微創(chuàng)經皮腎鏡與逆行輸尿管軟鏡治療1～2 cm腎結石療效對比

黃蘇溪，袁超英，袁 杰，肖華平，海拉提，楊仁明，周?；?/p>

近年來，泌尿系結石的治療手段發(fā)展非常迅速。對于直徑1～2 cm腎結石，既往治療時首選體外震波碎石術(extracorpored shock wave lithotripsy， ESWL)[1]。由于多數(shù)行ESWL術的患者需重復碎石治療，易形成石街、出血及感染，排石過程中常常出現(xiàn)絞痛，由此引發(fā)的并發(fā)癥相對較多，且結石清除率相對較低。1997年國外學者首次使用微創(chuàng)經皮腎鏡(mini percutaneous,Mini-PCNL)用于治療直徑≤2 cm腎結石，較經皮腎鏡取石術(nephrolithotomy,PCNL)可減少腎實質損傷和手術并發(fā)癥[3,4]，且取石率較高。近幾年，隨著內鏡設備和激光技術的飛速發(fā)展，逆行輸尿管軟鏡(retrograde intrarenal surgery,RIRS)做為一種新技術也得到了較快的應用。但Mini-PCNL和 RIRS在治療過程中發(fā)現(xiàn)均存在不同問題。本研究通過回顧性分析兩種術式的療效及相關因素，旨在為臨床診治和患者選取術式提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-03至2017-04我院收治腎結石患者。納入標準：(1)通過影像學(放射、B超或CT)確診的腎結石患者；(2)直徑為1～2 cm的單發(fā)結石；(3)年齡18～70歲；(4)血液檢查無手術禁忌證；(5)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)住院期間接受其他外科手術或其他部位有結石；(2)妊娠、兒童、腎臟畸形者；(3)合并嚴重泌尿系感染；(4)泌尿系解剖結構異常；(5)心肺功能異常不能耐受手術。共72例入選，按手術方法分為 Mini-PCNL組和RIRS組，每組36例。Mini-PCNL組，男25例，女11例，年齡23～68歲；RIRS組，男20例，女16例，年齡19～70歲，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(表1)，具有可比性。

項目mini-PCNL組RIRS組t/χ2P性別(n;%) 男25(69.44)20(55.56)1.4810.224 女11(30.56)16(44.44)年齡(歲)45.50±12.4148.20±11.200.9700.336結石大小(mm)15.20±3.0013.70±4.501.6640.101結石所在腎臟位置(n;%) 左23(63.89)24(66.67)0.0610.804 右13(36.11)12(33.33)結石所在腎盞位置(n;%)2.6950.441 腎盂14(38.89)8(22.22) 腎上盞4(11.11)7(19.44) 腎中盞8(22.22)9(25.00) 腎下盞10(27.77)12(33.33)

1.2 器械和材料 采用瑞士EMS公司產第5代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)。國產液壓灌注泵，意大利白勝公司Gemax- GPX(DU4)實時超聲儀，凸陣探頭，COOK10～26F 經皮腎穿刺筋膜擴張器。采用中國科瑞達激光公司 65 W大功率鈥激光，200 μm鈥激光傳導光纖，F(xiàn)8/9.8 Wolf 輸尿管硬鏡，輸尿管軟鏡由Olympus公司提供，型號：URF～P3， COOK 斑馬導絲。

