小檗堿調(diào)節(jié)腸道菌群佐治代謝相關(guān)脂肪性肝病32例分析

吳天軍，王光，朱理珂，孫恒

作者單位：河南神火集團(tuán)職工總醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 永城476600

代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）是一種分布于全球且越來越普遍的慢性肝臟疾病。原稱非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）。MAFLD不僅導(dǎo)致肝臟功能低下，而且還與心血管事件、惡性腫瘤、慢性腎臟病等肝外疾患密切相關(guān)[1-2]，因此加強(qiáng)其宣傳和防治具有重要意義。近年來腸道微生態(tài)研究及肝腸軸學(xué)說在MAFLD的發(fā)病機(jī)制中頗受關(guān)注[3-4]，為調(diào)節(jié)腸道菌群治療MAFLD提供了有力依據(jù)。小檗堿具有改善胰島素抵抗和調(diào)節(jié)糖脂代謝等功能，而對(duì)其調(diào)節(jié)腸道菌群進(jìn)而改善肝臟炎癥的研究報(bào)道較少[5-7]。本研究在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上從微生態(tài)角度應(yīng)用小檗堿片治療MAFLD，觀察其對(duì)MAFLD的輔助治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河南神火集團(tuán)職工總醫(yī)院2016年5月至2017年3月確診的MAFLD門診病人。入選的64例病人符合下列條件：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2010年1月修訂的MAFLD診療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并且均處于于MAFLD階段；（2）無精神疾患；（3）除外妊娠；（4）無腫瘤疾患；（5）無心臟、腦及腎臟嚴(yán)重功能障礙；（6）近2周內(nèi)未使用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、抗菌素、胃腸道動(dòng)力藥物及其他可能影響腸道微生態(tài)的藥物。64例病人采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：治療組32例，其中男27例，女5例，年齡（52.69±8.62）歲。對(duì)照組32例，其中男24例，女8例，年齡（51.13±6.93）歲。兩組病人一般資料比較具有可比性（性別比例比較：χ2＝0.869 P＝0.351；年齡比較：t＝0.565 P＝0.576）。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 治療方案及觀察指標(biāo) 所有病人均在控制體質(zhì)量及改善生活方式的基礎(chǔ)上予門診藥物治療。對(duì)照組：水飛薊賓膠囊（水林佳，天津天士力圣特制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)160108）70 mg每日3次口服。治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予鹽酸小檗堿片（輔仁，開封制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20150104、16030208）0.3 g每日3次口服。兩組療程均為8周。治療前及治療8周后分別留取糞便標(biāo)本，對(duì)腸道中常見的雙歧桿菌及大腸埃希菌進(jìn)行培養(yǎng)和計(jì)數(shù)，計(jì)算腸道定植抗力指標(biāo)雙歧桿菌與大腸埃希菌數(shù)值之比以反映腸道菌群變化狀態(tài)。采集糞便標(biāo)本要求：用無菌糞便標(biāo)本采集杯采集病人標(biāo)本1.0 g左右，30 min內(nèi)用光岡法進(jìn)行檢測(cè)，厭氧菌在37oC厭氧恒溫箱內(nèi)培養(yǎng)48～72 h，需氧菌在37oC恒溫箱內(nèi)培養(yǎng)24～48 h，以l g cfu/g為單位計(jì)算菌落數(shù)值[9]。治療前及治療8周結(jié)束后次晨分別抽血測(cè)定病人肝功能，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP），并檢測(cè)血脂[三酰甘油（TG）；總膽固醇（TC）]、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素及腹部B超檢查。

比較兩組病人肝功能、血脂及糖代謝指標(biāo)的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸道菌群檢測(cè)比較 治療前兩組間腸道中常見的大腸埃希菌數(shù)量、雙歧桿菌數(shù)量、雙歧桿菌與大腸埃希菌數(shù)值之比比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療8周后兩組大腸埃希菌數(shù)量均較本組治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；兩組治療后雙歧桿菌數(shù)量、雙歧桿菌與大腸埃希菌數(shù)值之比均較本組治療前升高（均P＜0.01）；治療組改善更明顯（P＜0.05或P＜0.01），見表1。

