加速康復外科對高齡急腹癥病人術后康復及細胞免疫功能的影響

劉耿，劉洪鋒

作者單位：南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院普外三科，河南 南陽473000

加速康復外科理念是通過對一系列優(yōu)化措施， 最大限度降低圍手術對病人生理、心理的應激反應，其核心原則是減少創(chuàng)傷和應激，加速病人康復[1-2]。腹部外科是較早開展加速康復外科的領域，但多在三級綜合醫(yī)院開展，基層醫(yī)院開展較少，近年來，隨著醫(yī)療資源向基層傾斜，腹部外科的常見病、多發(fā)病如何在基層醫(yī)院推廣快速康復理念日益受到國內醫(yī)學界的重視。本研究選取基層醫(yī)院高齡急腹癥病人作為研究對象，旨在探討加速康復外科治療高齡急腹癥的康復及對細胞免疫功能的影響，現(xiàn)報告如下。

l資料與方法

1.1 一般資料 選取南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院2016年1月至2017年12月收治的高齡急腹癥病人70例作為研究對象，分觀察組和對照組。觀察組（35例）實施加速康復治療，年齡范圍為75～90歲，對照組（35例）采用傳統(tǒng)治療方案，年齡范圍為75～91歲，見表1。

入選標準：①入選病人年齡≥75周歲；②心肺肝腎功能尚可，無手術相對禁忌癥；③入選病人均在入院24 h急診完成手術。排除標準：①要求保守治療者；②既往有手術史，合并有腹部惡性腫瘤者；③心肺肝腎功能嚴重不全，不能耐受手術者；③不配合治療者；④排除外傷引起的急腹癥。所有病人或近親屬術前均簽訂手術治療知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法 對照組：圍手術采用常規(guī)治療措施。

觀察組：①圍手術期進行心理疏導，克服各種不良（焦慮、恐懼等）心理負擔，為快速康復奠定基礎。②術前不常規(guī)放置鼻胃管及尿管，不常規(guī)進行腸道準備，如必須放置，術后早期拔除。③手術盡量采用微創(chuàng)治療或者小切口手術操作。④在避免低血容量的前提下，圍手術期嚴格控制限制液體量，并采用輸液加溫裝置。⑤術中采用暖風機，維持病人正常體溫，術中沖洗液常規(guī)加熱處理。⑥術中盡量不放置盆腹腔引流管，如必須術后盡早拔除。⑦術后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛藥物，并鼓勵病人早期下床活動。⑧術后常規(guī)給予低分子肝素鈣，預防下肢深靜脈血栓形成。⑨術后由責任護士全程負責康復訓練指導。對兩組病人術前及術后4 d，采集病人的外周靜脈血，通過流式細胞學技術檢測的CD3+、CD4+、CD8+等T細胞數(shù)在淋巴細胞總數(shù)中占的比例，并由此計算出CD4+/CD8+的比值。

1.3 觀察指標及評價標準 對兩組病人手術時間、術后鎮(zhèn)痛時間、腸蠕動恢復時間、進食時間、抗生素應用時間、平均住院費用、術后住院天數(shù)、術后疼痛評分、KPS評分及術后滿意度評分等指標進行組間比較；對兩組病人術后總的并發(fā)癥（切口液化感染、肺部感染、術后腸粘連、二次手術、尿路感染、合并臟器功能衰竭）的發(fā)生率進行比較；并對術前及術后4 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等指標比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組病人在性別、年齡、病種、合并癥等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩組資料具有可比性。見表1。

2.2 兩組臨床療效觀察 觀察組和對照組手術時間、術后鎮(zhèn)痛時間、腸蠕動恢復時間、進食時間、抗生素應用時間、平均住院費用、術后住院天數(shù)、術后疼痛評分、KPS評分及術后滿意度評分等指標進行比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 高齡急腹癥70例一般資料比較

表2 高齡急腹癥70例臨床療效觀察/

表2 高齡急腹癥70例臨床療效觀察/

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)35 35手術時間/min 85.1±15.8 70.6±13.5 4.1278 0.000術后鎮(zhèn)痛時間/d 1.8±0.3 0.8±0.2 16.4083 0.000腸蠕動恢復時間/h 27.1±5.5 18.9±3.2 7.6238 0.000進食時間/d 3.2±0.4 1.6±0.3 18.9315 0.000抗生素應用時間/d 5.1±0.5 3.9±0.6 9.0897 0.000平均住院費用/萬1.1±0.3 0.8±0.2 4.9225 0.000術后住院天數(shù)/d 8.7±0.7 5.9±0.8 15.5831 0.000術后疼痛評分/分6.3±0.6 4.2±0.5 15.9070 0.000 KPS評分/分82.6±5.3 90.2±6.2 5.5124 0.000術后滿意度評分/分90.2±4.9 96.3±4.6 5.3696 0.000

