經皮椎體成形術后骨水泥滲漏的影像學評估策略分析

張 靜，張 楠，郭 勇，王慶軍，史麗靜

經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty, PVP)是一種安全有效的微創(chuàng)手術，1984年Galibert等[1]首次用于椎體血管瘤患者，目前已廣泛用于治療骨質疏松性椎體壓縮骨折、椎體轉移瘤及原發(fā)性腫瘤，能夠迅速緩解疼痛和恢復椎體高度。隨著臨床的廣泛應用，關于其術后并發(fā)癥的報道越來越多[2,3]。骨水泥滲漏是常見并發(fā)癥。重者可造成呼吸困難等肺動脈栓塞的癥狀，而無癥狀的骨水泥滲漏更容易為臨床和患者所忽視。因此，良好的術中監(jiān)測及準確的術后評估，可為臨床提供有價值的反饋信息，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究分析了80例102個椎體PVP術后的影像資料，探討骨水泥滲漏的影像學表現(xiàn)，為臨床提供PVP術后準確有效的影像學評估策略。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016-01至2019-12在我院行PVP的患者80例，男25例，女55例，年齡41～90歲，中位年齡76歲。其中骨質疏松性壓縮骨折63例，骨轉移瘤15例，骨髓瘤1例，血管瘤1例。術后均行X線平片檢查，其中36例同時行CT三維重建，13例行胸部CT三維重建。

1.2 影像學檢查方法 X線設備采用美國GE公司的Discovery SR650，CT設備采用256排螺旋CT(Philips Brilliance iCT，Eindhoven，Netherlands)，機架旋轉時間為270 ms/周，使用管電壓(100 kV)及管電流(300 mAs)，探測器準直寬度為2×128×0.625 mm，螺距為0.18。層厚0.9 mm，層間距0.45 mm，矩陣512×512。采集數(shù)據后在后處理工作站進多平面三維重建(multiplanarreformat，MPR)。

1.3 圖像分析 由兩名高年資放射科醫(yī)師回顧性分析PVP術后患者的X線平片，將CT原始數(shù)據在后處理工作站進行多平面重建，從橫軸位、矢狀位、冠狀位等多個角度進行觀察，判斷有無骨水泥滲漏，描述、分析滲漏的形態(tài)、部位、數(shù)量。骨水泥滲漏定義為骨水泥超越椎體輪廓外，按照滲漏部位進行骨水泥滲漏分型，包括椎管滲漏、椎間盤滲漏、椎旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏、穿刺通道滲漏。

2 結 果

2.1 骨水泥滲漏的檢出率 80例共檢測102個椎體，其中36例共47個椎體發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率46.1%。一個椎體可同時出現(xiàn)多個部位的骨水泥滲漏。CT三維重建發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏77個部位，X線平片發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏60個部位，占78.0%，具體滲漏部位見表1。

表1 椎體成型術后X線片和CT三維重建檢出骨水泥滲漏的部位 (n;%)

2.2 不同類型骨水泥滲漏的X線和CT表現(xiàn)注入的骨水泥超出椎體輪廓及外緣即為骨水泥滲漏，按照滲漏部位分為5個類型：椎旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏、椎間盤滲漏、椎管滲漏和穿刺通道滲漏。椎旁軟組織滲漏表現(xiàn)為骨水泥滲漏入椎體周圍軟組織間隙內(圖1A)。椎旁靜脈滲漏表現(xiàn)為椎體周圍軟組織內出現(xiàn)管條狀骨水泥高密度影(圖1B)，以椎體前緣及左右側為多見。椎間盤滲漏表現(xiàn)為椎體鄰近椎間隙內出現(xiàn)超過終板皮質致密線的骨水泥高密度影(圖1C)。椎管滲漏表現(xiàn)為骨水泥向后超過椎體后緣進入椎管內(圖1D)。穿刺通道滲漏表現(xiàn)為椎體側后方沿著穿刺通道走行的條狀骨水泥高密度影(圖1E)。其中最常見的類型為椎旁靜脈滲漏，占39.0%(30/77)，CT三維重建的檢出(30個)明顯多于X線平片(22個)。包括奇靜脈骨水泥栓子2例，發(fā)生在胸椎PVP術后，表現(xiàn)為胸椎前緣細條狀骨水泥高密度影(圖2A)，CT三維重建和容積再現(xiàn)圖像更清晰地顯示骨水泥向前方經椎旁靜脈進入奇靜脈(圖2B、C)，胸部CT三維重建發(fā)現(xiàn)右上葉肺動脈分支內的骨水泥栓子(圖2D)。下腔靜脈骨水泥栓子3例，發(fā)生在腰椎PVP術后，表現(xiàn)為腰椎前緣可見骨水泥向前向上走行進入下腔靜脈內(圖3A、B)，CT橫軸面圖像清晰顯示骨水泥位于下腔靜脈內(圖3C)，胸部CT縱隔窗圖像顯示雙肺動脈多個分支均可見骨水泥栓子(圖3D)?；仡櫺苑治鲞@5例奇靜脈或下腔靜脈骨水泥栓塞的胸部CT三維重建圖像，發(fā)現(xiàn)肺動脈骨水泥栓子4例(11.1%)，另1例未見明確肺動脈栓子，而X線胸片均為陰性。

