不同濃度羅哌卡因臂叢阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用

繆娟娟，張常偉，范建波，姚曉平

作者單位：南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，a麻醉科，b骨科，江蘇 南通226001

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前肩關(guān)節(jié)疾病治療的發(fā)展趨勢(shì)[1]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可有效降低術(shù)中因加壓沖洗及側(cè)臥位體位要求產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]，羅哌卡因作為一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，近年來被廣泛應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯中。該藥物濃度較小易導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不全，造成較差的安全性和舒適性；濃度較大時(shí)則易出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制，造成嚴(yán)重的臨床不良事件[4]。目前，關(guān)于羅哌卡因的有效使用濃度研究報(bào)道不一，具體使用劑量尚無明確定論。有研究報(bào)道，隨著藥物濃度的增加，麻醉起效加快且阻滯持續(xù)時(shí)間延長[5]。但多數(shù)研究僅考慮了羅哌卡因與治療效果的關(guān)系及麻醉引起的典型不良反應(yīng)，未探討羅哌卡因應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)對(duì)與臂叢神經(jīng)起源相同的膈神經(jīng)及肺功能造成的影響。本研究觀察了臂叢不同濃度羅哌卡因復(fù)合喉罩全身麻醉（全麻）在肩關(guān)節(jié)鏡中的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)膈肌和肺功能的影響，旨在為臨床更好地應(yīng)用羅哌卡因提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月至2018年7月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的病人180例，年齡范圍為25～60歲，體質(zhì)量范圍為45～80 kg，納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ，無臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證，無藥物過敏史，無其他嚴(yán)重疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，低劑量組、中劑量組和高劑量組，每組各60例。三組研究對(duì)象年齡、性別、體質(zhì)量等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批文號(hào)：科研倫審〔2016〕第12號(hào)），病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。

表1 臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)180例一般資料比較/

表1 臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)180例一般資料比較/

images/BZ_152_238_1598_1192_1657.png低計(jì)量組中劑量組高劑量組F（χ 2）值P值30/30 28/32 31/29（0.311）0.856 45.6±9.7 44.7±9.5 46.1±9.8 0.374 0.688 65.5±8.7 64.8±8.5 65.4±8.8 0.442 0.644

1.2 研究方法 所有研究對(duì)象入手術(shù)室后采用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)常規(guī)生命體征。在超聲引導(dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，低、中、高劑量組分別采用0.15%、0.25%和0.375%濃度的羅哌卡因20 mL，麻醉操作均由同一麻醉醫(yī)師完成，阻滯完成40～50 min后全麻下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。靜脈輸注舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)后予以喉罩麻醉，連接麻醉工作站行間歇正壓通氣（IPPV），潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12次/分鐘，吸呼比1∶2，麻醉維持采用七氟醚吸入，根據(jù)手術(shù)需要選擇合適的時(shí)間停止吸入七氟烷。手術(shù)結(jié)束后拔除喉罩的標(biāo)準(zhǔn)為：清醒，吞咽反射恢復(fù)，頭頸、上肢無明顯水腫，抬頭時(shí)間＞5 s，潮氣量為8～10 mL/kg。病人達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)即可拔除喉罩，轉(zhuǎn)移到麻醉后恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo) （1）痛覺阻滯效應(yīng)：采用針刺法檢測(cè)麻醉注藥后15、30 min肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺阻滯情況：刺痛正常表示未阻滯、刺痛減退表示部分阻滯、刺痛消失表示完全阻滯。（2）運(yùn)動(dòng)阻滯程度：注藥后15、30 min后運(yùn)動(dòng)阻滯情況采用Bromage改良法評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，無運(yùn)動(dòng)阻滯；1級(jí)，上肢沉重；2級(jí)，上肢不能抬起；3級(jí)，肘不能屈；4級(jí)，腕不能屈；5級(jí)，手指不能活動(dòng)。（3）鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間：麻醉注藥結(jié)束至病人感到手術(shù)切口疼痛的時(shí)間。（4）膈肌麻痹情況比較：與麻醉前相比，膈肌移動(dòng)度降低≥25%為膈肌部分麻痹，膈肌移動(dòng)度降低≥75%、膈肌無運(yùn)動(dòng)或呈矛盾運(yùn)動(dòng)為膈肌完全麻痹。（5）肺功能指標(biāo)：采用便攜式肺活量計(jì)評(píng)估肺功能，病人采取半臥位45度，根據(jù)指示測(cè)量用力肺活量（FVC）和1 s用力呼氣容積（FEV1），每個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量三次取最佳值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組病人注藥后痛覺阻滯情況 注藥15 min后低、中、高劑量組各神經(jīng)痛覺完全阻滯例數(shù)依次遞增，中、高劑量組神經(jīng)完全阻滯例數(shù)顯著高于低劑量組，高劑量組顯著高于中劑量組（P＜0.05），注藥30 min三組各神經(jīng)痛覺完全阻滯例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 三組病人注藥后運(yùn)動(dòng)阻滯程度 注藥15 min后高劑量組運(yùn)動(dòng)阻滯2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)例數(shù)顯著多于低劑量組（P＜0.05），注藥30 min后中、高劑量組運(yùn)動(dòng)阻滯4級(jí)例數(shù)顯著多于低劑量組（P＜0.05）。見表3。

