。在日常工作中，未將衛(wèi)生材料與患者相對(duì)應(yīng)，使材料的管理處于真空狀態(tài)，易造成衛(wèi)生材料的流失和損壞。

缺乏系統(tǒng)的運(yùn)營成本管理體系。由于醫(yī)院重視臨床科室、醫(yī)技科室的管理和考核，輕視醫(yī)療輔助部門和行政后勤部門管理活動(dòng)，對(duì)醫(yī)輔和后勤部門的成本缺乏考核指標(biāo)，影響了醫(yī)院的成本控制。特別是科室的成本歸集范圍、費(fèi)用的分?jǐn)偡绞讲唤y(tǒng)一，如房屋折舊費(fèi)等，僅以診室的數(shù)量來分?jǐn)偅瑳]有按準(zhǔn)確的占用面積來核算;由財(cái)政補(bǔ)助收入及科教項(xiàng)目收入形成的固定資產(chǎn)，未將其折舊費(fèi)調(diào)整至相關(guān)科室成本核算中，都影響了成本的準(zhǔn)確性。

二、由片面預(yù)算管理向全面預(yù)算管理轉(zhuǎn)變

全面預(yù)算管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，引領(lǐng)醫(yī)院未來發(fā)展規(guī)劃的重要舉措。傳統(tǒng)的“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制，造成醫(yī)院的成本意識(shí)薄弱，認(rèn)為預(yù)算單單是財(cái)務(wù)部門的事，醫(yī)院無預(yù)算支出，超預(yù)算支出的現(xiàn)象大有存在。傳統(tǒng)預(yù)算方式上僅采用增量方法，未樹立成本效益意識(shí)，造成成本增長過快，收不抵支。

首先，全員提升對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)，將全面預(yù)算指標(biāo)納入年度考核中。

其次，要借助信息化手段，提高工作效率和準(zhǔn)確率。通過“自上而下”與“自下而上”相結(jié)合、科室管理與歸口管理相結(jié)合的方式，相關(guān)科室要到臨床了解需求與困難，指導(dǎo)科室與部門預(yù)算，科室將建議向部門反饋，從而形成全面預(yù)算。? 全面預(yù)算推行的困難點(diǎn)在于執(zhí)行過程中缺乏行之有效的控制手段。醫(yī)院全面預(yù)算管理委員應(yīng)運(yùn)用全面預(yù)算系統(tǒng)，使各科室相對(duì)孤立的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)得以整合。

在全面預(yù)算管理中將數(shù)量目標(biāo)和質(zhì)量目標(biāo)細(xì)化分解， 通過下達(dá)預(yù)算并在執(zhí)行中形成控制。根據(jù)科室病區(qū)的業(yè)務(wù)情況和醫(yī)院情況，采取每月定期分析考核如藥占比，百元醫(yī)療收入的衛(wèi)生材料占比等的方式，將預(yù)算執(zhí)行率的考核要素下達(dá)到科室、病區(qū)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，做出整改。

三、由“重采購輕管理”向 “重管理重分析”轉(zhuǎn)變

醫(yī)院的固定資產(chǎn)是醫(yī)院資產(chǎn)的重要組成部分。長期以來，由于缺乏有效的固定資產(chǎn)管理體制，固定資產(chǎn)配置不合理，使用效率低下的問題普遍存在。

特別是部分投資額大的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)院的采購程序尚規(guī)范，但采購后對(duì)該設(shè)備的管理不到位，造成資產(chǎn)閑置、丟失、損壞不維修、到期不報(bào)廢等現(xiàn)象。

這種靜態(tài)的資產(chǎn)管理方式，加大了醫(yī)院的運(yùn)營成本，造成了資源的浪費(fèi)和國有資產(chǎn)的流失。? ?加強(qiáng)固定資產(chǎn)的精細(xì)化管理有利于有效控制醫(yī)療成本，提高資產(chǎn)使用效率，實(shí)現(xiàn)國有資產(chǎn)的保值增值。

（一）完善固定資產(chǎn)管理制度

利用信息化手段，編制固定資產(chǎn)目錄以及統(tǒng)一編碼，每臺(tái)固定資產(chǎn)附以使用條碼或者標(biāo)簽，以便建立電子檔案，實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)的采購、入庫、調(diào)撥、維修的規(guī)范管理，使固定資產(chǎn)得到全生命周期全過程監(jiān)控。

