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    2013—2017年我國7個(gè)地區(qū)單純上呼吸道感染糖皮質(zhì)激素類藥物和靜脈輸液使用情況調(diào)查與分析

    2020-07-06 06:28:32楊玉玲陳忠東
    關(guān)鍵詞:糖皮質(zhì)激素類使用率

    楊玉玲,陳忠東,于 麗

    (鄭州市第七人民醫(yī)院藥學(xué)部,河南 鄭州 450016)

    由于糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證較廣,其臨床應(yīng)用廣泛,不合理用藥現(xiàn)象非常突出,給患者健康造成很大影響[1-2]。為加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應(yīng)用管理,促進(jìn)臨床合理使用,保障患者用藥安全,原衛(wèi)生部于2011年2月發(fā)布了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡稱《指導(dǎo)原則》)[2]。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診靜脈輸液的門檻設(shè)置低,對(duì)患者適應(yīng)證把控不嚴(yán),導(dǎo)致門診靜脈輸液泛濫現(xiàn)象在我國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍存在[3]。為控制過度靜脈輸液治療,減少藥源性損害,自2014年安徽省出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理的通知》[4]發(fā)布53個(gè)病種不需要靜脈輸液后,多省市出臺(tái)了各自對(duì)靜脈輸液的管理辦法,部分三級(jí)醫(yī)院關(guān)閉了門診靜脈輸液大廳。加強(qiáng)門急診糖皮質(zhì)激素類藥物的使用和靜脈輸液的管理刻不容緩。本研究通過使用《醫(yī)院處方分析合作項(xiàng)目》的各地區(qū)各醫(yī)院上報(bào)的處方數(shù)據(jù)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析,了解廣州、上海及北京等7個(gè)地區(qū)門急診單純上呼吸道感染糖皮質(zhì)激素類藥物和靜脈輸液的使用情況,為糖皮質(zhì)激素類藥物和靜脈輸液的臨床管控提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    數(shù)據(jù)由《醫(yī)院處方分析合作項(xiàng)目》提供。樣本來源于2013—2017年廣州、上海、北京、天津、杭州、成都和鄭州等7個(gè)地區(qū)《醫(yī)院處方分析合作項(xiàng)目》成員單位上報(bào)的門急診處方數(shù)據(jù)。

    1.2 方法

    1.2.1 數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn):處方診斷中包含“上呼吸道感染”“感冒”“咽炎”“扁桃體炎”“扁桃腺炎”“鼻炎”及“鼻竇炎”等關(guān)鍵詞。

    1.2.2 數(shù)據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn):含有非上呼吸道感染的其他診斷;并發(fā)下呼吸道感染;上呼吸道結(jié)構(gòu)異常的疾病,如鼻間隔偏曲、鼻息肉、肥厚性鼻炎及粘連性中耳炎等;特殊人群,如妊娠期婦女、圍產(chǎn)期婦女及器官移植等免疫功能低下者。

    1.2.3 數(shù)據(jù)字段:《醫(yī)院處方分析合作項(xiàng)目》項(xiàng)目組根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)要求,確定合理的抽樣日期及抽樣內(nèi)容,要求合作醫(yī)院按日期要求上報(bào)本院的處方數(shù)據(jù)及醫(yī)囑數(shù)據(jù),統(tǒng)一對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。處理后的數(shù)據(jù)包括所在地區(qū)、醫(yī)院代碼、數(shù)據(jù)的年份、處方類型、報(bào)銷類型、處方號(hào)(內(nèi)部重新編號(hào))、性別、年齡、診斷及藥品代碼等字段內(nèi)容。

    1.2.4 分析用樣本的篩選:根據(jù)數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn),將診斷符合要求的上呼吸道感染診斷的數(shù)據(jù)作為納入數(shù)據(jù),將符合排除標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)刪除,剩余的數(shù)據(jù)為有效樣本。對(duì)有效樣本進(jìn)行分析。

    1.2.5 糖皮質(zhì)激素類藥物處方的標(biāo)注:對(duì)照《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2015年版)中的糖皮質(zhì)激素類藥品通用名稱對(duì)樣本處方中的藥品名稱進(jìn)行標(biāo)注,僅包含口服及注射制劑,不包含局部用糖皮質(zhì)激素類藥物。每張?zhí)幏街兄灰?種糖皮質(zhì)激素類藥物,則該處方標(biāo)注為糖皮質(zhì)激素類藥物處方。

    1.2.6 靜脈輸液處方的標(biāo)注:凡是給藥途徑為“注射”且容量>50 ml的藥品均為大輸液。每張?zhí)幏街兄灰?種大輸液,則該處方標(biāo)注為靜脈輸液處方。

