右美托咪定復合納布啡治療腹部大手術病人術后早期急性疼痛療效觀察

陳齊，胡憲文，宋永生，劉曉芬，蔣維維，李云，盛奎，張野

作者單位：安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學科，安徽 合肥230601

麻醉科重癥監(jiān)護室（Anesthesia Intensive Care Unit，AICU）是近年來興起的，基于國內一些大型醫(yī)院麻醉科沒有自己的ICU，不利于學科的發(fā)展而成立的麻醉科自己管轄的ICU，主要收治手術麻醉后需要較長時間的觀察而通常又不需要長時間呼吸機輔助呼吸的危重和大手術術后病人，AICU收治的病人介于麻醉后監(jiān)測治療室（Postanesthesia Care Unit，PACU）和ICU之間。AICU需要處理各種術后并發(fā)癥，其中最常見的問題是術后疼痛。

雖然近年來對術后疼痛治療有了長足的進步，多模式鎮(zhèn)痛理念逐漸被接受和應用，但是仍然有很多病人術后疼痛不能快速有效被控制。傳統(tǒng)的處理方式主要是對癥治療，主要針對切口疼痛，對內臟疼痛沒有足夠重視[1]。納布啡為阿片受體拮抗激動劑，副作用較小，針對內臟痛有較好的治療效果，是理想的術后鎮(zhèn)痛藥物，尤其作為舒芬太尼鎮(zhèn)痛的補充，可以減少舒芬太尼的呼吸抑制作用，并且不減少舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用。疼痛病人往往伴隨焦慮，煩躁不良情緒體驗，針對疼痛的伴隨癥狀的治療是提高鎮(zhèn)痛效果，提高病人舒適度的良好方法。右美托咪定作為選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，是圍麻醉期理想的輔助用藥[2-4]。本研究觀察納布啡復合右美托咪定用于AICU急性疼痛治療，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2016年11月至2018年11月，收入安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院AICU行上腹部開放手術病人，年齡范圍18～64歲，無傳導阻滯，無嚴重心動過緩，無血流動力學不穩(wěn)，無吸毒及藥物成癮病史，能夠常規(guī)語言交流，視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）＞3分病人。術中麻醉方案統(tǒng)一為靜吸復合全麻，術畢接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼1.5 μg/mL，背景劑量2 mL/h。按照隨機數(shù)字表法將病人分為納布啡組（N組）和右美復合納布啡（YN組），每組病人30例。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

AICU鎮(zhèn)痛治療方案N組病人給予納布啡20 mg靜脈推注；YN組病人給予納布啡20 mg靜脈推注，同時給予右美托咪定1.0 μg/kg 15 min泵注完，繼而0.3 μg·kg-1·h-1右美托咪定持續(xù)泵注30 min。每15分鐘評估一次VAS，仍然VAS＞3分，給予舒芬太尼3 微克/次，直到VAS≤3分。

1.2 觀察指標 主要觀察指標：治療后早期疼痛評分變化情況，記錄給藥前即刻，給藥后15、30、45、60 min病人VAS評分及舒適評分（Bruggrmann Comfort Scale，BCS）；病人術后鎮(zhèn)痛累計舒芬太尼用量。次要觀察指標：病人在AICU期間鎮(zhèn)靜評分，記錄給藥后2 h內病人Ramsay評分。記錄病人對AICU治療期間滿意度，AICU駐留時間。記錄治療期間病人血壓、心率、氧飽和度、呼吸變化情況。AICU期間病人不良反應，過度鎮(zhèn)靜（Ramsay評分≥5分），心動過緩（心率＜55 bpm），呼吸抑制（呼吸頻率＜8次/分鐘，或呼吸暫停＜15 s，或呼吸空氣情況下SPO2＜90%），惡心嘔吐等。

BCS評分標準：0分，持續(xù)疼痛；1分，安靜時無痛，咳嗽或深呼吸時疼痛加重；2分，平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽及轉動體位時輕微疼痛；3分，深呼吸時亦無痛；4分，咳嗽時亦無痛。

鎮(zhèn)靜評分標準（Ramsay評分）：1分：清醒，煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：欲睡，對指令反應敏捷；4分：入睡，呼之馬上反應；5分：入睡，呼之反應遲鈍；6分：沉睡，呼之無反應。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件分析。正態(tài)分布計量資料用表示，組內比較用t檢驗，組間比較用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析。計數(shù)資料用χ2檢驗，在應用χ2檢驗過程中，若樣本總數(shù)≥40，1≤理論頻數(shù)≤5時，選擇四格表卡方檢驗的校正公式；樣本總數(shù)＜40或理論頻數(shù)＜1時，采用Fisher's確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