（二）建立管理職責(zé)，重視日常管理

借助固定資產(chǎn)的臺(tái)賬平臺(tái)，準(zhǔn)確登記固定資產(chǎn)價(jià)值，確定合理的折舊方法，為資產(chǎn)的管理、分配、購置等提供有力的數(shù)據(jù)支持。 及時(shí)分析設(shè)備的更新成本與維修成本，以降低資產(chǎn)的運(yùn)行成本。定期對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備開展綜合成本效益分析，使管理者及時(shí)了解設(shè)備利潤情況，從而為提高資產(chǎn)利用率提供幫助和措施。

（三）完善處置機(jī)制，準(zhǔn)確反映價(jià)值

定期開展固定資產(chǎn)的盤查工作，層層落實(shí)，以保證固定資產(chǎn)明細(xì)賬、總賬、固定資產(chǎn)卡及實(shí)物相符。 對(duì)醫(yī)院盤盈、盤虧的固定資產(chǎn)要及時(shí)查明原因，落實(shí)責(zé)任人，做好賬務(wù)處理。已超過使用年限未報(bào)廢、已毀損未報(bào)廢和已捐贈(zèng)未處理等固定資產(chǎn)的價(jià)值，嚴(yán)重影響了醫(yī)院資產(chǎn)價(jià)值的準(zhǔn)確性。

各資產(chǎn)管理部門應(yīng)定期清理報(bào)廢資產(chǎn)，按規(guī)范的報(bào)廢流程，及時(shí)向上級(jí)部門申請，經(jīng)上級(jí)部門和財(cái)政部門批示后報(bào)廢，以降低存放成本，保證會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性。

四、由總額管理向定額定量管理轉(zhuǎn)變

衛(wèi)生耗材支出是醫(yī)院支出中的重要部分。一方面，伴隨著科技的進(jìn)步，對(duì)衛(wèi)生材料的使用要求越來越高;另一方面，患者對(duì)醫(yī)療需求的增加，主動(dòng)要求使用高品質(zhì)、高價(jià)格的材料，從而使衛(wèi)生材料的成本不斷上升，衛(wèi)生耗材在醫(yī)療總消耗中的比重也逐漸增大。

按照傳統(tǒng)的科室從庫房領(lǐng)用作為支出的一級(jí)庫管理模式，既不能反映衛(wèi)生材料支出的真實(shí)性，偏離了權(quán)責(zé)發(fā)生制，也不符合收入配比的原則。有些物資因未及時(shí)辦理入庫，造成賬實(shí)不相符。同時(shí)，還特別容易引起物資積壓，增加醫(yī)院資金成本。

加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生耗材的精細(xì)化管理需要從耗材的采購、入庫、領(lǐng)用等多環(huán)節(jié)著手。衛(wèi)生耗材要根據(jù)“計(jì)劃采購，定量定額領(lǐng)用”的方法進(jìn)行全過程的管理。 科室依照各科情況、患者數(shù)量及每位患者的用量等，設(shè)定合理的儲(chǔ)備定額，建立定期和不定期清查盤點(diǎn)制度。

由于衛(wèi)生耗材具有品種雜，數(shù)量大，占用資金多的特點(diǎn)，因此，醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生耗材的管理可實(shí)施分級(jí)管理與分類管理相結(jié)合的方式。 實(shí)施分級(jí)管理是指為了改變傳統(tǒng)的以領(lǐng)代消的模式，建立一級(jí)庫、二級(jí)庫的動(dòng)態(tài)管理模式。 二級(jí)庫的建立細(xì)化了衛(wèi)生材料的管理責(zé)任，有利于全面了解醫(yī)院及科室的入庫量、消耗量和庫存量等，反映醫(yī)院合理的衛(wèi)生耗材支出;有利于醫(yī)院借助物流管理系統(tǒng)，對(duì)采購量、使用量等作出分析，及時(shí)建立采購預(yù)算，確定最佳訂貨點(diǎn)，合理儲(chǔ)備;有利于加強(qiáng)監(jiān)督，解決衛(wèi)生耗材易流失、難對(duì)賬，難管理的問題。 衛(wèi)生耗材的分類管理是指利用ABC管理法，按照衛(wèi)生耗材的價(jià)值和數(shù)量對(duì)其進(jìn)行分類管理。

