超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合納布啡對(duì)腹腔鏡胃癌病人術(shù)后鎮(zhèn)痛和炎癥反應(yīng)的影響

程琛，常江，宋永生，樊迪，胡憲文

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥230000

腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛，現(xiàn)已成為主要手術(shù)方式之一。此類手術(shù)操作雖屬微創(chuàng)，但是胃癌根治術(shù)切除范圍廣、氣腹殘余氣體刺激使得術(shù)后疼痛不可避免，影響病人的術(shù)后康復(fù)[1]。為病人實(shí)施合理且有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可緩解焦慮煩躁、改善睡眠和情緒，抑制炎癥應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)快速康復(fù)。目前臨床中常用的鎮(zhèn)痛手段為病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（Patient-Controlled Intravenous Analgesia，PCIA），并以阿片類鎮(zhèn)痛藥配伍為主。雖然效果確切，但阿片類藥物不良反應(yīng)限制了其在該類微創(chuàng)手術(shù)后的使用[2]。

腹 橫 肌 平 面（Transversus Abdominis Plane，TAP）阻滯是通過側(cè)腹壁的腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注射麻醉藥物來阻滯支配正中腹壁的神經(jīng)，臨床上已獲得較好的鎮(zhèn)痛效果[3-4]。納布啡（nalbuphine）是一種新型阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑，主要激動(dòng)κ受體，部分拮抗μ受體，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)。對(duì)內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛效果更為明顯，且鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛時(shí)間久[5]。本研究使用超聲引導(dǎo)TAP阻滯聯(lián)合納布啡的多模式鎮(zhèn)痛，通過對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和炎癥反應(yīng)的觀察，為該類手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛提供一種有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選擇2017年4月至2018年10月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院擇期行腹腔鏡胃癌手術(shù)病人共60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡范圍18～65歲；ASA IⅠ～Ⅱ級(jí)；無麻醉藥物不耐受；根據(jù)分組完成麻醉，病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)致痛性疾病或疼痛不耐受；不能有效完成研究中各種評(píng)分；合并心、肝、肺、腎等臟器功能障礙。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為靜脈自控鎮(zhèn)痛組（PCIA組）、超聲引導(dǎo)TAP阻滯組（TAP組）、TAP阻滯聯(lián)合納布啡組（復(fù)合組），各20例；組間病人的基線資料具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 腹腔鏡胃癌手術(shù)60例一般資料比較

1.2 研究方法 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)流程完成，所有病人均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.3～0.4 mg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg+舒芬太尼0.5 μg/kg+阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈推注，氣管插管連接呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)參數(shù)；麻醉維持：采用瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1+丙泊酚 4～8 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，七氟烷1.0%～2.0%持續(xù)吸入，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）40～60，呼氣末二氧化碳（PETCO2）35～45 mmHg。術(shù)后排盡腹腔殘余二氧化碳?xì)怏w，氣管導(dǎo)管拔出后進(jìn)入恢復(fù)室。

PCIA組采用舒芬太尼150 μg+格拉司瓊3 mg溶入98 mL生理鹽水，持續(xù)輸注背景量為2 mL/h，單次劑量和鎖定時(shí)間為2 mL/30 min。TAP組主要操作步驟為采用美國SonositeM-turbo型超聲，HFL38x/13-6 MHz探頭，病人平臥位，將超聲探頭斜向矢狀面放置于肋緣下，自腹白線開始向外側(cè)移動(dòng)，找到腹直肌與腹橫肌移行處，取超聲顯示屏中出現(xiàn)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌結(jié)構(gòu)最清楚部位，于肋下斜入路平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，當(dāng)針尖顯示到達(dá)腹橫肌平面時(shí)，回抽不出現(xiàn)血液或氣體時(shí)，注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL緩慢推注；同樣方法在對(duì)側(cè)行TAP單次阻滯，其余同PCIA組。復(fù)合組TAP阻滯同TAP組，雙側(cè)單次給藥后連接PCIA，手術(shù)開始前給予鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)91J11031）單次共2 mL。

1.3 觀察指標(biāo) 比較各組病人氣管導(dǎo)管拔除后2、6、12、24、48 h的疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和舒適度評(píng)分（BCS），麻醉不良反應(yīng)，肛門排氣、下床活動(dòng)和拔除導(dǎo)尿管時(shí)間，氣管導(dǎo)管拔除即刻、12 h、24 h和48 h血清炎性因子超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。其中VAS 1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度，7～10分為重度；Ramsay 1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度；BCS 0分為持續(xù)疼痛，1分為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重，2分為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛，3分為深呼吸時(shí)無痛，4分為深呼吸和咳嗽時(shí)均無痛。采用ELISA法檢測血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平，試劑購自美國Sigma公司，嚴(yán)格按照說明書步驟進(jìn)行，分別檢測3次取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組病人不同時(shí)刻的VAS和BCS評(píng)分比較復(fù)合組2 h和6 h的VAS評(píng)分低于TAP組，BCS舒適度評(píng)分高于TAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)復(fù)合組及TAP組2 h、6 h和12 h的VAS評(píng)分均低于PCIA組，BCS舒適度評(píng)分高于PCIA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 各組病人不同時(shí)刻的鎮(zhèn)靜滿意率比較 復(fù)合組各時(shí)刻鎮(zhèn)靜滿意率提高（P＜0.05）。PCIA組和TAP組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 腹腔鏡胃癌手術(shù)60例不同時(shí)刻的VAS和BCS評(píng)分比較/（分，）