2.2 肝功能比較 治療前兩組間肝功能指標(biāo)比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療8周后治療組病人ALT、AST、ALP及GGT均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）；對(duì)照組較治療前下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的為ALT及AST（均P＜0.01 ）；療程結(jié)束后治療組肝功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，但兩組間僅ALT及AST水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表1 代謝相關(guān)脂肪性肝病64例腸道菌群變化指標(biāo)比較/

表1 代謝相關(guān)脂肪性肝病64例腸道菌群變化指標(biāo)比較/

組別 大腸埃希菌/（lg cfu/g）雙歧桿菌/（lg cfu/g）雙歧桿菌與大腸埃希菌數(shù)值之比對(duì)照組治療前治療后t值P值治療組治療前治療后t值P值兩組比較 t，P值治療前治療后例數(shù) 3 2 9.10±0.14 8.97±0.13 12.075 0.000 9.05±0.95 9.44±0.97 20.508 0.000 0.99±0.09 1.05±0.09-51.430 0.000 32 9.12±0.15 8.14±0.98 4.552 0.000 9.08±0.14 9.97±0.13 76.169 0.000 0.99±0.01 1.23±0.13-7.168 0.000-0.342，0.734 3.353，0.002-0.094，0.927-2.161，0.047-0.109，0.914-4.533，0.000

表2 代謝相關(guān)脂肪性肝病64例肝功能指標(biāo)比較/

表2 代謝相關(guān)脂肪性肝病64例肝功能指標(biāo)比較/

注：ALT為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST為天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶，GGT為γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶，ALP為堿性磷酸酶

0.278，0.785-0.981，0.343組別對(duì)照組治療前治療后t值P值觀察組治療前治療后t值P值兩組比較 t，P值治療前例數(shù) 3 2 ALT/（U/L）AST/（U/L）ALP/（U/L）GGT/（U/L）107.37±14.69 46.88±8.24 10.162 0.000 83.75±13.43 51.63±4.78 7.796 0.000 81.38±21.50 67.62±20.46 2.322 0.053 78.87±20.06 56.38±18.11 2.303 0.055 32 109.38±15.32 36.75±9.07 17.634 0.000 88.13±13.71 42.25±9.42 10.432 0.000 90.87±26.13 57.13±14.06-3.351 0.012 81.50±17.57 49.00±11.14-4.744 0.002治療后0.267，0.794-2.338，0.035 t-0.645，0.530-2.510，0.025 0.794，0.440-1.196，0.251

2.3 血脂、血糖及胰島素抵抗指數(shù)比較 治療前兩組間血脂、空腹血糖及胰島素抵抗指數(shù)比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療8周后治療組及對(duì)照組病人TC、TG、FPG及胰島素抵抗指數(shù)均較本組治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）；療程結(jié)束后治療組與對(duì)照組比較TC、TG、FPG及胰島素抵抗指改善更明顯（均P＜0.05），見表3。

表3 代謝相關(guān)脂肪性肝病64例血脂、血糖及胰島素抵抗指數(shù)比較/

表3 代謝相關(guān)脂肪性肝病64例血脂、血糖及胰島素抵抗指數(shù)比較/

注：TG為三酰甘油，TC為總膽固醇，F(xiàn)PG為空腹血糖

組別對(duì)照組治療前治療后t值P值觀察組治療前治療后t值P值兩組比較t，P值治療前TC/（mmol/L）TG/（mmol/L）FPG/（mmol/L）胰島素抵抗指數(shù)例數(shù) 3 2 5.17±0.69 4.49±0.60-3.618 0.009 2.64±0.42 2.01±0.30-2.956 0.021 6.28±0.59 5.99±0.61 4.219 0.004 5.79±0.87 5.19±0.60-2.987 0.020 32 5.37±0.82 3.79±0.59 5.105 0.001 2.62±0.49 1.64±0.35 4.655 0.002 6.23±0.64 5.41±0.39-2.562 0.037 5.88±0.66 4.61±0.40 4.777 0.002治療后-0.239，0.814-2.273，0.039-0.544，0.595 2.378，0.032-0.092，0.928-2.219，0.044 0.199，0.845-2.278，0.039