2.3 三組病人持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間對(duì)比 高劑量組比中劑量組比較[（9.8±1.6）比（9.4±1.6）h]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.683，P＝0.094）；中劑量組與低劑量組比較[（9.4±1.6）比（7.0±1.3）h]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝18.059，P＝0.000）；高劑量組與低劑量組比較[（9.8±1.6）比（7.0±1.3）h]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝19.741，P＝0.000）。

2.4 三組病人麻醉阻滯后30 min及麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）30 min膈肌麻痹程度對(duì)比 麻醉阻滯后30 min及PACU 30 min高劑量組膈肌麻痹程度顯著高于低、中劑量組（P＜0.05）。低、中劑量組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 三組病人麻醉阻滯后30 min及PACU 30 min肺功能對(duì)比 麻醉阻滯后30 min及PACU 30 min高劑量組肺功能下降程度顯著高于低、中劑量組（P＜0.05），低、中劑量組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

2.6 三組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 三組病人均未出現(xiàn)局麻藥中毒、神經(jīng)損傷及Horner綜合征等并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

表2 臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)180例注藥后痛覺阻滯情況/例（%）

表3 臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)180例注藥后運(yùn)動(dòng)阻滯程度/例（%）

表4 臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)180例膈肌麻痹程度對(duì)比/例（%）

表5 臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)180例肺功能對(duì)比

3 討論

羅哌卡因具有毒性低，可分離感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯等優(yōu)點(diǎn)成為理想的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉用藥。羅哌卡因用藥濃度及用藥容量是臂叢神經(jīng)阻滯完善與否的重要因素[6-8]。阻滯成功需要充足的臂叢神經(jīng)鞘充盈容量和最低有效麻醉濃度。本研究選用羅哌卡因濃度為0.15%、0.25%、0.375%，用藥容量為20 mL，結(jié)果顯示，注藥15 min后中、高劑量組各神經(jīng)痛覺完全阻滯例數(shù)顯著高于低劑量組，高劑量組顯著高于中劑量組（P＜0.05）；注藥30 min后各神經(jīng)痛覺完全阻滯情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。中、高劑量組持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間與低劑量組相比顯著延長（P＜0.05）。該研究與其他報(bào)道一致，說明在相同的用藥容量下，羅哌卡因濃度越大，臂叢各分支神經(jīng)阻滯完善速度越快；麻醉起效快慢和阻滯持續(xù)時(shí)間均與羅哌卡因使用濃度呈正相關(guān)[9]。

羅哌卡因單次最大使用劑量為200 mg。超過最大劑量，可能會(huì)引起中樞或脊髓神經(jīng)毒性反應(yīng)[10]。因此，在臨床中應(yīng)避免高濃度大劑量應(yīng)用，尋求可阻滯成功的最低有效濃度。本研究結(jié)果顯示，三個(gè)濃度下羅哌卡因均能達(dá)到神經(jīng)阻滯效果，且中、高劑量組神經(jīng)阻滯效果較好。同時(shí)，三個(gè)劑量組不良反應(yīng)如：局麻藥中毒、神經(jīng)損傷及Horner綜合征等均未發(fā)生。但高劑量組麻醉阻滯后30 min及PACU 30 min膈肌麻痹程度和肺功能發(fā)生了顯著變化。膈肌移動(dòng)度和肺功能情況高劑量組與中、低劑量組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

臂叢神經(jīng)與膈神經(jīng)位置鄰近，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯常引起膈神經(jīng)阻滯，進(jìn)而對(duì)病人肺功能產(chǎn)生影響，造成肺儲(chǔ)備減少[11-12]。羅哌卡因的用藥濃度和用藥容量對(duì)膈神經(jīng)阻滯發(fā)生均具有一定影響，較高濃度或較大容量時(shí)膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率低于0.5%羅哌卡因[13-17]。說明膈肌麻痹程度不僅與麻醉藥物濃度有關(guān)，與麻醉藥物容量也具有一定關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，不僅高濃度麻醉藥物會(huì)造成膈肌麻痹，相同藥物容量下，較低濃度0.15%、0.25%、0.375%羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯，對(duì)膈肌也會(huì)造成一定影響。0.375%羅哌卡因與0.15%和0.25%羅哌卡因相比，膈肌麻痹發(fā)生率顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究僅比較了麻醉阻滯后30 min和PACU 30 min時(shí)膈肌和肺功能情況，未對(duì)后續(xù)膈肌和肺功能的改善情況進(jìn)行研究。有研究顯示，麻醉阻滯4 h和12 h后膈肌幅度逐漸恢復(fù)，肺功能改善[18]。也有研究報(bào)道肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯會(huì)造成長時(shí)間膈神經(jīng)麻痹[19]，甚至永久性膈肌麻痹[20]。

綜合考慮相同用藥容量下，三組低濃度羅哌卡因的麻醉效果以及對(duì)膈肌和肺功能的影響，結(jié)果顯示0.25%濃度羅哌卡因可達(dá)到有效麻醉，效果較好，對(duì)膈肌和肺功能影響較小，為該用藥容量下的最佳濃度。本研究未考慮用藥容量對(duì)麻醉效果及不良反應(yīng)的影響。后續(xù)將以此為基礎(chǔ)，探討研究相同劑量下羅哌卡因的最佳使用方法。