曲寶君,薛慧,蘇昕
作者單位:青島市市立醫(yī)院骨科,山東 青島266000
持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(Continuous Passive Motion,CPM)是指在完全放松肌肉的前提下,由機(jī)械外力驅(qū)動(dòng)肢體以模擬關(guān)節(jié)往復(fù)運(yùn)動(dòng)的一種物理療法,CPM康復(fù)儀是實(shí)施此療法的主要醫(yī)療器械。作為一種簡(jiǎn)單、便捷、安全的康復(fù)手段,CPM廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)骨折、置換、松解等手術(shù)的功能鍛煉[1-3]。然而,在臨床中,CPM的治療方案沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后何時(shí)開始,持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間,強(qiáng)度如何調(diào)整,初始角度怎樣設(shè)定等具體問題國內(nèi)外研究爭(zhēng)議較多,在一些研究中,CPM從0~30°的小角度開始功能鍛煉[1-6],劉莉等[7]、羅寶鳳等[8]將初始角度設(shè)置為30°以上,而夏士新、李頌[9]與沈彬等[10]人CPM初始活動(dòng)范圍要達(dá)到病人術(shù)后最大耐受角度。本研究以初始角度為研究因素,在控制其他變量的條件下,分析探討CPM三種不同初始角度對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人康復(fù)的影響。
1.1 一般資料 2017年8月至2019年6月,采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法抽取青島市市立醫(yī)院關(guān)節(jié)科膝關(guān)節(jié)置換病人120例納入研究,根據(jù)研究方案將病人分為三組,即小角度組(術(shù)后CPM初始角度為20°)、耐受組(最大屈曲角度-10°)、最大耐受組(初始角度為最大屈曲角度),每組各40例。其中,最大耐受組9例先后因不能耐受CPM治療,退出研究,該組有效樣本量為31例。三組病人手術(shù)術(shù)式均為單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),所用假體為Gemini MKⅡ型假體,手術(shù)由同一組團(tuán)隊(duì)完成,所有病人經(jīng)充分溝通了解,簽署知情同意書,另外本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。三組病人年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別比例及術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(Range of Motion,ROM)經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。
表1 膝關(guān)節(jié)置換111例一般資料比較
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前診斷為膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎;②單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換;③術(shù)后同意接受CPM治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①雙膝關(guān)節(jié)置換或單髁置換;②膝關(guān)節(jié)腫瘤;③重度骨質(zhì)疏松,不適宜CPM治療;④疼痛敏感,不能接受康復(fù)鍛煉⑤重度消化道潰瘍、高血壓三級(jí)等不宜使用非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛治療者。
1.3 CPM治療及護(hù)理 術(shù)前詳細(xì)講解CPM的操作流程及意義,告知其術(shù)后功能鍛煉可能會(huì)有一定的疼痛,教會(huì)病人踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉的方法,介紹使用助行器和床旁屈膝運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng),爭(zhēng)取病人主動(dòng)配合,并教授家屬按摩肌肉的手法、部位及頻率。
術(shù)后病人意識(shí)清醒后,輔助病人開始做踝泵運(yùn)動(dòng),即讓病人放松下肢肌肉,勾起腳尖,在最大背伸位置時(shí),定住10 s,然后緩慢下壓腳尖,做趾屈運(yùn)動(dòng),達(dá)到極限后,定住10 s,一次背伸和趾屈運(yùn)動(dòng)構(gòu)成一組踝泵運(yùn)動(dòng),每小時(shí)做5組,一天不少于5次,如條件允許可做繞踝運(yùn)動(dòng)。
術(shù)后24 h拔除關(guān)節(jié)引流,使用CPM康復(fù)儀進(jìn)行功能鍛煉,使用前檢查機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況,根據(jù)病人下肢長(zhǎng)度調(diào)節(jié)腿桿刻度,擰緊螺絲,將病人下肢舒適固定于機(jī)械滑臺(tái)上,鍛煉開始前以關(guān)節(jié)尺測(cè)量術(shù)后24 h病人最大屈曲角度,CPM初始狀態(tài)為膝關(guān)節(jié)伸直態(tài)即屈曲0°,根據(jù)分組情況設(shè)置運(yùn)動(dòng)角度,小角度組活動(dòng)范圍為0~20°,耐受組為0°至最大屈曲角度-10°,最大耐受組為0°至最大屈曲角度,速度設(shè)置為1 °/s,運(yùn)動(dòng)周期為1 min,活動(dòng)時(shí)間為45 min,每天3次,鍛煉期間,囑病人放松下肢肌肉,臀部和大腿貼住床及臺(tái)面。CPM間歇期,鼓勵(lì)病人下床行走,或在床旁放置軟枕進(jìn)行主動(dòng)屈膝訓(xùn)練。術(shù)后第3天調(diào)整鍛煉角度,在原角度上增加15°,并復(fù)查下肢深靜脈彩超,排查術(shù)后深靜脈血栓,隨后每?jī)商戾憻捊嵌仍黾?5°,并囑病人積極進(jìn)行主動(dòng)鍛煉。術(shù)后1周再次復(fù)查深靜脈彩超。
