“新常態(tài)”下完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的策略探討

孟凡平

【摘要】“新常態(tài)”下，我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管工作正面臨著前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)工作模式弊端已經(jīng)逐漸暴露出來(lái)，不僅醫(yī)療服務(wù)行為無(wú)法得到約束和規(guī)范，醫(yī)?；鸢踩荒艿玫奖ＷC，而且極大的制約了醫(yī)保制度的發(fā)展腳步?；诖?，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系可謂勢(shì)在必行，這將會(huì)大幅度提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作質(zhì)量，將各類違規(guī)行為的發(fā)生概率降到最低，在此情況下我國(guó)醫(yī)保基金流失問題將會(huì)得到有力遏制，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)也將得以蓬勃健康的發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】新常態(tài);醫(yī)?；?監(jiān)管策略

一、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義

我國(guó)正處于社會(huì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型升級(jí)的重要時(shí)期，在給各行各業(yè)帶來(lái)發(fā)展契機(jī)的同時(shí)，原本制度體系中的不足也會(huì)呈現(xiàn)在大眾面前，尤其是與大眾利益密切相關(guān)的醫(yī)保制度，倘若在這項(xiàng)制度上存在缺失，不能嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，必然會(huì)讓相關(guān)機(jī)構(gòu)在大眾心中的形象遭到破壞，各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)的開展也難以得到人民群眾的支持，不利于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的向前邁進(jìn)。為了轉(zhuǎn)變這一局面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要將醫(yī)?；鸨O(jiān)管當(dāng)作是一項(xiàng)重中之重的工作，此舉具有著多重意義：

第一，所有購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)的居民都可以在患病時(shí)得到相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)?；鹱鳛榫用襻t(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)資金，一旦發(fā)生流失對(duì)于居民利益造成的危害是相當(dāng)大的，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，讓參保人員在患病時(shí)可以享受到完善的醫(yī)療服務(wù)，可以穩(wěn)定人心，提升他們對(duì)現(xiàn)有生活的滿意度，有利于和諧社會(huì)的構(gòu)建。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必要前提就是保證醫(yī)?；鸬某渥?，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作，提高醫(yī)保基金的安全性和利用率，有利于最大化的展現(xiàn)出醫(yī)保基金的功能，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展進(jìn)程。第三，由于醫(yī)療服務(wù)的類型越來(lái)越多，變相增加了醫(yī)?；鸬馁?gòu)買壓力，因此要規(guī)范醫(yī)保基金的支付行為，購(gòu)買合適的醫(yī)療服務(wù)，以此來(lái)降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)人民群眾根本利益。

二、完善醫(yī)保基金監(jiān)管的有效策略

（一）推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革

目前，按項(xiàng)目付費(fèi)仍是醫(yī)保支付的主要方式，在醫(yī)?；鹑找娉跃o的情況下，加快和完善醫(yī)保支付方式改革勢(shì)在必行，主要是科學(xué)制定預(yù)算，堅(jiān)持“以收定支，收支平衡”的原則，在合理監(jiān)測(cè)醫(yī)院服務(wù)量如門診住院人次、服務(wù)質(zhì)量如平均住院天數(shù)、次均費(fèi)用等指標(biāo)的前提下，確定醫(yī)院醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算指標(biāo)，實(shí)行總額控制管理。

（二）推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)價(jià)四醫(yī)聯(lián)動(dòng)

醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)價(jià)息息相關(guān)，密不可分。在醫(yī)改的推進(jìn)過程中，要重點(diǎn)處理好幾個(gè)關(guān)系，一是醫(yī)保與醫(yī)藥的關(guān)系，改革醫(yī)藥采購(gòu)模式，實(shí)行聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)，制定醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)，實(shí)行最高限價(jià)陽(yáng)光結(jié)算。規(guī)范藥品流通秩序，嚴(yán)格執(zhí)行藥品購(gòu)銷“兩票制”，減少層層加價(jià)環(huán)節(jié)，斬?cái)嗨幤泛牟膬r(jià)格虛高回扣鏈條，釜底抽薪，擠壓藥品價(jià)格虛高空間;二是處理好醫(yī)保與醫(yī)療的關(guān)系，充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)和監(jiān)督制約作用，加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范、醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的監(jiān)管力度，遏制大處方、大檢查、大化驗(yàn)，讓公立醫(yī)院回歸公益性;三是處理好醫(yī)保與醫(yī)價(jià)的關(guān)系，通過擠掉藥品耗材中的水分，騰籠換鳥，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，建立醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)價(jià)四醫(yī)聯(lián)動(dòng)的良好運(yùn)行格局。