表2 腹腔鏡胃癌手術(shù)60例不同時(shí)刻的VAS和BCS評(píng)分比較/（分，）

注：VAS為視覺模擬評(píng)分，BCS為舒適度評(píng)分，PCIA為病人自控靜脈鎮(zhèn)痛，TAP為腹橫肌平面；與PCIA組比較，aP＜0.05；與TAP組比較，P＜0.05

組別PCIA組TAP組復(fù)合組F值P值48 h 3.3±0.6 3.4±0.6 3.4±0.6 0.358 0.754例數(shù)20 20 20 VAS BCS 2 h 6.7±1.2 4.3±1.1a 4.0±0.8ab 6.532 0.000 6 h 5.2±0.8 4.2±0.7a 3.8±0.5ab 6.125 0.000 12 h 3.5±0.6 3.0±0.5a 2.9±0.3a 5.234 0.003 24 h 1.4±0.4 1.3±0.3 1.1±0.1 1.203 0.653 48 h 0.7±0.3 0.6±0.2 0.5±0.1 0.659 0.258 2 h 0.3±0.1 0.5±0.1a 0.7±0.1ab 5.023 0.004 6 h 0.9±0.3 1.3±0.3a 1.5±0.3ab 5.124 0.002 12 h 1.9±0.4 2.1±0.4a 2.2±0.4a 3.236 0.019 24 h 2.8±0.5 2.9±0.5 3.0±0.5 0.754 0.216

2.3 各組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和麻醉不良反應(yīng)的比較 復(fù)合組鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)減少，麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PCIA組和TAP組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 腹腔鏡胃癌手術(shù)60例不同時(shí)刻的鎮(zhèn)靜滿意率比較/例（%）

2.4 各組肛門排氣、下床活動(dòng)和拔除導(dǎo)尿管時(shí)間的比較 復(fù)合組肛門排氣、下床活動(dòng)和拔除導(dǎo)尿管時(shí)間顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PCIA組和TAP組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 腹腔鏡胃癌手術(shù)60例肛門排氣、下床活動(dòng)和拔除導(dǎo)尿管時(shí)間的比較/

表5 腹腔鏡胃癌手術(shù)60例肛門排氣、下床活動(dòng)和拔除導(dǎo)尿管時(shí)間的比較/

注：PCIA為病人自控靜脈鎮(zhèn)痛，TAP為腹橫肌平面；與PCIA組比較，aP＜0.05；與TAP組比較，bP＜0.05

images/BZ_89_238_1674_1192_1736.png72.3±4.9 69.8±4.6 66.5±4.3ab 5.857 0.000 PCIA組TAP組復(fù)合組F值P值20 20 20 14.5±2.6 12.2±2.3 10.5±1.6ab 5.869 0.000 4.2±0.6 3.9±0.6 3.3±0.5ab 5.423 0.003

2.5 各組不同時(shí)刻血清hs?CRP、IL?6和TNF?α水平的比較 復(fù)合組各時(shí)刻血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PCIA組和TAP組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)在臨床中應(yīng)用范圍廣泛，術(shù)后疼痛主要來源于腹部切口及內(nèi)臟神經(jīng)牽拉性損傷[6]。圍術(shù)期疼痛可誘發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，引起的炎性因子大量分泌，直接刺激傷害和痛覺感受器，活化周圍神經(jīng)元和增加中樞神經(jīng)對(duì)疼痛的敏感性，形成惡性循環(huán)[7]。制定并實(shí)施有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案可有效緩解術(shù)后疼痛，減少炎性因子釋放，促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)。理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛為同時(shí)阻滯切口疼痛及內(nèi)臟痛[8]

腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺神經(jīng)支配主要來自T7～L1神經(jīng)前支，TAP阻滯在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的神經(jīng)筋膜層注入局麻藥，阻斷前腹壁神經(jīng)向大腦和脊髓的疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[9]。有研究表明，肋緣下腹橫肌平面阻滯范圍可達(dá)T6～T7水平，因此可以滿足臨床中腹腔鏡膽囊切除術(shù)、胃切除術(shù)、肝移植等上腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[10]。Griffiths等[11]建議臨床上羅哌卡因濃度范圍在0.2%～0.5%，封頂總量不能大于210 mg，本研究所用羅哌卡因劑量即參照此標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定。