1.3 方法 (1)Mini-PCNL組：常規(guī)將一根F5輸尿管導管插入患側腎盂內并固定，患者取俯臥位，在超聲引導下，用18G COOK穿刺針對目標腎盞選擇性地穿刺。穿刺成功后，將斑馬導絲置入集合系統(tǒng)，然后拔除穿刺針，沿導絲切開皮膚、皮下組織，由F8- F18依次擴張，并留置外鞘。用F12腎鏡(或輸尿管鏡)由外鞘進入腎盂集合系統(tǒng)，尋找到結石后，用鈥激光或氣壓彈道將腎結石擊成碎片，并通過經皮腎鏡吸出或用水沖出,較大的可用F5抓鉗出。多數(shù)患者術后輸尿管內放置F4.7雙J管，少數(shù)病例尿道外口狹窄且術中無輸尿管損傷,為避免術后拔雙J管引起并發(fā)癥，術中將事先放置的F5輸尿管導管代替雙J管進行引流。部分患者留置F14腎造瘺管， 腎造瘺管如無出血,術后 5～7 d 拔除，F(xiàn)4.7雙J管術后2周內拔除，在術后24 h內去除導尿管。 (2)RIRS組:患者術前 2周常規(guī)留置 F6雙J管。術中先將雙J管拔除，然后行輸尿管硬鏡檢查，鏡檢成功者，留置超滑導絲并退鏡， 沿導絲逆行置入F14輸尿管鞘，然后將F7.5輸尿管軟鏡沿鞘置入腎盂，采用200 μm或365 μm激光進行碎石，在治療前將下盞的結石移至上盞、中盞或腎盂。鈥激光的功率設置為10-15 W。碎石時由周圍向中心呈“蟲蝕”狀粉碎，如果需要可用套石藍將結石網住取出。碎石后，大多數(shù)患者在輸尿管內置入F4.7雙J管。少數(shù)病例尿道外口狹窄且術中無輸尿管損傷患者,處理同Mini-PCNL組。術后2周內拔除雙J管。

1.4 監(jiān)測指標及評價標準 (1)結石碎片<4 mm被認為臨床無意義殘石(clinically insignificant residual fragments，CIRF)確定為結石清除，并以此來計算結石清除率及治療成功；(2)比較兩組患者手術時間、術后鎮(zhèn)痛藥、血紅蛋白下降、并發(fā)癥、治療費用及住院天數(shù)。

2 結 果

2.1 手術效果及并發(fā)癥 Mini-PCNL組結石清除率明顯高于RIRS組，重復治療率低于RIRS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。但Mini-PCNL組腎盂穿孔和術后并發(fā)癥發(fā)生率高于RIRS組，差異無統(tǒng)計學意義。

表2 mini-PCNL組和RIRS組手術效果及并發(fā)癥比較 (n； %)

注：與RIRS 組比較，①P<0.05

2.2 手術相關因素比較 Mini-PCNL組在手術時間、治療費用明顯少于RIRS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后 24 h鎮(zhèn)痛藥、血紅蛋白下降方面高于RIRS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)， Mini-PCNL組在住院天數(shù)方面高于RIRS組，差異無統(tǒng)計學意義。

項目mini-PCNL組RIRS組手術時間(min)62.30±15.20①113.00±25.10術后鎮(zhèn)痛藥(mg)65.50±46.30①24.12±36.00血紅蛋白下降(g/L)3.16±1.05①1.40±0.63治療費用(萬)2.12±0.65①3.21±1.15住院時間(d)7.60±1.505.20±1.30

注：與RIRS 組比較，①P<0.05

3 討 論

近年來，臨床對直徑1～2 cm的腎結石的治療方法主要包括ESWL、PCNL、RIRS三種術式[2]。由于ESWL術結石清除率相對較低，易形成石街、出血及感染等并發(fā)癥，目前較少應用。RIRS操作器械具有可彎曲性，且管徑較小，能夠經輸尿管進人腎內處理上尿路結石，避免 PCNL行經皮腎穿刺帶來的出血、腎周器官損傷等風險，近年來得到了大量地應用[5-7]。隨著內鏡和碎石器械的不斷改進和完善，在一項Mini-PCNL和PCNL的對比研究中，有學者也證明了Mini-PCNL具有更好的安全性[5]。但ESWL和Mini-PCNL在操作過程中發(fā)現(xiàn)均存在不同問題，本研究通過對兩種術式手術結石清除率、重復治療率、并發(fā)癥、手術時間、術后鎮(zhèn)痛、血紅蛋白下降、治療費用和住院天數(shù)進行分析，為臨床診治和患者選取術式提供依據。