研究共納入病人60例，年齡范圍27～64歲，男性38例，女性22例，胃癌根治術33例，肝癌手術27例。兩組病人年齡、性別、體質量指數(shù)（BMI）比較，差異無統(tǒng)計學意義。

治療后15 min和30 min兩個時點，YN組疼痛評分VAS低于N組，兩組病人比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后15 min，YN組病人舒適度評分BCS高于N組，兩組病人比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。通過補充舒芬太尼治療，所有病人在治療1 h時VAS評分均≤3分。見表1。治療后15 min，VAS≤3分病人比例，YN組90.00%，N組46.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 上腹部開放手術病人60例VAS和BCS評分變化/（分，）

表1 上腹部開放手術病人60例VAS和BCS評分變化/（分，）

注：VAS為視覺模擬評分，BCS為舒適評分，N組為納布啡組，YN組為右美托咪定復合納布啡組

images/BZ_181_238_1073_1192_1133.png5.464 0.010 N組0 min 15 min 30 min 45 min 60 min F值P值YN組0 min 15 min 30 min 45 min 60 min F值P值兩組比較F值P值30 5.00±1.05 3.33±1.15 2.92±0.94 1.96±0.62 1.76±0.56 240.404 0.000 0.00±0.00 0.36±0.49 0.83±0.47 1.06±0.25 2.21±0.46 79.435 0.000 30 5.00±1.11 2.61±0.91 2.14±0.67 2.04±0.61 1.81±0.67 415.382 0.000 0.00±0.00 0.68±0.12 0.96±0.43 1.17±0.46 2.32±0.64 736.181 0.000 6.055 0.017

治療后1、2 h舒芬太尼累計用量，YN組明顯小于N組（P＜0.05）。6 h舒芬太尼累計用量兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 病人術后AICU期間舒芬太尼不同時段累計用量/（μg，）

表2 病人術后AICU期間舒芬太尼不同時段累計用量/（μg，）

注：N組為納布啡組，YN組為右美托咪定復合納布啡組

images/BZ_181_238_2764_1192_2824.pngN組YN組t值P值19.7±2.4 18.5±1.7 1.853 0.069 30 30 4.6±2.3 3.5±1.5 2.249 0.028 7.8±2.4 6.7±1.7 2.131 0.037

治療后30、60、120 min 3個時點，Ramsay＝1分，YN組2例、1例、0例，N組為15例、12例、3例；病人鎮(zhèn)靜評分Ramsay＝2～4分，YN組28例、29例、30例，N組為15例、18例、30例；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組均沒有病人Ramsay≥5分。見表3。

表3 上腹部開放手術病人60例治療后不同水平鎮(zhèn)靜評分比較/例（%）

N組有1例發(fā)生心動過緩，3例發(fā)生惡心、1例嘔吐，YN組2例發(fā)生心動過緩，2例惡心，無嘔吐病人，兩組都沒有出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制病例；惡心嘔吐，過度鎮(zhèn)靜，嚴重心動過緩，呼吸抑制等情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

AICU治療期間病人基本生命體征MAP、HR、R、SPO2兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

病人對AICU期間滿意度調查，NY組為滿意29例，基本滿意1例；N組滿意20例，基本滿意10例；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。病人AICU駐留時間，N組，（461±162)min，YN組(475±157)min，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

麻醉學正在向圍術期醫(yī)學轉變，麻醉科醫(yī)師應該把圍術期管理作為自己的工作范疇，將提高病人舒適度，減少病人術后并發(fā)癥，降低住院日，提高病人生存率作為工作目標。圍術期最常見的并發(fā)癥是術后疼痛，術后疼痛可以延長住院時間，增加心血管事件發(fā)生率，延遲切口愈合等[5-7]。AICU作為麻醉科醫(yī)師直接管轄的監(jiān)護室，更應該把良好的術后疼痛管理作為最基本的工作目標[8-9]。