A類材料為專用類材料，單價(jià)高，價(jià)值大，占用資金多，如腦外科材料、心外科材料支架、貴重的牙科材料等。 B類材料是總金額大，數(shù)量多，使用頻繁的衛(wèi)生耗材，如檢驗(yàn)科的試劑類、導(dǎo)尿管等。 C類為數(shù)量大，金額小的醫(yī)用耗材，如棉簽、紗布等。

對(duì)A類材料的管理可借助信息管理系統(tǒng)，建立高值耗材追蹤系統(tǒng)，對(duì)高植耗材的出廠信息和使用患者的詳細(xì)都要作詳細(xì)地填寫，動(dòng)態(tài)追蹤，從而實(shí)現(xiàn)由采購、領(lǐng)用、病人消耗到收費(fèi)等所有環(huán)節(jié)的閉環(huán)式管理。 該管理既有助于保證患者醫(yī)療質(zhì)量安全，也有利于規(guī)范高值耗材的合理使用。對(duì)B類材料的控制可借助分項(xiàng)設(shè)置，定期盤存等方式來反映庫存狀態(tài)。 對(duì)于C類價(jià)值低而數(shù)量大的材料可運(yùn)用簡單的總額管理進(jìn)行控制。

五、由單一的成本核算向成本管理體系建設(shè)轉(zhuǎn)變

良好的成本管理有利于規(guī)范成本行為，從而使醫(yī)療服務(wù)達(dá)到低耗、高效、優(yōu)質(zhì)的目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

（一）成本核算是成本管理的基礎(chǔ)。

新形勢下，成本核算由單一的、片面的成本方式向多元化、全面的核算方式轉(zhuǎn)變，以便科室的收入與成本、費(fèi)用對(duì)應(yīng)，反應(yīng)核算單元的經(jīng)濟(jì)全貌。

醫(yī)院首先應(yīng)明確成本核算單元的分類，? 歸集醫(yī)療業(yè)務(wù)消耗并將成本劃分為直接成本和間接成本。其中間接成本可根據(jù)核算內(nèi)容，確定分?jǐn)偡绞?，如與科室大小相關(guān)的物業(yè)管理費(fèi)、水電費(fèi)、折舊費(fèi)等可根據(jù)科室的面積分?jǐn)偂?/p>

按照權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則，依托成本管理信息系統(tǒng)，以藥品材料收入項(xiàng)目與藥品材料編碼為依據(jù)采集數(shù)據(jù)，歸集相應(yīng)的成本費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)成本與收入的配比原則。 按照科室發(fā)生的間接成本的相關(guān)性、重要性等原則，以分項(xiàng)逐級(jí)分步結(jié)轉(zhuǎn)的方式實(shí)現(xiàn)攤銷。 同時(shí)，應(yīng)調(diào)整財(cái)政性資金、科教項(xiàng)目形成的固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷，并相應(yīng)地進(jìn)行分?jǐn)?，從而形成全成本核算，并編制成本?bào)表。

（二）成本分析是成本管理的手段。

以成本核算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過比較科室間的成本效益，借助比較分析法，可有針對(duì)性地對(duì)相關(guān)科室加強(qiáng)成本控制;通過比較不同病種的成本報(bào)表，利用因素分析法，可以找出相關(guān)的管理側(cè)重點(diǎn);通過與同級(jí)醫(yī)院相比較，可了解醫(yī)院在行業(yè)的水平和競爭力。

（三）成本控制是成本核算的核心。

執(zhí)行成本預(yù)警控制是指對(duì)超額的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，建立預(yù)警系統(tǒng)和例外審批制度，以限制不必要的支出。 通過事后的成本考核控制，可有效優(yōu)化工作流程，提高節(jié)約意識(shí)，推動(dòng)醫(yī)院的技術(shù)革新。

全過程的成本控制轉(zhuǎn)變了單一的、片面的事后控制方式，可有效地促使醫(yī)院優(yōu)化資源配置，節(jié)約資源消耗，提高醫(yī)療技術(shù)，為社會(huì)提供更多的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