表3 高齡急腹癥70例術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.3 兩組術后常見并發(fā)癥發(fā)生率進行比較 觀察組術后總并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%（4/35），對照組術后并發(fā)癥的發(fā)生率為34.3%（12/35），組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組手術前后細胞免疫功能指標的比較 兩組病人術前及術后4 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等指標組間比較，術后第4天，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 高齡急腹癥70例手術前后細胞免疫功能指標比較/

表4 高齡急腹癥70例手術前后細胞免疫功能指標比較/

組別對照組觀察組t值P值例數(shù) 3 5 CD3+/%CD4+/%CD4+/CD8+35術前48.9±6.8 48.2±5.6 0.4701 0.6250術后4d 42.6±5.1 46.3±6.8 2.5752 0.0120術前30.6±5.3 30.1±4.5 0.4255 06051術后4d 26.3±4.8 29.2±4.1 2.7178 0.009術前0.83±0.15 0.81±0.12 0.6160 0.5853術后4 d 0.71±0.08 0.79±0.13 3.1006 0.0050

3 討論

目前，我國已進入老齡化社會，老年病人往往基礎病較多，其機體的耐受力及儲備功能差，一旦出現(xiàn)急腹癥，術后發(fā)生并發(fā)癥的概率較高，如何快速康復，如何最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生率，針對這些問題，學者們提出了加速康復外科理念；該理念是外科治療的一種新的理念，也是對傳統(tǒng)觀念的挑戰(zhàn)[3-4]。也對基層醫(yī)院提出的更高的要求，加速病人康復，減少并發(fā)的發(fā)生率，提高醫(yī)療質量，這也是醫(yī)改的最終目的[5-6]。本研究選取基層醫(yī)院高齡病人常見急腹癥病例進行分析，對推廣加速康復外科理念在基層醫(yī)院的應用具有重要的臨床意義。

隨著近年來微創(chuàng)技術的迅速發(fā)展，腹腔鏡技術在腹部外科已基本無手術禁區(qū)，其對腹腔騷擾小、出血少、腹壁無切口、術后恢復快等優(yōu)勢明顯，也推動了加速外科理念的發(fā)展[7-8]。本研究對腹部常見急腹癥的治療首選傳統(tǒng)腹腔鏡下操作，為病人術后快速康復也奠定了基礎。

本研究對病人術中術后的輸液量進行嚴格的控制，寧少勿多。當過量的晶體溶輸入后，其中的水分會由血管內滲漏到血管外進入組織間隙，造成組織水腫，組織水腫可進一步影響微循環(huán)造成組織缺氧，從而影響病人術后的恢復，尤其對于高齡病人，多數(shù)存在著心肺肝腎功能不全，過量輸液，出現(xiàn)肺水腫和急性心力衰竭的風險較大，增加病人術后并發(fā)癥的發(fā)生率[9-10]。本研究觀察組采用加速康復治療后術后未發(fā)生臟器衰竭，常規(guī)治療組則有3例發(fā)生臟器功能衰竭。觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組。

本研究進一步對兩組病人機體免疫功能進行對比研究，研究顯示，CD3+細胞百分率代表成熟總T淋巴細胞的水平，是反映免疫功能的重要標志。CD4+T細胞為輔助性T細胞，CD4+和CD8+淋巴細胞保持一種平衡，當CD4+T淋巴細胞減少，是免疫功能下降的重要標志。結果顯示，術后第4天，觀察組的機體免疫功能明顯高于對照組，與相關研究結果一致[11-12]。

結合相關研究結果[13-15]及本研究成果，如何對高齡急腹癥病人術后加速康復，我們的體會有以下幾點，首先，術后要充分鎮(zhèn)痛，有助于緩解焦慮、減少應激、早期下床[16]；為避免腸麻痹的發(fā)生，盡量減少應用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。其次，合理應用各種管道，胃腸減壓管、尿管、腹腔引流管主張不常規(guī)放置，如有必要，盡早拔除。再次，圍手術避免低體溫，低體溫可對機體造成多方面影響，需要多方面措施包括維持室溫溫度、沖洗液微波爐加熱、應用輸液加溫裝置等措施。第四，早期進行腸內營養(yǎng)，有助于維持胃腸道正常的分泌功能，保護胃腸黏膜細胞結構和功能的完整，促進胃腸功能的恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。

總之，對高齡急腹癥病人實施加速康復治療安全有效，并發(fā)癥少，有助于病人早期恢復。隨著醫(yī)改的不斷向前推進，加速康復外科理念必將惠及多數(shù)病人。