    1.2.7 年齡段定義:嬰兒,<1歲(不包含1歲);幼兒,1~<3歲(包含1歲,不包含3歲);學(xué)齡前兒童,3~<7歲(包含3歲,不包含7歲);學(xué)齡兒童和青少年,7~<18歲(包含7歲,不包含18歲);青壯年,18~<65歲(包含18歲,不包含65歲);老年,≥65歲。

    1.2.8 指標(biāo)計(jì)算公式:糖皮質(zhì)激素類藥物使用率(%)=含有糖皮質(zhì)激素類藥物的處方數(shù)/有效樣本總量(有效處方數(shù))×100%;靜脈輸液使用率(%)=含有靜脈輸液的處方數(shù)/有效樣本總量(有效處方數(shù))×100%。

    2 結(jié)果

    2.1 2013—2017年7個(gè)地區(qū)的總樣本量和有效樣本量

    根據(jù)《醫(yī)院處方分析合作項(xiàng)目》提供的數(shù)據(jù),2013—2017年7個(gè)地區(qū)的總樣本量和有效樣本量見表1。

    表1 2013—2017年7個(gè)地區(qū)的總樣本量和有效樣本量

    2.2 不同地區(qū)糖皮質(zhì)激素類藥物使用率、靜脈輸液使用率

    不同地區(qū)糖皮質(zhì)激素類藥物使用率、靜脈輸液使用率見表2。

    2.3 不同年齡段糖皮質(zhì)激素類藥物使用率、靜脈輸液使用率

    不同年齡段糖皮質(zhì)激素類藥物使用率、靜脈輸液使用率見表3。

    2.4 不同年份糖皮質(zhì)激素類藥物使用率、靜脈輸液使用率

    不同年份糖皮質(zhì)激素類藥物使用率、靜脈輸液使用率見表4。

    表2 不同地區(qū)糖皮質(zhì)激素類藥物使用率、靜脈輸液使用率(%)

    表3 不同年齡段糖皮質(zhì)激素類藥物使用率、靜脈輸液使用率(%)

    表4 不同年份糖皮質(zhì)激素類藥物使用率、靜脈輸液使用率(%)

    3 討論

    3.1 單純上呼吸道感染糖皮質(zhì)激素類藥物使用率

    由表1可見,本調(diào)查共納入有效樣本2 418 334張。由表2可以看出,7個(gè)地區(qū)門急診單純上呼吸道感染糖皮質(zhì)激素類藥物總使用率為6.11%;各地區(qū)中,北京地區(qū)糖皮質(zhì)激素類藥物使用率(最高,為15.63%)為杭州地區(qū)(最低,為2.31%)的6.78倍;糖皮質(zhì)激素類藥物使用率由低到高依次為杭州<廣州<上海<天津<鄭州<成都<北京。門急診單純上呼吸道感染不同地區(qū)糖皮質(zhì)激素類藥物使用率相差較大,說明部分地區(qū)糖皮質(zhì)激素類藥物的使用還存在適應(yīng)證把握不夠嚴(yán)格的問題。

    由表3可見,各年齡段人群中,門急診單純上呼吸道感染糖皮質(zhì)激素類藥物使用率由低到高依次為嬰兒(<1歲)<幼兒(1~<3歲)<學(xué)齡前兒童(3~<7歲)<學(xué)齡兒童和青少年(7~<18歲)<老年人(≥65歲)<青壯年(18~<65歲);青壯年(18~<65歲)糖皮質(zhì)激素類藥物使用率最高(8.59%),其次為老年人(≥65歲)(6.91%)、學(xué)齡兒童和青少年(7~<18歲)(4.54%)。老年人免疫功能低下,一旦出現(xiàn)上呼吸道感染則癥狀較重,可能是糖皮質(zhì)激素類藥物使用率較高的原因之一。但由于老年患者肝腎功能減退,基礎(chǔ)疾病多,糖皮質(zhì)激素類藥物在體內(nèi)清除率減慢,全身給藥可能會(huì)增加高血壓、糖尿病風(fēng)險(xiǎn)或加重原有病情以及加重骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂等[5]。兒童長期、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物可抑制其生長發(fā)育,導(dǎo)致身材矮小[6]。綜上所述,老年人和兒童屬于特殊人群,一旦發(fā)生不良反應(yīng)則后果較嚴(yán)重,使用糖皮質(zhì)激素類藥物全身給藥更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,避免使用長效糖皮質(zhì)激素類藥物,注意控制用藥劑量和療程。