1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛,術(shù)后24 h內(nèi),病人自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛治療。拔除引流管后,靜脈滴注氟比洛芬酯,而后立刻進(jìn)行CPM,術(shù)后3 d,口服塞來昔布膠囊(200 mg,口服,2次/日),如疼痛癥狀難以緩解,加用鹽酸曲馬多或嗎啡治療。
1.5 觀察指標(biāo) CPM治療期間,以數(shù)字評(píng)價(jià)量表法(Numerical Ratings Scale,NRS)評(píng)估每名病人疼痛情況[11],對(duì)于部分不能耐受治療的病人,應(yīng)詳細(xì)記錄其基本信息、病情,計(jì)算各組CPM的依從率;術(shù)后第3天及第7天測(cè)量病人膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度(Active Range of Motion,AROM),觀察有無伸膝遲滯,被動(dòng)活動(dòng)度因病人痛閾的主觀變化及施測(cè)者力度差異,本研究未作為評(píng)估變量。根據(jù)下肢深靜脈彩超結(jié)果,計(jì)算三組病人術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,病人一般資料、術(shù)后AROM及疼痛評(píng)分采用單因素方差分析,涉及兩兩比較采用LSD法,發(fā)病率及構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn),調(diào)整P值后進(jìn)行兩兩比較(Bonferroni法),疼痛評(píng)分趨勢(shì)圖由Graphpad prism 7.0繪制,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
最大耐受組出現(xiàn)不依從行為,其依從率為78%,其余兩組均完全依從。術(shù)后3 d,小角度、耐受、最大耐受組AROM兩兩比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后7 d,最大耐受組與耐受組AROM均大于小角度組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,最大耐受組和耐受組術(shù)后7 d AROM差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。小角度、耐受、最大耐受組伸膝遲滯發(fā)生率和下肢深靜脈血栓發(fā)生率,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。
表2 膝關(guān)節(jié)置換111例CPM依從率、術(shù)后AROM、伸膝遲滯及下肢血栓發(fā)生率的比較
三組病人疼痛評(píng)分逐漸下降,術(shù)后2~4 d,三組疼痛差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后第2天,經(jīng)兩兩比較,最大耐受組NRS評(píng)分(7.24±1.25)>耐受組(5.34±1.26)>小角度組(3.78±0.92),三者均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后第3天,最大耐受組NRS評(píng)分(6.45±0.98)>耐受組(4.84±0.97)>小角度組(3.57±0.89),三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第4天,最大耐受組(5.14±0.99)及耐受組(3.50±0.81)大于小角度組(3.12±0.93),最大耐受組與耐受組NRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后5~7 d,三組病人的疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3,圖1。
20世紀(jì)80年代,Salter[11]在研究運(yùn)動(dòng)和休息對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷的康復(fù)時(shí),首次提出“持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)”的概念,并在其動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相比于間歇主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和制動(dòng)可以促進(jìn)兔膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的修復(fù)。1978年,Salter與Saringer合作開發(fā)醫(yī)用CPM設(shè)備[12],CPM康復(fù)儀逐步進(jìn)入臨床,并在骨科病人術(shù)后康復(fù)中得到廣泛應(yīng)用[13-14]。
表3 膝關(guān)節(jié)置換111例術(shù)后疼痛評(píng)分(NRS)的比較/(分,)
表3 膝關(guān)節(jié)置換111例術(shù)后疼痛評(píng)分(NRS)的比較/(分,)
images/BZ_140_236_402_2240_461.png小角度組耐受組最大耐受組F值P值40 40 31 3.78±0.92 5.34±1.26 7.24±1.25 77.76 0.000 3.57±0.89 4.84±0.97 6.45±0.98 81.22 0.000 3.12±0.93 3.50±0.81 5.14±0.99 52.18 0.000 2.67±1.23 2.76±0.79 2.89±0.90 0.46 0.636 2.40±0.74 2.28±0.73 2.26±0.87 0.32 0.728 1.86±0.81 1.72±0.85 1.97±1.18 0.65 0.524
圖1 膝關(guān)節(jié)置換111例術(shù)后疼痛趨勢(shì)圖