Chung 等[8]對Mini-PCNL組和RIRS組患者清除率進行研究發(fā)現(xiàn)，兩組結石清除率分別為87%和67%。本研究結果發(fā)現(xiàn),Mini-PCNL組和RIRS組結石清除率分別是94.44%和75.00%，基本與文獻[8]報道一致，可以證明,Mini-PCNL能夠在腎內直視下用鈥激光擊碎結石，效果更為確切，清石率更高。另外Mini-PCNL組及RIRS組重復治療率分別是 0.27%和 19.44% ，Mini-PCNL組重復治療率明顯低于RIRS組，可以證明Mini-PCNL重復治療率低，與文獻[9，10]研究結果一致。苑海春等[11]認為，STONE 評分系統(tǒng)與 Guy 分級對 PCNL 術后結石清除率都具有中等水平預測價值，均可應用于臨床評估。分析RIRS一期清石率比Mini-PCNL低，主要原因：RIRS屬于接觸性碎石，結石粉碎率可達100%，但結石碎片需經自然腔道排出，而PCNL碎石過程中較小的結石碎片可經剝皮鞘沖出，使RIRS排石率低于 Mini-PCNL，進而導致術后結石殘留[12]。石英等[13]發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡的使用雖然提高了復雜性腎結石的清除率，但輸尿管鏡取石術目前仍只是結石取石術的一個組成部分，在治療較大結石時還不能替代經皮腎鏡方案 ，甚至單獨使用輸尿管軟鏡治療直徑超過3 cm 的腎結石的時機還不成熟。另外，RIRS儀器設備價格較高，輸尿管軟鏡損耗大且維修費用高，特別是對術者的技術熟練程度與臨床經驗要求較高，這也是選擇術式時應考慮的一個因素。因此，我們認為RIRS技術作為治療腎結石的一種新方法，對>1.5 cm的腎盂及中上盞結石，RIRS清石率較Mini-PCN低，重復治療率高，并且隨著結石體積增大，術后并發(fā)癥也會增多，故不推薦作為基層醫(yī)院的首選治療方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，Mini-PCNL組手術時間明顯短于RIRS組。我們認為主要與Mini-PCNL的排石通道相對較大，取石效率也相對較高有關。RIRS組血紅蛋白下降后及術后24 h止痛藥用藥量明顯少于Mini-PCNL組，表明了RIRS術中失血量相對較少、術后疼痛較輕，具有一定優(yōu)勢。有研究發(fā)現(xiàn)術后疼痛與腎造瘺管相關，而不是我們當初假設的與穿刺通道有關[14]。Mini-PCNL組住院時間長于RIRS組，差異無統(tǒng)計學意義。Chung[8]發(fā)現(xiàn)，實施PCNL的患者平均住院時間為2 d,而本研究中兩組住院時間均較長，可能與患者所有術前準備均在入院后第2天進行未開展日間手術有關。腎結石術后嚴重并發(fā)癥包括大出血、穿孔、尿漏、胸膜損傷、胸腔積液、腸管損傷、感染及尿膿毒癥等，是不可忽視的問題[14，15]。李創(chuàng)業(yè)等[16]發(fā)現(xiàn)，RIRS術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%,Mini-PCNL組的并發(fā)癥可達 24.56%,本研究發(fā)現(xiàn)，RIRS組有5例(13.89%)，Mini-PCNL組有6例(16.67%)出現(xiàn)并發(fā)癥,與上述報道有一定的差異，可能與實施觀察的病例數(shù)量不同、術者技術熟練程度及相關因素有關。另外，本研究發(fā)現(xiàn)Mini-PCNL組治療費用明顯少于RIRS組，這也是患者選擇術式的一個重要指標。

總之，本研究結果發(fā)現(xiàn)，對直徑1～2 cm的腎結石， Mini-PCNL結石清除率高、重復治療率低、手術時間短，治療費用少，具有較大的優(yōu)勢，可作為首選治療手段，在基層醫(yī)院推廣及應用。下一步我們將擴大樣本進行更深入地研究。