（三）嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為

通過常規(guī)檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等方式，始終保持對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)騙保套保行為重拳出擊，嚴(yán)懲重處。充分利用智能監(jiān)控系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，將醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)、HIS、LIS、PACS系統(tǒng)等與醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，篩查疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，索定重點(diǎn)監(jiān)控范圍，提升監(jiān)管效能。加大宣傳力度，強(qiáng)化輿論引導(dǎo)，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，發(fā)揮群眾監(jiān)督的積極作用。

（四）完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系

加強(qiáng)內(nèi)外監(jiān)管是嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的必要舉措，需要重點(diǎn)做好以下幾項(xiàng)工作：首先，在外部監(jiān)管上，要最大化的發(fā)揮出醫(yī)保行政部門的調(diào)控作用，對(duì)于各個(gè)相關(guān)部門醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作開展情況做到了然于心，還要發(fā)揮橋梁和紐帶的功能，協(xié)調(diào)好各方關(guān)系，避免多頭管理現(xiàn)象的發(fā)生，達(dá)到物盡其用、人盡其才的最佳效果，切實(shí)提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的實(shí)效性;其次，在內(nèi)部監(jiān)管上，應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到優(yōu)化和完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的必要性和緊迫性，確保相關(guān)部門的權(quán)責(zé)能夠有效分離，還要對(duì)從業(yè)人員和參保人員的行為予以嚴(yán)格監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)與法律法規(guī)相違背的行為要立即制止，并以法律法規(guī)為依據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的懲罰，徹底肅清醫(yī)?；鹬Ц兜牟徽L(fēng)，將醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展導(dǎo)向正途。

（五）加快推進(jìn)監(jiān)管信息系統(tǒng)建設(shè)

大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)標(biāo)志著在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面有著更為省時(shí)省力的方式，積極構(gòu)建和應(yīng)用監(jiān)管信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格的審核，能夠?qū)⑷藶橐蛩卣T發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)隱患予以有效規(guī)避，還能降低成本投入，促進(jìn)監(jiān)管效率的進(jìn)一步提升。我國(guó)應(yīng)該加強(qiáng)信息化建設(shè)，根據(jù)實(shí)際工作需求來(lái)完善監(jiān)管信息系統(tǒng)功能，并在全國(guó)范圍內(nèi)全面覆蓋，徹底取代傳統(tǒng)人工操作模式，保證醫(yī)?；鹦畔⒒O(jiān)管的長(zhǎng)效開展。在地方層面應(yīng)該不斷完善和修正監(jiān)控規(guī)則、監(jiān)控指標(biāo)和智能監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)庫(kù)，增強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管效果;同時(shí)還要應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，建立相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)，用于檢測(cè)醫(yī)保信息的異常情況，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力，取得的效果是非常顯著的，將會(huì)推動(dòng)我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作朝著智能化、信息化的方向快速邁進(jìn)。

（六）加強(qiáng)醫(yī)?；鸬耐獠勘O(jiān)管

醫(yī)?；鸸芾聿块T應(yīng)定期向社會(huì)公布醫(yī)保基金的籌集使用情況，接受社會(huì)監(jiān)督;人大、財(cái)政、審計(jì)等部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r的外部監(jiān)管，特別是政府審計(jì)部門應(yīng)至少每年對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行專項(xiàng)審計(jì);醫(yī)療保障行政部門可以聘請(qǐng)第三方對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金情況進(jìn)行調(diào)查。

三、結(jié)論

醫(yī)?；鸨O(jiān)管點(diǎn)多線長(zhǎng)，面廣量大，需要不斷完善體制機(jī)制，創(chuàng)新監(jiān)管模式，提高科學(xué)管理水平，最大限度發(fā)揮基金使用效率和效益。

參考文獻(xiàn)：

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