表4 上腹部開放手術病人60例MAP、HR、SPO2、R變化兩組比較/

表4 上腹部開放手術病人60例MAP、HR、SPO2、R變化兩組比較/

注：MAP為平均動脈壓，HR為心率、SPO2為氧飽和度、RR為呼吸次數(shù)，N組為納布啡組，YN組為右美托咪定復合納布啡組

images/BZ_182_238_461_1192_520.png1.090 0.340 N組0 min 15 min 30 min 45 min 60 min F值P值YN組0 min 15 min 30 min 45 min 60 min F值P值兩組比較F值P值30 91.4±9.2 89.2±10.1 88.4±9.5 85.8±10.6 86.1±8.8 0.051 0.960 79.2±13.0 78.4±12.4 76.9±11.4 75.6±12.0 71.3±9.3 0.185 0.854 99.5±0.9 99.6±0.8 99.4±0.9 99.5±0.7 99.6±0.7 0.308 0.759 16.9±2.7 16.6±3.2 16.5±2.2 17.1±1.8 17.6±2.4 0.384 0.702 30 92.3±8.7 87.8±11.3 85.4±7.8 84.4±7.9 85.5±7.9 0.405 0.687 77.2±15.1 76.5±11.9 76.5±9.6 74.9±11.1 72.3±8.5 0.475 0.636 99.3±0.9 99.7±0.8 99.3±0.7 99.3±0.8 99.5±0.8 0.715 0.478 16.6±1.9 15.9±3.1 16.6±1.9 16.9±2.1 17.9±1.1 1.456 0.151 0.154 0.696 1.036 0.313 0.688 0.502

腹腔內臟手術病人術后疼痛的發(fā)生率高達20%～60%，切口疼痛為主要疼痛原因，其次是內臟痛，是多種因素共同造成的，包括神經(jīng)切斷、炎性損傷、內臟擴張、二氧化碳氣腹等[10]。切口痛一直被圍術期醫(yī)師廣泛重視，而內臟痛被關注的較少，可能的原因是內臟疼痛機制不清、臨床表現(xiàn)復雜、評價缺乏可靠標準，沒有合適的藥物治療。近年來，內臟痛的相關研究表明，內臟痛與κ受體相關。納布啡激動κ受體，可能通過調節(jié)獎賞系統(tǒng)抑制內臟痛[11]。本研究中，所有病人術后均有鎮(zhèn)痛泵，所用藥物為舒芬太尼，當病人出現(xiàn)嚴重急性疼痛時，應用20 mg納布啡靜脈推注后15 min有50%病人VAS評分將至4分以下，表明納布啡可以較好地緩解腹部大手術術后急性疼痛。傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥主要作用在μ受體，對切口疼痛效果明確，但是對內臟痛效果較差，聯(lián)合不同類型鎮(zhèn)痛藥物比單一模式用藥效果更好。此外，納布啡部分拮抗μ受體，其效價是納諾酮1/3～1/2，與純μ受體激動型阿片藥合用，不抑制后者的鎮(zhèn)痛作用，但可以減少阿片激動劑引起的尿潴留、呼吸抑制、瘙癢等副作用[12-13]。

疼痛是機體受到傷害性刺激產(chǎn)生的一種主觀感覺，總是伴隨情緒和生命體征的變化，嚴重疼痛常伴隨不同程度的焦慮、煩躁、高血壓、心動過快等。多模式鎮(zhèn)痛要求在鎮(zhèn)痛的同時給予針對疼痛伴隨癥狀的治療，右美托咪定作用于α2受體，具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感反射作用，是理想的疼痛輔助用藥[14]。此外，有研究表明右美托咪定可能通過AIVP-MEK/ERK-TLR-TRPV1信號通路抑制大鼠內臟痛[15-16]。本研究中，應用納布啡同時給予右美托咪定鎮(zhèn)靜治療15 min時90%病人疼痛VAS評分將至4分以下，30 min時93.33%病人處于安靜狀態(tài)（Ramsay為2～4分），說明病人在鎮(zhèn)痛獲得良好控制的同時焦慮緊張情況也明顯被緩解，與對照組相比優(yōu)勢明顯。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，對于VAS評分＞4分病人，通過聯(lián)合右美托咪定治療后1 h和2 h累計舒芬太尼用量，YN組明顯小于對照組。右美托咪定不僅減少即刻鎮(zhèn)痛藥物的用量，也減少病人后續(xù)鎮(zhèn)痛藥物[17]。通過VAS評分以及病人舒適度BCS評分比較表明，對AICU大手術病人適度鎮(zhèn)靜，可以明顯減少術后鎮(zhèn)痛藥物用量，提高了病人舒適度和病人滿意度[18-19]。

當然，本研究是單中心小樣本研究，選擇的病人為上腹部大手術，研究結果的應用范圍有局限性，在有條件的情況下需要進一步深入研究。

總之，右美托咪定復合納布啡應用于上腹部內臟大手術術后AICU病人急性疼痛治療，效果確切，明顯優(yōu)于單純應有納布啡，提高了病人舒適度和滿意度。