圖1 椎體成形術后不同類型骨水泥滲漏的椎X線側位片

A.腰4骨水泥椎旁軟組織滲漏；B.腰4及腰5骨水泥椎旁靜脈滲漏；C.腰3骨水泥椎間盤滲漏；D.腰3骨水泥椎管滲漏；E.腰1骨水泥穿刺通道滲漏

圖2 胸11椎體骨質疏松性壓縮骨折行PVP術后患者奇靜脈及肺動脈骨水泥栓子的X線片及CT圖像

A.胸椎側位片顯示胸11椎體前方彎曲條狀椎旁靜脈滲漏；B.腰椎CT VR圖像顯示椎旁靜脈滲漏；C.腰椎CT橫斷面圖像顯示骨水泥經椎旁靜脈進入奇靜脈；D.胸部CT橫斷面縱隔窗顯示右上葉肺動脈分支內的骨水泥栓子

圖3 腰椎骨質疏松性壓縮骨折行PVP術后患者下腔靜脈及肺動脈骨水泥栓子的X線片及CT圖像

A.腰椎正位片顯示腰4和腰5多處骨水泥椎旁靜脈滲漏；B.腰椎CT矢狀位重建圖像顯示骨水泥經椎旁靜脈滲漏入下腔靜脈內；C.腰椎CT橫軸面圖像顯示骨水泥游離端位于下腔靜脈內；D.胸部CT橫軸面縱隔窗顯示右下肺動脈及左下肺動脈分支骨水泥栓子

3 討 論

各種原因引起的椎體壓縮骨折是造成腰部疼痛的主要原因，經皮椎體成形術起到了迅速緩解疼痛、縮短病程的效果，得到廣泛應用。PVP經皮穿刺將骨水泥即聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)注入椎體內，最初的骨水泥呈液態(tài)，沿骨小梁間隙彌散分布，術中可能會因穿刺操作和骨水泥注入時機等造成一系列并發(fā)癥。其中，67%的并發(fā)癥與骨水泥滲漏有關，骨水泥固化時產生熱效應可造成臨近椎間盤、神經根等組織損傷，骨水泥滲漏到椎體外可因占位效應而引起神經壓迫癥狀；如骨水泥滲漏到椎體周圍軟組織，輕者可導致輕度炎性反應，重者可導致肌肉萎縮；如骨水泥滲漏到椎間盤，可加速椎間盤退變，并誘發(fā)鄰近椎體終板損傷，增加鄰近椎體骨折的風險[4,5]。滲漏到椎管可引起神經癥狀甚至截癱，滲漏到周圍靜脈系統(tǒng)可導致嚴重肺動脈栓塞、心臟栓塞等嚴重并發(fā)癥[6]。