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間治療組2例病人出現(xiàn)胃腸道不適；對(duì)照組1例病人出現(xiàn)輕微惡心；兩組病人均不影響繼續(xù)治療，具有很好的耐受性。

3 討論

MAFLD是一種胰島素抵抗及遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，是我國愈來愈重視的慢性肝病問題。關(guān)于MAFLD的發(fā)病機(jī)制，目前觀點(diǎn)多傾向于“二次打擊”學(xué)說：“第一次打擊”是胰島素抵抗引起肝臟脂肪變性；脂肪變性引發(fā)“第二次打擊”：如炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化等，導(dǎo)致MAFLD、肝纖維化等更嚴(yán)重疾病的發(fā)生[2]。近年來認(rèn)為腸道微生態(tài)系統(tǒng)及肝腸軸學(xué)說在MAFLD的發(fā)生發(fā)展中扮演了不可或缺的角色，肝腸相互影響，形成惡性循環(huán)，加重MAFLD的病情[3，10-12]。MAFLD是MAFLD病理過程的一個(gè)階段，對(duì)于超聲提示脂肪肝、臨床癥狀明顯、肝功能異常的MAFLD，如不采取積極有效的治療措施，MAFLD病人全因死亡的危險(xiǎn)性會(huì)大大增加。調(diào)整腸道微生態(tài)治療可能成為一種佐治慢性肝病的新手段。因此在控制體質(zhì)量、改善生活方式干預(yù)治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)藥物可能改善MAFLD病人的病情及預(yù)后。

正常腸道微生態(tài)系統(tǒng)可以抑制有害菌群、調(diào)節(jié)能量平衡和脂質(zhì)代謝、控制腸源性內(nèi)毒素血癥、改善MAFLD的代謝參數(shù)[3，13]。MAFLD病人腸道微生態(tài)失衡時(shí)小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)，腸道菌群紊亂，腸道細(xì)菌代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素等通過門靜脈系統(tǒng)入肝可激活肝枯否細(xì)胞表面受體，觸發(fā)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，釋放腫瘤壞死因子-α等炎性因子，引起炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激，加劇肝臟炎癥[14-17]。腸道定植抗力指標(biāo)雙歧桿菌與大腸埃希菌數(shù)值之比是簡(jiǎn)捷、全面評(píng)估腸道菌群變化的一個(gè)重要指標(biāo)[9]。小檗堿屬異喹啉類生物堿，傳統(tǒng)用于腹瀉，大量研究顯示小檗堿具有改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)血糖血脂、抑制肝臟脂質(zhì)過氧化等多重藥理作用[5-6，18]，而其可調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)從而減輕肝臟炎癥的研究較少[7，19]。本研究在控制體質(zhì)量、改善生活方式及常規(guī)藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上，采用小檗堿老藥新用觀察鹽酸小檗堿片對(duì)MAFLD的腸道微生態(tài)的影響。鹽酸小檗堿片治療組治療8周后腸道定植抗力指標(biāo)雙歧桿菌與大腸埃希菌數(shù)值之比明顯提高，糞便菌群結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)于常規(guī)藥物對(duì)照組，推測(cè)小檗堿可通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)失衡輔助減輕肝臟炎癥。小檗堿治療組肝功能指標(biāo)（ALT、AST）及代謝組分TC、TG下降更顯著，F(xiàn)PG及胰島素抵抗指數(shù)明顯改善，同小檗堿改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)血糖血脂代謝、改善肝臟炎癥的報(bào)道相符[5]。本研究結(jié)果支持小檗堿可調(diào)節(jié)腸道菌群，減輕炎癥反應(yīng)，改善胰島素抵抗，調(diào)節(jié)糖脂等代謝，改善MAFLD的肝臟損傷，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，耐受性及安全性好，對(duì)MAFLD的治療起到“一箭多雕”的作用。從微生態(tài)腸道菌群著手，“從腸到肝”為臨床綜合治療MAFLD帶來了新的思路和視覺，但由于樣本量小，有待進(jìn)一步深入研究。