    本調(diào)查中糖皮質(zhì)激素類藥物均為全身給藥,糖皮質(zhì)激素類藥物全身給藥的不良反應(yīng)發(fā)生概率較局部給藥高,在應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證?!吨笇?dǎo)原則》[2]呼吸道疾病和感染性疾病章節(jié)中提到的相關(guān)性疾病糖皮質(zhì)激素類藥物僅限于有肺部炎癥時(shí)使用,并未提及單純上呼吸道感染可以使用糖皮質(zhì)激素類藥物。《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年,昆明)》[7]建議鼻竇炎首選局部用藥,全身給藥主要用于慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉者,尤其是嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性鼻息肉患者,可以短期減量口服,不伴有鼻息肉者不建議使用。本調(diào)查結(jié)果顯示,青壯年糖皮質(zhì)激素類藥物使用率較高,一方面可能與相關(guān)疾病在青壯年中的發(fā)病率較高和相關(guān)指南推薦有關(guān),另一方面也提示存在適應(yīng)證把握不嚴(yán)格的問題。

    由表4可見,各年份中,門急診單純上呼吸道感染糖皮質(zhì)激素類藥物使用率由低到高依次為2017年<2016年<2015年<2014年<2013年,糖皮質(zhì)激素類藥物使用率呈逐年降低趨勢。說明醫(yī)院對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物的使用管控在加強(qiáng),臨床對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證的把控意識(shí)在提高。但是,長期的用藥習(xí)慣導(dǎo)致部分醫(yī)師對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物的適應(yīng)證把握不嚴(yán)現(xiàn)象仍然存在。無指征用藥為目前糖皮質(zhì)激素類藥物不合理使用的主要問題[8]。

    3.2 單純上呼吸道感染靜脈輸液使用率

    由表2可見,7個(gè)地區(qū)門急診單純上呼吸道感染靜脈輸液總使用率為15.51%;各地區(qū)中,靜脈輸液使用率由低到高依次為廣州<北京<成都<杭州<上海<天津<鄭州;鄭州地區(qū)靜脈輸液使用率(最高,為23.41%)為廣州地區(qū)(最低,為9.03%)的2.59倍。廣州、北京地區(qū)靜脈輸液使用率明顯低于其他5個(gè)地區(qū),與近年來這2個(gè)地區(qū)加大對(duì)門診靜脈輸液的管控力度是分不開的[3]。鄭州地區(qū)靜脈輸液使用率最高,不容樂觀。

    由表3可見,各年齡段人群中,門急診單純上呼吸道感染靜脈輸液使用率由低到高依次為老年人(≥65歲)<嬰兒(<1歲)<青壯年(18~<65歲)<幼兒(1~<3歲)<學(xué)齡兒童和青少年(7~<18歲)<學(xué)齡前兒童(3~<7歲)。學(xué)齡前兒童(20.40%)、學(xué)齡兒童和青少年(19.98%)靜脈輸液使用率較高。兒童靜脈輸液使用率高多與家長的就診觀念有關(guān)。據(jù)調(diào)查,因認(rèn)為靜脈輸液治療見效快、兒童口服給藥困難等原因,44.35%的家長曾主動(dòng)要求給患兒靜脈輸液治療,77.68%的家長認(rèn)為靜脈輸液比口服給藥治療效果好,家長擔(dān)心疾病會(huì)影響孩子學(xué)習(xí),多選擇靜脈輸液治療[9]。

    由表4可見,各年份中,門急診單純上呼吸道感染靜脈輸液使用率由低到高依次為2017年<2016年<2015年<2014年<2013年。提示靜脈輸液使用率呈逐年降低趨勢,與近年來政府有關(guān)部門對(duì)于靜脈輸液使用的宣傳與重視有密切關(guān)系。但是,長期以來,由于醫(yī)師診療習(xí)慣和患者就診觀念難以改變,門診靜脈輸液成了一種治療習(xí)慣,部分患者仍存在“靜脈輸液病好得快”的觀念誤區(qū),導(dǎo)致門診靜脈輸液難以控制[3]。