六、由簡單的績效考核向全方位的績效管理體系建設(shè)轉(zhuǎn)變

醫(yī)院可根據(jù)“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”的績效分配體制，利用平衡積分卡，建立雙向溝通，科學(xué)、規(guī)范、可行的績效考核制度。

平衡積分卡是一種自上而下、自下而上、平行考評(píng)相結(jié)合的考核方式。使用平衡積分卡，應(yīng)從多維度、多層次為著手點(diǎn)，注重定性與定量相結(jié)合，學(xué)習(xí)成長與過去實(shí)際相結(jié)合，長期規(guī)劃與短期目標(biāo)相結(jié)合、院內(nèi)與院外活動(dòng)相結(jié)合。

定量的指標(biāo)有工作效率（床位使用率、平均住院日、工作量完成情況）、管理效能（均次費(fèi)用、藥占比）。? 定性指標(biāo)有服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（投訴率、表揚(yáng)信及錦旗等）、醫(yī)療安全考核指標(biāo)（醫(yī)療糾紛率）。 學(xué)習(xí)成長指標(biāo)包括科研能力指標(biāo)、科室發(fā)展指標(biāo)等。 根據(jù)服務(wù)內(nèi)容和工作職責(zé)，將績效考核人群劃分為醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)輔、后勤等五類。 借鑒海爾集團(tuán)內(nèi)涵質(zhì)量的OEC精細(xì)化管理理念，全方位的對(duì)每個(gè)人所做的每件事進(jìn)行控制與清理，降低運(yùn)營成本，提高經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。 加強(qiáng)有效的績效溝通和反饋有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院績效與個(gè)人績效的雙贏。

七、由粗放的管理方式向核心和標(biāo)準(zhǔn)化流程管理轉(zhuǎn)變

醫(yī)院流程管理是一種精細(xì)的、持續(xù)的管理活動(dòng)。醫(yī)療服務(wù)流程的改善可利用信息化及時(shí)性、大容量性的優(yōu)勢。如從門診患者導(dǎo)醫(yī)、掛號(hào)、候診、診療、檢查、收費(fèi)、取藥等基本流程，對(duì)其實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控，進(jìn)行流程化管理。

利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，完善叫號(hào)預(yù)約系統(tǒng)，改善就診秩序，為患者提供更高效和便捷的服務(wù)，營造溫馨舒適的就診環(huán)境。

借助電子病歷、移動(dòng)查房等信息系統(tǒng)共享性、完整性的特點(diǎn)，對(duì)每個(gè)病種的恢復(fù)過程及每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的完成過程進(jìn)行更加細(xì)致、標(biāo)準(zhǔn)化的制定和控制。 加強(qiáng)臨床路徑管理，從而提高患者滿意度和獲得感，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資源有效利用率。 醫(yī)院的后勤工作是醫(yī)院發(fā)展的重要基礎(chǔ)和保障。通過優(yōu)化管理結(jié)構(gòu)框架，將管理責(zé)任落到人;健全后勤保障制度，嚴(yán)格控制后勤的成本支出，加強(qiáng)文化建設(shè)，增強(qiáng)員工的責(zé)任感，認(rèn)同感，凝聚力，使其追求的目標(biāo)與醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)一致。 綜上所述，從傳統(tǒng)粗放式的管理模式向精細(xì)化管理模式的轉(zhuǎn)變，是醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的必由之路。

八、結(jié)束語

總而言之，醫(yī)院運(yùn)營和發(fā)展不僅需要加強(qiáng)全面預(yù)算管理、注重制度建設(shè)和流程管理等，也需要全體員工的共同參與，樹立成本意識(shí)，嚴(yán)格按照工作流程，及時(shí)反映運(yùn)營過程中產(chǎn)生的問題，不斷改進(jìn)和完善，才能順應(yīng)新醫(yī)改的要求，實(shí)現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐元元，田立啟，候常敏，操禮慶.醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行精細(xì)化管理[M].北京：企業(yè)管理出版社，2014.

[2]覃柳新.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)內(nèi)控管理體系建設(shè)研究[J].金融經(jīng)濟(jì)，2016，（18）：182- 184.

[3]李剛.公立醫(yī)院成本管理精細(xì)化的實(shí)施策略[J].中國總會(huì)計(jì)師，2017，（1）：123—125.