納布啡是阿片受體混合型激動(dòng)-拮抗劑，通過激活與內(nèi)臟痛相關(guān)的κ受體發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效應(yīng)，對(duì)μ受體的部分拮抗作用使呼吸抑制和依賴的發(fā)生率降低，大大提高了安全性。是腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的良好選擇[5，12]。段鳳梅等[13]研究還認(rèn)為，納布啡超前鎮(zhèn)痛可有效降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫平衡。納布啡主要不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、困倦甚至嗜睡，本研究結(jié)果表明：TAP組和復(fù)合組各時(shí)刻VAS評(píng)分明顯降低，鎮(zhèn)靜滿意率提高，未發(fā)現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜病例，BCS舒適度評(píng)分增加（P＜0.05）。且復(fù)合組24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果明顯高于TAP組。

表4 腹腔鏡胃癌手術(shù)60例麻醉不良反應(yīng)的比較

表6 腹腔鏡胃癌手術(shù)60例不同時(shí)刻血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平的比較/

表6 腹腔鏡胃癌手術(shù)60例不同時(shí)刻血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平的比較/

注：hs-CRP為超敏C反應(yīng)蛋白，IL-6為白細(xì)胞介素6，TNF-α為腫瘤壞死因子α，PCIA為病人自控靜脈鎮(zhèn)痛，TAP為腹橫肌平面；與PCIA組比較，aP＜0.05；與TAP組比較，bP＜0.05

hs-CRP/（mg/L）IL-6/（μg/L）TNF-α/（μg/L）組別 例數(shù)PCIA組TAP組復(fù)合組F值P值48 h 11.2±2.9 9.6±2.6 7.5±2.2ab 4.528 0.015 20 20 20即刻16.2±2.5 15.7±2.4 13.6±2.2ab 4.659 0.009 12 h 13.5±2.4 13.2±2.2 10.5±1.9ab 4.523 0.011 24 h 10.3±1.9 9.6±1.7 7.8±1.5ab 4.128 0.013 48 h 8.1±1.5 7.9±1.4 6.2±1.2ab 4.063 0.015即刻29.6±4.8 28.9±4.7 23.5±4.6ab 4.427 0.008 12 h 25.6±4.6 24.5±4.5 20.5±4.3ab 5.023 0.004 24 h 19.5±3.9 18.9±3.8 15.7±3.5ab 5.126 0.002 48 h 15.2±3.9 14.6±3.6 10.5±3.3ab 5.254 0.001即刻21.2±3.9 19.5±3.8 15.7±3.6ab 5.326 0.001 12 h 17.5±3.8 16.6±3.7 13.4±3.4ab 4.857 0.006 24 h 13.9±3.6 13.4±3.5 10.5±3.2ab 4.659 0.009

手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛均可觸發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量炎性因子，影響早期康復(fù)，檢測血中炎性因子濃度具有重要意義。IL-6是主要的促炎因子，表達(dá)水平與應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷大小呈正相關(guān)，同時(shí)其還是一種痛覺致敏物質(zhì)，可提高中樞和外周神經(jīng)對(duì)疼痛的敏感性，加劇圍手術(shù)期疼痛[14-15]；TNF-α也是一種重要的疼痛介質(zhì)，在創(chuàng)傷早期急劇升高，觸發(fā)炎癥反應(yīng)，加重組織損傷[16-17]，hs-CRP是肝細(xì)胞合成的一種急性相蛋白，在機(jī)體受炎癥性刺激開始數(shù)小時(shí)即升高，是反映急性期炎癥強(qiáng)度的敏感性指標(biāo)[18]，本研究結(jié)果可見，于PCIA組和TAP組相比，復(fù)合組各時(shí)刻血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平明顯降低（P＜0.05），提示復(fù)合組可減輕術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)。

復(fù)合組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率降低，肛門排氣、下床活動(dòng)和拔除導(dǎo)尿管時(shí)間顯著縮短（P＜0.05）。提示復(fù)合組麻醉安全性高，對(duì)促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)有積極意義。

綜上所述，超聲引導(dǎo)TAP阻滯聯(lián)合納布啡在腹腔鏡胃腸術(shù)后有較好的鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)快速康復(fù)，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，有較好的應(yīng)用價(jià)值。術(shù)后12 h后VAS評(píng)分和BCS舒適度評(píng)分改善不佳，可能與本研究僅采用術(shù)后單次TAP阻滯，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間有限有關(guān)。因此，采用持續(xù)阻滯延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間是否可進(jìn)一步改善腹腔鏡胃癌根治術(shù)預(yù)后，將來可進(jìn)一步研究。