    3.3 控制措施

    針對(duì)門急診單純上呼吸道感染糖皮質(zhì)激素類藥物使用率和靜脈輸液使用率高的現(xiàn)象,建議采取以下措施。(1)首先,加強(qiáng)健康宣教,糾正醫(yī)師治療習(xí)慣,轉(zhuǎn)變患者用藥觀念。上呼吸道感染為多發(fā)病、常見病,多數(shù)情況下為病毒感染[10]。由于普通病毒感染目前無特效藥物,一般門診治療的單純上呼吸道感染病情較輕,口服給藥對(duì)癥治療即可,無需使用糖皮質(zhì)激素類藥物和靜脈輸液治療。糖皮質(zhì)激素類藥物對(duì)于緩解炎癥反應(yīng)有一定的作用,但由于其可使患者的免疫功能降低而加重感染,長期使用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍和內(nèi)分泌紊亂等不良反應(yīng),不提倡隨意使用,僅在重癥感染情況下可以使用,故門診上呼吸道感染一般不需要使用糖皮質(zhì)激素類藥物[2]。過度靜脈輸液也可增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生概率。2017年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告顯示,靜脈注射給藥途徑的不良反應(yīng)所占比例高達(dá)61%[11]。有研究結(jié)果顯示,藥師針對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物做好醫(yī)護(hù)人員和患者的用藥教育,可以明顯提高糖皮質(zhì)激素類藥物使用的合理性,降低藥品不良反應(yīng)的發(fā)生概率[12]。作為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員,藥師在用藥教育方面應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢。應(yīng)提醒臨床醫(yī)師用藥時(shí)需權(quán)衡利弊,嚴(yán)格把握適應(yīng)證,上呼吸道感染如需要使用糖皮質(zhì)激素類藥物緩解癥狀時(shí),首選氣道內(nèi)局部給藥途徑;必須全身使用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病或挽救患者生命時(shí),可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)的同時(shí),慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物;選擇治療方案時(shí),遵循“能口服不肌內(nèi)注射,能肌內(nèi)注射不靜脈給藥”的原則。(2)其次,政府和醫(yī)院層面應(yīng)加大管控力度?!吨笇?dǎo)原則》[2]要求,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的管理,要開展合理用藥培訓(xùn)與教育,做好督導(dǎo)工作,對(duì)不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見,要求加大對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物使用的督導(dǎo)點(diǎn)評(píng)。采取合適的管理干預(yù)手段,可以顯著提高門診糖皮質(zhì)激素類藥物使用的合理率[13]。另有調(diào)查結(jié)果顯示,加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液專項(xiàng)管理,采取藥學(xué)干預(yù)措施,可明顯降低門急診患者靜脈輸液使用率,提高靜脈用藥合理率[14]。多家醫(yī)院采取有力措施加強(qiáng)對(duì)門診靜脈輸液的管理,大大降低了門診靜脈輸液使用率[3,15]。因此,衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應(yīng)采取有力措施,加大對(duì)門診糖皮質(zhì)激素類藥物和靜脈輸液使用的管控力度。

    3.4 不足與改進(jìn)

    《醫(yī)院處方分析合作項(xiàng)目》納入的處方數(shù)據(jù)來自全國9個(gè)直轄市或省會(huì)城市,涵蓋了華南、華東、華中、華北和東北等地,既有發(fā)達(dá)省份,又有欠發(fā)達(dá)省份,因此,能夠較好地反映出全國的用藥水平。

    本研究為處方大數(shù)據(jù)分析,結(jié)果與結(jié)論的準(zhǔn)確性在于數(shù)據(jù)源的準(zhǔn)確性以及數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化處理。從原始數(shù)據(jù)看,部分醫(yī)院的數(shù)據(jù)有待規(guī)范,如部分醫(yī)院上報(bào)的數(shù)據(jù)每張?zhí)幏阶疃?6條醫(yī)囑(用藥品種數(shù)),顯然與常規(guī)處方開具時(shí)不超過5個(gè)品種的要求差距較大,還有部分處方無年齡、一次用量數(shù)據(jù)不規(guī)范等,這些問題需要在數(shù)據(jù)上報(bào)中加以改進(jìn),或采用統(tǒng)一藥品編碼規(guī)避。在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理方面,《醫(yī)院處方分析合作項(xiàng)目》項(xiàng)目組前期已對(duì)各醫(yī)院上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化的處理(如藥品通用名稱、醫(yī)院代碼、地區(qū)、處方號(hào)、用法及規(guī)格等),后期將處方診斷中的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取與剔除等;本研究對(duì)數(shù)據(jù)的處理在于將處方納入診斷中的關(guān)鍵詞及排除診斷中的關(guān)鍵詞找出,并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。從結(jié)果看,標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)處理方法是可行的,需要改進(jìn)的是,這些數(shù)據(jù)均可以通過計(jì)算機(jī)程序進(jìn)行處理,以便節(jié)省人力。由于本研究僅是使用率大數(shù)據(jù)的分析,缺乏糖皮質(zhì)激素類藥物和靜脈輸液使用合理性的評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)。要做到臨床規(guī)范使用,除了控制使用率外,還應(yīng)結(jié)合具體情況進(jìn)行有針對(duì)性的用藥合理性調(diào)查。

    (鳴謝:《醫(yī)院處方分析合作項(xiàng)目》項(xiàng)目組)

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