CPM的主要作用是增加TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,預(yù)防關(guān)節(jié)黏連,促進(jìn)病人的迅速康復(fù)。Liao等[15]發(fā)現(xiàn)相對(duì)于一般物理治療,應(yīng)用CPM后TKA病人在術(shù)后第3天和出院時(shí),其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯好于對(duì)照組,且CPM組膝關(guān)節(jié)ROM達(dá)到90°的時(shí)間比對(duì)照組早72 h,而出院時(shí)間較之提前48 h。Bakirhan等[16]對(duì)354名應(yīng)用CPM進(jìn)行物理鍛煉的TKA病人進(jìn)行跟蹤隨訪,研究結(jié)果表明術(shù)后6個(gè)月所有病人的膝關(guān)節(jié)ROM達(dá)到96°以上,關(guān)節(jié)疼痛大幅減少,Womace功能及總評(píng)分顯著改善,數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明CPM的初始角度和CPM治療進(jìn)展速度與近期康復(fù)結(jié)果呈顯著正相關(guān)。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)較高的初始角度有利于術(shù)后病人的獨(dú)立運(yùn)動(dòng)[17],通過研究,羅淑明等[4]認(rèn)為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期運(yùn)用CPM可以改善病人的凝血狀態(tài),預(yù)防下肢深靜脈血栓,車小喬[18]則發(fā)現(xiàn)CPM可以減輕下肢腫脹,減少臥床和疼痛時(shí)間;在脊柱、創(chuàng)傷、手外等其他骨科領(lǐng)域研究中,CPM早期干預(yù)可以改善關(guān)節(jié)功能,避免關(guān)節(jié)攣縮[19-21]。然而,從持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)理論提出后,關(guān)于CPM的臨床療效就一直是爭(zhēng)議的焦點(diǎn),近年來,多個(gè)研究質(zhì)疑了CPM康復(fù)效果。Joshi等[21]主持的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,CPM在改善病人AROM和臨床預(yù)后方面沒有益處,而且增加了住院時(shí)間和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。Bruum-olsen等[23]的研究,Maniar等[23],王東等[24]的觀點(diǎn)均否認(rèn)了CPM在術(shù)后康復(fù)的作用。
盡管CPM的臨床運(yùn)用不斷受到質(zhì)疑,然而作者認(rèn)為CPM依然是TKA術(shù)后不可或缺的康復(fù)措施。首先,CPM的近期療效得到了大量實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證[2,8,15-18],即使在不提倡使用 CPM的研究,其短期改善ROM的作用依然得到了體現(xiàn)[5,25-26]。其次,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后,病人下肢肌力僅為術(shù)前的50%~60%[27],加之病人對(duì)手術(shù)及術(shù)后疼痛的天然恐懼,使病人在生理和心理上均難以即刻開始主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,在這一時(shí)期,CPM滿足了病人盡早活動(dòng)的康復(fù)需求,同時(shí)由于不需要主動(dòng)用力,減少了活動(dòng)的疼痛感。第三,經(jīng)過多年的發(fā)展,CPM的安全性得到了充分的證明。國內(nèi)外研究雖有報(bào)道傷口愈合不良、淺表感染、增加腫脹等康復(fù)不良事件[23],但均屬個(gè)例,Yang[27]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析從循證學(xué)角度證明了CPM不會(huì)增加不良事件發(fā)生率,而在CPM的臨床實(shí)踐中,護(hù)理人員會(huì)根據(jù)病人耐受情況進(jìn)行調(diào)控,確保活動(dòng)幅度在安全范圍內(nèi)。
結(jié)合本研究結(jié)果,我們觀察到,不同初始角度的CPM治療,其療效不同;術(shù)后7 d,除小角度組外,另外兩組接受較大角度CPM的病人其AROM均已接近90°,雖然離完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度還有差距,但可以滿足一般生活需求,然而初始活動(dòng)度30°的小角度組,其AROM在術(shù)后3 d及術(shù)后7 d,均顯著小于其他病人,且術(shù)后伸膝遲滯的發(fā)生率最大,由此我們可以推論,CPM對(duì)TKA術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)的恢復(fù)有促進(jìn)作用,但使用CPM進(jìn)行康復(fù),需要達(dá)到一定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,單純低強(qiáng)度的重復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能意義不大。然而,CPM的強(qiáng)度,尤其是初始強(qiáng)度,必須要考慮病人依從性,從本研究的數(shù)據(jù)看,最大耐受組再術(shù)后3 d及7 d時(shí),其AROM最大,相應(yīng)下肢深靜脈血栓和伸膝遲滯的發(fā)生率最低,但有近1/3的病人不能接受該治療,原因從疼痛趨勢(shì)圖可以看出,該組病人進(jìn)行CPM時(shí),在應(yīng)用多模式復(fù)合鎮(zhèn)痛的前提下,疼痛評(píng)分仍高達(dá)(7.24±1.25)分,屬于重度疼痛,而在加速康復(fù)理念中,病人的疼痛評(píng)分應(yīng)該控制在3以下[28]。耐受組在考慮病人術(shù)后最大活動(dòng)范圍的基礎(chǔ)上,減小10°,一方面保證了一定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,另一方面使得病人的依從性大大增強(qiáng)(100%),從術(shù)后功能恢復(fù)看,雖然在術(shù)后3 d時(shí),膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度低于最大耐受組,但是術(shù)后7 d基本與最大耐受組持平,接近90°,從疼痛控制上看,術(shù)后其NRS評(píng)分保持在6以下,即中度疼痛,在術(shù)后第4天,病人康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)的NRS評(píng)分下降到(3.5±0.81)分,疼痛緩解較快。
綜上,運(yùn)用CPM可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù),但康復(fù)需要一定的強(qiáng)度,推薦初始角度設(shè)定為最大耐受角度-10°,既能達(dá)到有效的功能康復(fù),又可以保證病人依從性。