文獻[7,8]報道，關于骨水泥滲漏的發(fā)生率從30%到73%不等，吳獻華等[9]報道PVP術后骨水泥滲漏率高達69.6%，本研究發(fā)現(xiàn)PVP術后骨水泥滲漏率為46.1%。滲漏的原因與患者的選擇、手術方式、手術操作規(guī)范程度等因素有關，椎體破裂嚴重、穿刺部位不當、過早地在稀薄狀態(tài)下注入骨水泥、注射過程中未及時透視監(jiān)控，注射劑量過多等是最常見原因，因此，嚴格規(guī)范化手術操作可以顯著減少骨水泥的滲漏。蔡金輝等[10]報道手術方式和骨水泥注入量是造成滲漏的重要因素，PKP骨水泥椎間盤滲漏率(26.67%)明顯低于PVP(42.86%)，是由于球囊擴張降低了骨水泥注入壓力，同時阻擋骨水泥向周圍擴散，從而降低了骨水泥的滲漏，骨水泥注入量≤5 ml的椎間盤滲漏率(31.19%)明顯低于骨水泥注入量>5 ml(47.14%)。本研究中骨水泥的滲漏率高達48.0%，可能與本組病例均采用PVP手術有關。本研究中47個椎體共發(fā)現(xiàn)滲漏77個部位，說明一個椎體同時發(fā)現(xiàn)多個部位的滲漏，可能與注入骨水泥劑量過多有關，造成骨水泥經多個途徑的滲漏。

本研究36例(47個椎體)共發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏77個，其中最多見的類型為椎旁靜脈滲漏，占39.0%，與以往文獻報道相似。其中CT三維重建檢出(30個)多于X線平片(22個)，說明應用CT三維重建技術大大提高了骨水泥滲漏的檢出。椎體靜脈系統(tǒng)由多組無瓣膜的靜脈網組成，向前走行經椎體前外靜脈叢而匯入下腔靜脈，向外走行經腰升靜脈或肋間靜脈進入奇靜脈或半奇靜脈而最終匯入上腔靜脈，容易進入右心循環(huán)造成遠處臟器栓塞的嚴重并發(fā)癥。因此，準確檢出靜脈系統(tǒng)的栓子至關重要。本研究36例中發(fā)現(xiàn)奇靜脈骨水泥栓子2例，下腔靜脈骨水泥栓子3例，這5例經CT三維重建發(fā)現(xiàn)肺動脈骨水泥栓子4例(占11.1%，4/36)，另1例未見明確肺動脈栓子，而胸部X線平片均為陰性，說明一旦發(fā)現(xiàn)椎旁靜脈滲漏，尤其是椎前靜脈的滲漏者，應行CT掃描并進行三維重建，以準確判斷骨水泥是否進入下腔靜脈、奇或半奇靜脈，如果發(fā)現(xiàn)骨水泥進入，建議進一步行胸部CT掃描并進行三維重建，以判斷有無肺動脈骨水泥栓子。本組4例均以周圍型肺動脈栓塞為主，其中1例達肺段動脈，但患者均無臨床癥狀，未進行相關治療。

Fadili等[6]報道，在1512例PVP術后患者中心內栓子的發(fā)生率為3.9%，而且這些患者并發(fā)肺動脈栓塞的發(fā)生率高達86.1%。Kim等[11]報道，78例PVP術后并發(fā)骨水泥肺栓塞的發(fā)生率高達23.0%。本研究中發(fā)現(xiàn)肺動脈栓塞4例，常規(guī)X線胸片檢查均未發(fā)現(xiàn)肺動脈栓塞，建議對有癥狀、或術中發(fā)現(xiàn)有骨水泥隨靜脈游走及術后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)椎旁靜脈滲漏者，有必要行胸部CT三維重建檢查，以發(fā)現(xiàn)隱匿肺動脈栓塞。對于椎管滲漏和椎弓根穿刺通道滲漏，僅憑X線片難以準確定位，有必要行患椎CT三維重建檢查，進一步明確滲漏部位，評估脊髓及神經根受壓情況。

對于無癥狀骨水泥滲漏，通常只依據X線平片進行評估是不充分的。麥春華等[12]報道X線平片對骨水泥滲漏檢出較低，僅為42.5%，敏感性僅為58%。本研究結果表明，X線平片和CT三維重建聯(lián)合應用提高了PVP術后骨水泥滲漏的檢出率，可以更準確地評估骨水泥滲透的局部和全身狀況。